克羅恩病外科治療指南2026克羅恩?。–rohn’sdisease，CD）是一種慢性、復(fù)發(fā)性、進展性腸道炎癥性疾病，常伴狹窄、瘺管、肛周病變等并發(fā)癥，嚴重影響病人生活質(zhì)量和功能狀態(tài)。盡管新型生物制劑和小分子藥物等不斷涌現(xiàn)，顯著拓展了內(nèi)科治療手段，但>70%的病人在疾病過程中仍需接受外科干預(yù)［1］。在“達標治療”和多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（multi-disciplinaryteam，MDT）理念日益深入人心的背景下，CD的外科治療目標也從單純解除癥狀轉(zhuǎn)向追求術(shù)后長期緩解與生活質(zhì)量提升，“僅以癥狀改善作為外科治療終點可能導(dǎo)致治療不足”［2-4］。為進一步規(guī)范我國CD外科診療實踐，提高治療決策的科學(xué)性與規(guī)范化水平，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胃腸外科學(xué)組、結(jié)直腸外科學(xué)組組織相關(guān)學(xué)科專家，基于《中國克羅恩病診治指南（2023年·廣州）》［2］和最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對2020年我國首部《炎癥性腸病外科治療專家共識》［5］腸道CD和肛周CD（perianalCrohn'sdisease，pCD）部分進行全面修訂，并依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會相關(guān)指導(dǎo)原則升級為指南，旨在為臨床提供規(guī)范、系統(tǒng)、可操作的外科治療參考依據(jù)。1|指南制定方法本指南參考循證醫(yī)學(xué)指南制定原則，遵循中華醫(yī)學(xué)會《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則(2022版)》確立的規(guī)范化流程與方法論框架，以及指南研究與評價工具（appraisalofguidelinesforresearchandevaluation，AGREEII）的科學(xué)評估標準及衛(wèi)生保健實踐指南報告條目（reportingitemsforpracticeguidelinesinhealthcare，RIGHT）的規(guī)范化報告要求。制定過程中參考了證據(jù)評級與推薦分級、制定和評價（gradingofrecommendations,assessment，developmentandevaluation，GRADE）的理念和原則。1.1

指南使用者和目標人群

本指南的目標用戶是從事IBD診療工作的臨床醫(yī)務(wù)工作者，其推薦意見的目標適用人群為中國CD病人。1.2

指南專家組構(gòu)成

指南專家組包括臨床專家組、方法學(xué)組和秘書組。主要的臨床專家由中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胃腸外科學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸外科學(xué)組具有豐富胃腸外科或IBD治療經(jīng)驗和學(xué)術(shù)影響力的醫(yī)生組成，秘書組由中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組外科俱樂部部分成員組成，方法學(xué)組由寧波諾丁漢大學(xué)GRADE中心專家組成。本指南已在國際實踐指南注冊與透明化平臺（PracticeguidelineREgistrationfortransPAREnCy，PREPARE）注冊（PREPARE-2024CN1178）。1.3

利益沖突說明

指南專家組成員的利益沖突管理依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）以及國際指南聯(lián)盟（GuidelineInternationalNetwork，GIN）對利益沖突管理的指導(dǎo)原則執(zhí)行。指南專家組向中華醫(yī)學(xué)會報告了個人潛在的利益沖突（包含財務(wù)和專業(yè)相關(guān)的利益沖突）。所有成員均無利益沖突。1.4

臨床問題的遴選和確定

方法學(xué)團隊與臨床專家通過4次線下專家會議對腸道CD和pCD相關(guān)的臨床問題進行討論，經(jīng)過對最初臨床問題的多輪修改和討論，最終確定了在本指南中要明確的32個臨床問題。1.5

證據(jù)檢索、分級和推薦意見形成

指南專家組在萬方、維普、中國知網(wǎng)、PubMed、Embase、CochraneLibrary數(shù)據(jù)庫實施了證據(jù)檢索。文獻納入標準：（1）研究對象：CD病人，年齡不限定；（2）研究類型：隨機對照研究或觀察性研究、Meta分析、系統(tǒng)評價和先前的指南；文獻排除標準：（1）重復(fù)發(fā)表的研究；（2）非中英文語言的研究；（3）綜述類無具體數(shù)據(jù)的研究。文獻篩選由2名指南專家組成員依據(jù)上述納入及排除標準進行獨立篩查，先根據(jù)題目和摘要進行初步納排，進一步根據(jù)全文內(nèi)容，最終確定納入文獻，并提取研究信息。對于存在爭議的文獻，通過討論或咨詢第三方最終達成共識。

針對納入研究，采用《牛津循證醫(yī)學(xué)中心分級2011版》（OCEBMlevelsofevidence）［6］來具體執(zhí)行證據(jù)質(zhì)量評價和分級（表1），綜合考慮納入研究的質(zhì)量、研究間不一致性、精確度、間接性等對證據(jù)質(zhì)量評級進行調(diào)整。在形成推薦意見時參考了GRADE證據(jù)到?jīng)Q策（evidencetodecision）的理念，結(jié)合證據(jù)質(zhì)量將推薦強度分為強和弱兩個等級（表2）。強推薦代表指南臨床專家組對該推薦意見為最佳臨床實踐有很高的信心，建議目標用戶均采納該推薦意見。弱推薦代表指南臨床專家組對該推薦意見的信心有限，應(yīng)有條件地應(yīng)用于目標群體，強調(diào)醫(yī)患共同決策。此外，針對那些專家組認為重要，但不宜用證據(jù)級別和推薦強度表達的內(nèi)容，則采用最佳臨床實踐（bestpracticestatement，BPS）來表達。專家組對研究證據(jù)公開討論后，采用德爾菲問卷調(diào)研法結(jié)合專家會議法來達成對推薦意見的共識。本指南中的推薦意見或BPS在專家組投票后，共識率達到80%視為達成共識。1.6

指南傳播和實施

（1）通過權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表指南全文及摘要、在國家級/區(qū)域性學(xué)術(shù)會議上進行專題解讀與推廣；（2）利用專業(yè)學(xué)會網(wǎng)站、醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、移動醫(yī)療APP、社交媒體精準推送指南核心推薦意見與解讀材料；（3）由醫(yī)院/科室組織指南培訓(xùn)會，確保臨床醫(yī)師及其他相關(guān)專業(yè)群體充分了解并正確應(yīng)用該指南。2|腸道CD2.1

手術(shù)指征

推薦意見1：對于藥物治療無效的CD相關(guān)腸道并發(fā)癥，建議手術(shù)治療。（證據(jù)等級：Ⅲ，推薦強度：強推薦）

推薦理由：CD常見的腸道并發(fā)癥包括狹窄型CD導(dǎo)致的腸梗阻和穿透型CD造成的腸瘺。藥物治療無效的狹窄型CD常進展為反復(fù)發(fā)作的腸梗阻，導(dǎo)致病人營養(yǎng)狀況惡化和生活質(zhì)量下降。穿透型CD常引發(fā)腸內(nèi)、外瘺、腹腔和（或）腹膜外膿腫、反復(fù)消化道出血；部分病人經(jīng)非手術(shù)治療后腸瘺外口可暫時閉合，但如果沒有達到病情緩解，膿腫及瘺管易復(fù)發(fā)。長期慢性活動的腸道狹窄或穿透性病灶還可發(fā)生癌變，因此，若藥物治療無效應(yīng)手術(shù)干預(yù)。

早期應(yīng)用生物制劑可有效控制CD炎癥，延緩疾病進展，降低手術(shù)率。而在已形成纖維性狹窄的疾病進展期，藥物治療效果有限。多中心研究結(jié)果顯示，確診2年內(nèi)啟動抗腫瘤壞死因子（tumornecrosisfactor，TNF）-α單克隆抗體（以下簡稱單抗）治療的病人手術(shù)率顯著低于診斷2~5年內(nèi)啟動治療（5.7%vs.24.5%，P=0.008）及5年后啟動治療（5.7%vs.30.6%，P

<0.001），但在確診5年內(nèi)與5年后、10年內(nèi)與10年后啟動治療者之間手術(shù)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義［7］。

目前尚無確切證據(jù)支持任何藥物可顯著逆轉(zhuǎn)CD纖維性狹窄，使用抗TNF-α單抗治療雖然可能延緩手術(shù)時間，但整體療效仍然有限。一項單中心隨機對照研究（STRIDENT研究）納入77例伴有腸梗阻癥狀的狹窄型CD病人，強化治療組52例（阿達木單抗聯(lián)合硫唑嘌呤）和標準治療組25例（阿達木單抗）在12個月的癥狀改善率（79%vs.64%，P=0.17）及手術(shù)率（16.0%vs.7.7%，P=0.27）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；盡管MaRIA評分提示影像學(xué)改善更顯著（61%vs.25%，P=0.0091），但超聲顯示腸壁厚度改善（33%vs.51%，P=0.18）差異無統(tǒng)計學(xué)意義［8］。

對于無癥狀的腸內(nèi)瘺，若瘺口較小，可在充分評估后使用生物制劑等藥物爭取瘺口閉合。一項納入93例CD病人的多中心研究結(jié)果顯示，抗TNF-α單抗治療5年后瘺口總閉合率僅為29.0%，其中腸內(nèi)瘺23.6%（17/72）、腸膀胱瘺56.3%（9/16）、腸陰道瘺20.0%（1/5），累積閉合率隨時間增加，1年、2年、3年、5年和10年的累計閉合率分別為15.5%、18.1%、21.5%、27.0%和42.2%，瘺口數(shù)量是影響閉合率的獨立危險因素（OR=0.25，95%CI：0.06-0.99，P=0.049）［9］。

對于有癥狀或藥物治療不能使瘺口完全閉合的腸瘺病人，應(yīng)盡早手術(shù)干預(yù)。一項回顧性研究納入并分析126例具有完整臨床資料的腸瘺病人，47%于1年內(nèi)接受手術(shù)，影像學(xué)特征分析顯示，多發(fā)瘺（P=0.009）、合并腸狹窄（P=0.02）和腸膀胱瘺（P=0.01）均顯著增加手術(shù)風(fēng)險，多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并腸狹窄是CD腸瘺病人需手術(shù)治療的獨立危險因素［相對風(fēng)險（riskratio，RR）=4.5，95%CI：1.23~16.3，P=0.02］［10］。

推薦意見2：對藥物治療效果不佳的孤立、短段的末端回腸和（或）回盲部病灶，推薦行病變腸段切除。（證據(jù)等級：Ⅱ~Ⅲ，推薦強度：弱推薦）

推薦理由：孤立、短段的末端回腸和（或）回盲部病灶（包括蒙特利爾分型為非狹窄非穿透型、狹窄型、穿透型）是CD常見表現(xiàn)。若藥物治療（包括傳統(tǒng)藥物如糖皮質(zhì)激素或免疫調(diào)節(jié)劑，以及生物制劑、小分子藥物等）效果不佳，通過微創(chuàng)手術(shù)及時切除病變腸段，能夠?qū)崿F(xiàn)癥狀緩解。如果病人無術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素，可以通過定期復(fù)查（尤其是內(nèi)鏡和糞鈣衛(wèi)蛋白）決定治療方案，不必常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)劑和生物制劑等藥物維持緩解，從而改善生活質(zhì)量，具有較高的安全性和成本效益。一項針對活動期非狹窄非穿透型孤立性末端回腸CD（病變長度≤40cm）的多中心、開放標簽、隨機對照試驗（LIR!C研究）比較73例早期腹腔鏡腸切除術(shù)與70例英夫利西單抗（infliximab，IFX）治療的臨床效果，12個月隨訪結(jié)果顯示，兩組病人的IBD生活質(zhì)量評分（inflammatoryboweldiseasequestionnaire，IBDQ）（180.8分vs.173.5分，P>0.1）及治療相關(guān)不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而直接醫(yī)療成本在手術(shù)組明顯更低（差值8931歐元，95%CI：-12087歐元至-5097歐元）［11］。該研究的5年隨訪結(jié)果進一步表明，手術(shù)組具有更持久的治療獲益，42%（29/69）病人在隨訪期間未再接受CD相關(guān)治療藥物，僅26%（18/69）需使用生物制劑維持；而IFX組48%（31/64）病人最終需要手術(shù)治療，38%（25/64）需要依賴生物制劑維持［12］。最近一項前瞻性研究納入1279例CD病人，對末端回腸或回盲部CD病人，早期實施回盲部切除術(shù)較抗TNF-α單抗治療可將不良結(jié)局（包括住院、手術(shù)、糖皮質(zhì)激素使用及肛周CD）的風(fēng)險降低33%；并且術(shù)后5年內(nèi)，49.7%病人無需進一步藥物治療［13］。

推薦意見3：藥物和營養(yǎng)治療不能控制疾病活動或生長發(fā)育受到影響的兒童和青少年CD病人，推薦手術(shù)切除病變腸管。（證據(jù)等級：Ⅲ，推薦強度：弱推薦）

推薦理由：慢性活動性炎癥和營養(yǎng)不良是影響兒童和青少年CD病人生長發(fā)育的主要因素之一。對于藥物與營養(yǎng)治療無法有效控制疾病活動、且病灶范圍局限的病人，積極手術(shù)切除病變腸管，術(shù)后采取有效的治療手段不但有助于控制CD病情、改善營養(yǎng)吸收，還能最大限度保障兒童和青少年正常生長發(fā)育。

CD患兒除承受疾病本身的影響外，還面臨生長和發(fā)育遲緩的額外負擔。慢性炎癥狀態(tài)可抑制營養(yǎng)吸收并影響內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致85%患兒在確診時體質(zhì)量下降，46%在消化道癥狀出現(xiàn)前已經(jīng)生長遲緩［14］。因此，兒童病人的治療目標涵蓋誘導(dǎo)和維持疾病緩解、改善生活質(zhì)量、以及在有限的窗口期內(nèi)最大程度促進生長發(fā)育。回顧性研究納入26例青少年CD病人，結(jié)果顯示行回盲部切除術(shù)的青少年CD病人在術(shù)后1年和3年的平均體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI）呈現(xiàn)顯著上升，由術(shù)前的第30百分位分別上升至第48和第49百分位（兩者P<0.05）；隨訪2.5年期間，65.4％病人實現(xiàn)藥物治療降級［15］。多中心回顧性研究納入68例CD患兒證實，回盲部CD患兒手術(shù)后1年有79.4%處于緩解期，55.9%病人在術(shù)后30個月內(nèi)無需治療，病人BMI和身高Z評分均顯著提高（P＜0.001）［16］。另有研究結(jié)果顯示，對難治性廣泛結(jié)腸型CD兒童，結(jié)腸切除術(shù)較轉(zhuǎn)流性回腸造口術(shù)更能促進生長發(fā)育［17］，而早期發(fā)病延遲至14歲以后實施結(jié)腸切除對身高增長的影響結(jié)論不一致。營養(yǎng)狀況直接影響兒童CD手術(shù)病人的住院時長。一項納入3224例接受腹部手術(shù)的兒童和青少年CD病人橫斷面研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良患兒的住院時間比營養(yǎng)良好者增加3.3~5.5d（P＜0.01）［18］。

推薦意見4：確診CD相關(guān)腸道癌變的病人，推薦遵循腫瘤學(xué)外科原則實施手術(shù)；對于臨床高度懷疑腸道癌變但難以獲得病理學(xué)證據(jù)的病灶，推薦手術(shù)切除病變腸段以避免漏診風(fēng)險。（證據(jù)等級：Ⅱ~Ⅳ，推薦強度：強推薦）推薦理由：CD病人癌變風(fēng)險顯著升高，以小腸癌和結(jié)直腸癌為主，兒童期發(fā)病者風(fēng)險更高。對于明確CD癌變且病變范圍局限者，根治性手術(shù)可顯著改善預(yù)后。對于臨床懷疑癌變但難以獲得病理學(xué)證據(jù)的CD慢性腸狹窄或腸瘺病人，積極手術(shù)切除病灶能夠降低漏診風(fēng)險。手術(shù)應(yīng)遵循腫瘤外科原則，結(jié)合病變部位、范圍及病人整體狀況制定個體化方案。

CD病人的胃腸道腫瘤風(fēng)險顯著升高。一項匯總24項Meta分析的傘狀系統(tǒng)評價顯示，CD病人發(fā)生小腸癌的風(fēng)險升高約12倍（RR=11.9，95%CI：8.07~17.7），兒童期發(fā)病者高達40倍（RR=40.4，95%CI：4.52~362）；結(jié)直腸癌風(fēng)險亦顯著升高（RR=1.54，95%CI：1.28?1.86），兒童發(fā)病者風(fēng)險更高（RR=6.29，95%CI：3.7?10.6）。不同部位病灶的癌變風(fēng)險存在差異，結(jié)腸癌、直腸癌和肛門癌的RR分別為2.30、1.85和4.52［19］。與散發(fā)性結(jié)直腸癌（sporadiccolorectalcancer，SCRC）相比，CD相關(guān)結(jié)直腸癌（Crohn’sdisease-associatedcolorectalcancer，CD-CRC）發(fā)病更早、惡性程度更高、預(yù)后更差。一項回顧性研究顯示，CD-CRC病人發(fā)病年齡小，肛管直腸癌（81.6%）和黏液腺癌（46.0%）為主，多灶腫瘤比例達10.5%，CD-CRC的R0切除率（77.4%vs.91.0%，P<0.001）和5年總生存率（54.0%vs.71.2%，P

＜0.001）均低于SCRC，復(fù)發(fā)率更高（39.6%vs.22.0%），以局部復(fù)發(fā)為主（22.3%）［20］。另一項Meta分析進一步顯示，CD-CRC以右半結(jié)腸為常見部位（OR=1.62），常表現(xiàn)為低分化（OR=2.02）、黏液腺癌/印戒細胞癌（OR=2.43）和多灶癌（OR=3.18），R0切除率更低（OR=0.60），總體生存率亦低于SCRC（HR=1.32）［21］。

隊列研究結(jié)果顯示，CD病人結(jié)腸狹窄發(fā)生率約為13.5%（132/980），其中6.8%（9/132）的狹窄伴隱匿性癌變，而無狹窄病人僅為0.7%（6/848，P<0.001）［22］。CD良惡性病變在臨床表現(xiàn)或影像學(xué)上難以準確區(qū)分，Singh等［23］報告3例術(shù)前影像和內(nèi)鏡未發(fā)現(xiàn)惡變、但術(shù)后確診為小腸腺癌的CD狹窄病例。因此，對具備手術(shù)指征的慢性病灶，尤其是臨床高度懷疑腫瘤但現(xiàn)有檢查無法獲得明確病理診斷者，建議手術(shù)切除病變腸段以避免腫瘤漏診。

外科治療需遵循腫瘤學(xué)原則，并充分考慮炎癥范圍、腫瘤部位與全身情況制定個體化方案。一項納入366例CD-CRC病人的研究結(jié)果顯示，節(jié)段性結(jié)腸切除是最常采用的手術(shù)方式（68.0%），其5年生存率（56.2%）與全結(jié)腸切除術(shù)（61.3%）及全結(jié)腸-直腸切除術(shù)（59.0%）相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.66）［24］。一項納入189例IBD合并進展期腫瘤病人的多中心隊列研究，分析不同腸切除方式的異時性腫瘤發(fā)生率，結(jié)果顯示，異時性腫瘤每百人年發(fā)生率在節(jié)段性結(jié)腸切除組為11.5、全結(jié)腸切除組為6.1，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而在內(nèi)鏡切除組為13.7，顯著高于全結(jié)腸切除組（asHR=5.79，95%CI：1.62-20.70，

P

<0.01）［25］。

推薦意見5：CD合并游離腸穿孔、絞窄性腸梗阻等急腹癥，或非手術(shù)治療無效的消化道大出血，推薦急診手術(shù)。（證據(jù)等級：Ⅱ~Ⅲ，推薦強度：強推薦）

推薦理由：游離腸穿孔伴彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻或非手術(shù)治療無效的消化道大出血等是危及生命的嚴重并發(fā)癥，強烈推薦急診手術(shù)干預(yù)。

CD腸穿孔多發(fā)生在腸系膜側(cè)。一項研究回顧1935—2021年間19份病例報告（43例CD病人，75處腸穿孔），結(jié)果顯示穿孔部位主要在回腸（74.6%，56/75），其次是空腸（20%，15/75）和盲腸（2.7%，2/75），空腸穿孔病死率顯著高于其他部位（11/15，P=0.028）［26］。雖然CD急診手術(shù)的術(shù)后病死率顯著高于擇期手術(shù)（3.6%vs.0.6%）［27］，但與保守治療病人的病死率（100%，5/5）相比，急診手術(shù)是降低CD腸穿孔病死率的關(guān)鍵措施（15.8%，6/38，P<0.001）［26］。部分CD慢性腸狹窄可迅速進展為急性腸梗阻，對于梗阻癥狀嚴重或穿孔高風(fēng)險病人，在明確手術(shù)指征后推薦盡早外科干預(yù)，延誤手術(shù)時機可能導(dǎo)致腸管壞死、穿孔或需要廣泛腸切除，影響病人預(yù)后［28］。

CD相關(guān)消化道大出血少見，出血病灶多為活動性潰瘍，常見于病變最嚴重區(qū)域或左側(cè)結(jié)腸，非手術(shù)治療應(yīng)作為首選策略。納入34例病人的多中心研究結(jié)果顯示，80%的首次CD相關(guān)出血可通過藥物、內(nèi)鏡或介入治療成功止血［29］。若內(nèi)鏡不能明確定位，可聯(lián)合CT血管成像與數(shù)字減影血管造影（DSA）以明確病因和出血部位。對于非手術(shù)治療失敗的危及生命的大出血，急診手術(shù)切除出血腸段是最有效的手段。研究結(jié)果顯示，20.5%（7/34）的病人因保守治療失敗需行急診手術(shù)干預(yù)［29］。鑒于CD病人腸系膜血管結(jié)構(gòu)的特殊性，介入栓塞治療容易引起腸管缺血甚至壞死，不推薦作為首選治療方案［30-31］。2.2

術(shù)前評估與圍手術(shù)期處理

推薦意見6：對擬手術(shù)的CD病人，推薦常規(guī)進行術(shù)前全面評估，識別、并通過有針對性的預(yù)康復(fù)消除手術(shù)并發(fā)癥危險因素后進行擇期手術(shù)，以提高手術(shù)安全性和遠期療效。盡量避免急診手術(shù)或沒有進行充分術(shù)前評估與預(yù)康復(fù)的手術(shù)。（證據(jù)等級：Ⅱ~Ⅲ，推薦強度：強推薦）

推薦理由：需要手術(shù)的CD病人常合并營養(yǎng)不良、免疫力下降、合并感染和藥物不能控制的活動性炎癥等手術(shù)并發(fā)癥危險因素，術(shù)前評估是篩查上述危險因素的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。預(yù)康復(fù)通過改善病人營養(yǎng)狀況、提高病人抗感染能力、清除感染灶、降低身體炎癥負荷、撤除影響手術(shù)康復(fù)的糖皮質(zhì)激素等措施，結(jié)合手術(shù)團隊對腹腔解剖結(jié)構(gòu)的充分了解和精心的術(shù)前準備，能夠顯著提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險，改善病人長期結(jié)局與生活質(zhì)量。急診手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險大，復(fù)發(fā)風(fēng)險高。若病人不能完成預(yù)康復(fù)就必須手術(shù)，則手術(shù)方案需要遵循“損傷控制外科”原則（見推薦意見14）

術(shù)前全面評估是篩查手術(shù)并發(fā)癥危險因素的過程。現(xiàn)有研究證實，手術(shù)并發(fā)癥危險因素包括營養(yǎng)不良（如血清白蛋白<35g/L）、中重度活動性炎癥（如C反應(yīng)蛋白>8mg/L）、使用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松≥20mg/d超過6周）、合并感染、復(fù)雜腸道病變（如穿透型及上消化道型)、既往多次手術(shù)史或合并肛周病變［32-33］。術(shù)前影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查有助于風(fēng)險分層和治療方案優(yōu)化，對手術(shù)決策至關(guān)重要，推薦采用CTE/MRE、內(nèi)鏡及腸道超聲評估病變部位、炎癥程度、狹窄、瘺管及腹腔膿腫［34］。一項納入344例病人的回顧性研究顯示，腸壁匍行脂肪、腹腔膿腫、腸瘺、腹腔積液和腸狹窄近端擴張是術(shù)后腹腔感染性并發(fā)癥的獨立預(yù)測因素（P

<0.001）［35］。

糖皮質(zhì)激素（連續(xù)使用≥20mg/d潑尼松或等效劑量其他糖皮質(zhì)激素＞6周）應(yīng)至少在術(shù)前4周停用或減量至免疫抑制閾值（潑尼松≤10mg/d）以下，全腸內(nèi)營養(yǎng)（exclusiveenteralnutrition，EEN）有助于病人擺脫糖皮質(zhì)激素［36］。術(shù)前使用生物制劑并未增加術(shù)后總體并發(fā)癥風(fēng)險，但小分子藥物的圍手術(shù)期安全性缺乏臨床研究數(shù)據(jù)。GETECCU研究納入1238例CD病人，其中46.3%術(shù)前接受生物制劑治療。多變量分析結(jié)果顯示，抗TNF-α單抗（P=0.21）、維得利珠單抗（P=0.17）和烏司奴單抗（P=0.52）均與術(shù)后總體或腹腔感染性并發(fā)癥不相關(guān)［37］。

腹盆腔或腹膜外膿腫是CD常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為10%~30%，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)積極干預(yù)［38］。初始治療采用口服抗生素聯(lián)合EEN，對于直徑≥30mm的膿腫首選經(jīng)皮置管沖洗引流，若不適合置管（難以置管、膿腔呈多腔隙、膿腫鄰近重要臟器或血管等）或引流失敗，則推薦手術(shù)引流。一項納入508例病人的多中心研究結(jié)果顯示，抗生素聯(lián)合EEN、經(jīng)皮置管引流及手術(shù)引流的感染緩解率分別為60%、53%和81%，膿腫大小是選擇治療方式的關(guān)鍵因素，對于直徑＜30mm的膿腫，采用抗生素治療、置管引流或手術(shù)引流效果相當；對中等（30~50mm）或大膿腫（>50mm），手術(shù)引流療效顯著優(yōu)于其他方案（中等膿腫手術(shù)vs.抗生素：OR=7.8，95%CI：3.41-19.80；大膿腫手術(shù)vs.經(jīng)皮引流：OR=6.63，95%CI：2.15-25.26），但手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于經(jīng)皮置管引流（29%vs.9.9%）［39］。合并腸瘺是經(jīng)皮置管引流失敗的主要危險因素，當膿腫合并持續(xù)性高引流量（>50mL/d）時，應(yīng)行瘺管造影或增強CT/MRI，了解膿腫與腸管的關(guān)系［40］。多數(shù)病人通過經(jīng)皮引流能夠有效控制感染，顯著提高一期腸切除吻合術(shù)的安全性，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（20%vs.69%，P=0.036）與造口率（10%vs.69%，P=0.01）顯著降低［41］。

對于有營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的病人，干預(yù)措施以營養(yǎng)治療為核心，推薦EEN至少6~8周，以改善營養(yǎng)狀態(tài)、誘導(dǎo)活動性CD緩解（具體實施方案參見《炎癥性腸病營養(yǎng)治療專家共識（第三版）》［36］推薦意見8）。對于存在腸腔狹窄或高位瘺等限制實施EEN的病人，可通過內(nèi)鏡擴張、放置鼻腸管或PEG/J等方式建立腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）通道，EN達不到全量者營養(yǎng)不足部分可以通過腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）補充。一項納入120例病人的研究顯示，在接受腹腔鏡腸切除術(shù)的CD病人中，術(shù)前實施至少4周EEN，與未接受EEN的病人相比，可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（36.0%vs.17.8%，P=0.033），并降低術(shù)后6個月內(nèi)鏡復(fù)發(fā)率（28.4%vs.11.9%，P=0.044）［42］。

預(yù)康復(fù)目標是將高風(fēng)險病人轉(zhuǎn)化為適合手術(shù)的低風(fēng)險狀態(tài)。預(yù)康復(fù)的終點包括營養(yǎng)狀況正常、全身炎癥顯著消退、糖皮質(zhì)激素減?；蚪抵涟踩珓┝?、影像檢查提示不合并腹腔膿腫或復(fù)雜瘺道、局部解剖結(jié)構(gòu)相對清晰［35］。達到上述條件后實施擇期手術(shù)，可顯著提升手術(shù)安全性和療效。多項回顧性研究顯示，擇期手術(shù)較急診手術(shù)可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率、再手術(shù)率和遠期吻合口復(fù)發(fā)風(fēng)險［43-45］。一項納入22項研究的隨機效應(yīng)Meta分析顯示，與擇期手術(shù)（6518例）相比，急診手術(shù)（955例）的總體并發(fā)癥風(fēng)險增加約43%（RR=1.43，95%CI

1.09-1.87，P=0.010），腹腔感染性并發(fā)癥的發(fā)生率顯著升高（RR=1.44，95%CI

1.08-1.92，P=0.013）［46］。一項Meta分析納入75971例CD病人顯示，CD病人擇期手術(shù)的死亡率遠低于急診手術(shù)（0.6%vs.

3.6%）［27］。

推薦意見7:對合并腸梗阻的CD病人，推薦通過腸道減壓等措施緩解梗阻癥狀，以實現(xiàn)預(yù)康復(fù)目標。（證據(jù)等級：Ⅱ~Ⅲ，推薦強度：弱推薦）

推薦理由：對于合并腸梗阻的CD病人，推薦采用腸道減壓（如經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管或經(jīng)肛導(dǎo)管）替代傳統(tǒng)鼻胃管減壓，以有效緩解梗阻癥狀、減輕腸壁水腫、恢復(fù)腸道通暢。梗阻緩解后及時啟動以EN為主的營養(yǎng)治療策略，爭取改善營養(yǎng)狀況，緩解活動性炎癥，實現(xiàn)預(yù)康復(fù)目標。

人群隊列研究結(jié)果顯示，在確診CD后10年內(nèi)，>50%CD病人將發(fā)展為狹窄或穿透型，其中24%~40%病人因腸梗阻需接受手術(shù)治療［47-48］。經(jīng)內(nèi)鏡輔助置入腸梗阻導(dǎo)管較鼻胃管能夠更有效地緩解CD相關(guān)腸梗阻癥狀。前瞻性隊列研究納入27例經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管組和42例鼻胃管組病人，結(jié)果顯示，經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管組在避免急診手術(shù)（21.4%vs.44.4%，P=0.043）、降低臨時造口率（20.0%vs.54.5%，P=0.032）、術(shù)后切口感染率（6.7%vs.36.4%，P=0.04）方面顯著低于鼻胃管組，術(shù)后1年內(nèi)的再梗阻率亦顯著低于鼻胃管組（8.3%vs.55.5%，P=0.046）［49］。一項針對CD合并炎癥性狹窄的前瞻性研究結(jié)果顯示，腸道減壓后，81.4%（48/59）病人腸梗阻癥狀緩解，64.6%（42/59）達到臨床緩解，84.7%（50/59）的病人完成12周EEN治療［50］。系統(tǒng)評價結(jié)果表明，經(jīng)過12周EEN治療的CD纖維性狹窄病人，60%~71%實現(xiàn)腸梗阻癥狀緩解，53.8%~59.3%達到影像學(xué)緩解，完全緩解率46.1%［51］。

推薦意見8：擇期手術(shù)的CD病人，推薦遵循加速康復(fù)外科理念。（證據(jù)等級：Ⅱ~Ⅳ，推薦強度：弱推薦）

推薦理由：基于循證醫(yī)學(xué)的加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念核心是通過減少治療措施和不必要的干預(yù)造成的身體應(yīng)激反應(yīng)以及對康復(fù)過程的不利影響，以達到促進病人早日康復(fù)、減少手術(shù)并發(fā)癥、改善手術(shù)結(jié)局的目的。這一理念同樣適用于IBD手術(shù)病人。前瞻性研究結(jié)果顯示，遵循ERAS路徑的腹腔鏡CD回盲部切除術(shù)能夠加快胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時間，并且未增加術(shù)后并發(fā)癥或再入院風(fēng)險［52-53］。一項納入977例因IBD接受結(jié)直腸切除術(shù)的研究結(jié)果顯示，實施ERAS組手術(shù)切口感染率（5.5%vs.14.7%，P=0.003）、腸麻痹發(fā)生率（8.9%vs.20.1%，P＜0.001）以及吻合口漏發(fā)生率（0vs.4.7%，P=0.01）顯著低于未實施ERAS組［54］。一項納入16項研究共2347例IBD病人的系統(tǒng)綜述證實，ERAS顯著改善了手術(shù)病人短期預(yù)后，中位住院時間縮短至5.2d，手術(shù)部位感染率降至3.1%~23.5%，吻合口瘺發(fā)生率低至0~3.4%，總體并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%~48.0%，死亡率未>1.0%［55］。

預(yù)防靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）是ERAS的重要內(nèi)容之一。IBD病人常伴有VTE的危險因素，建議術(shù)前進行風(fēng)險評估，高風(fēng)險病人給予抗凝治療。一項納入10431例IBD手術(shù)病人的研究結(jié)果顯示，術(shù)后30d內(nèi)VTE總體發(fā)生率2.3%，其中CD病人發(fā)生率為1.4%，平均發(fā)生時間為術(shù)后10.8d［56］。另一項涉及7078例IBD手術(shù)病人的研究表明，出院后VTE的總體發(fā)生率高達3.3%，但僅42例（0.6%）病人出院后接受VTE預(yù)防，延長VTE預(yù)防至2~3周能有效降低VTE的發(fā)生率［57］。因此建議對具有VTE危險因素（年齡>65歲、長期使用糖皮質(zhì)激素、BMI>30、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級≥3級和營養(yǎng)不良）的病人術(shù)后實施至少2周預(yù)防血栓措施［58］。2.3

手術(shù)方式

推薦意見9：對于無明確禁忌證的CD病人，推薦采用腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)方式。（證據(jù)等級：Ⅲ，推薦強度：強推薦）

推薦理由：腹腔鏡技術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢。即使復(fù)雜或復(fù)發(fā)性CD手術(shù)，采用微創(chuàng)技術(shù)亦具有良好的安全性與可行性，除非病人存在不能耐受氣腹等明確禁忌證。

一項基于美國全國住院樣本數(shù)據(jù)庫（2000—2004年）的研究共納入49609例接受回盲部或結(jié)腸切除的CD病人，結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（8%vs.16%）、住院時間（6dvs.9d）、住院費用（27575美元vs.38713美元）及圍手術(shù)期死亡率（0.2%vs.0.9%）方面均顯著優(yōu)于開放手術(shù)（P<0.01）［59］?；趦A向性評分匹配的回顧性研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開放手術(shù)（13.7%vs.32.4%，P=0.003），感染性并發(fā)癥發(fā)生率（1.0%vs.14.7%，P＜0.001）、吻合口漏發(fā)生率（0vs.6.9%，P=0.014）和再手術(shù)率（0vs.5.9%，P=0.029）均顯著降低，但5、10年無復(fù)發(fā)生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義［60］。

腹腔鏡技術(shù)在復(fù)雜及復(fù)發(fā)性CD手術(shù)中也體現(xiàn)出可接受的安全性和可行性?；仡櫺匝芯拷Y(jié)果顯示，與初次手術(shù)相比，對再手術(shù)病人實施腹腔鏡手術(shù)盡管手術(shù)時間更長（125minvs.85min，P＜0.001），但術(shù)后進食時間、住院時間、手術(shù)并發(fā)癥和再入院率與初次手術(shù)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義［61］。一項納入124例復(fù)雜CD（合并瘺管、膿腫和復(fù)發(fā)病例）病人的前瞻性研究顯示，盡管手術(shù)時間［（214±73）minvs.（191±53）min，P<0.05］、中轉(zhuǎn)開腹率（37%vs.14%，P<0.01）和臨時造口率（39%vs.9%，P<0.001）顯著升高，但術(shù)后并發(fā)癥、住院時間和再手術(shù)率與非復(fù)雜CD相當［62］。一項納入301例腹腔鏡手術(shù)的回顧性研究結(jié)果證實，65例（21.6%）中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的主要原因為致密粘連（34%）、瘺管合并盆腔感染（26%）、炎性包塊（18%）、腸系膜增厚（9%）和病變范圍廣（7%）［63］。

推薦意見10：對于病變范圍局限的小腸病變，首選病變腸段切除；多節(jié)段、長段小腸病變或既往多次腸切除、剩余小腸長度有限的病人，推薦綜合采用腸切除與狹窄成形術(shù)，以降低短腸綜合征風(fēng)險。小腸或回結(jié)腸吻合推薦采用吻合器側(cè)側(cè)吻合術(shù)。（證據(jù)等級：Ⅱ~Ⅲ，推薦強度：強推薦）

推薦理由：CD術(shù)式選擇在追求達標治療的基礎(chǔ)上要兼顧腸管保留原則。對于病變范圍局限的小腸狹窄、穿透性病變、消化道出血或有癌變風(fēng)險的病灶，首選病變腸段切除術(shù)；病變范圍廣泛（＞100cm）、多節(jié)段受累、術(shù)后復(fù)發(fā)性CD或剩余腸管有限的小腸CD，需要綜合應(yīng)用病灶切除與狹窄成形術(shù)，以降低短腸綜合征風(fēng)險。研究結(jié)果顯示，側(cè)側(cè)吻合術(shù)較端端或端側(cè)吻合術(shù)在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率方面表現(xiàn)更優(yōu)。

腸切除術(shù)在控制術(shù)后復(fù)發(fā)方面具有顯著優(yōu)勢，并未增加不良事件風(fēng)險。一項納入7項研究688例小腸受累CD病人的Meta分析，比較了腸切除術(shù)和狹窄成形術(shù)的療效，結(jié)果顯示短期總并發(fā)癥發(fā)生率（12.7%vs.19.1%，P=0.13）和復(fù)發(fā)率（37.8%vs.31.0%，P=0.09）差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但腸切除術(shù)后無復(fù)發(fā)時間長于狹窄成形術(shù)（HR=1.08，95%CI：1.02-1.15，P=0.01）［64］。另一項納入12項研究1026例CD腸纖維化狹窄病人的Meta分析進一步證實，與狹窄成形術(shù)相比，腸切除術(shù)的總復(fù)發(fā)率（25.8%vs.35.3%，OR=1.57，95%CI：1.02-2.42，P=0.04）和再手術(shù)率（29.4%vs.39.7%，OR=1.62，95%CI：1.19-2.19，P=0.002）更低，術(shù)后無復(fù)發(fā)時間更長（HR=1.47，95%CI：1.08-2.01，P=0.02），兩者的安全性指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義［65］。

一項納入87例廣泛末端回腸受累（≥20cm）的CD病人的單中心回顧性研究結(jié)果顯示，狹窄成形術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥指數(shù)（8.5vs.9.1，P=0.48）、術(shù)后復(fù)發(fā)率（12.5%vs.17.0%，P=0.393）及深度緩解率（22.5%vs.

41%，P=0.34）等方面與腸切除術(shù)相當，說明狹窄成形術(shù)是一種安全、有效、可保留腸管的手術(shù)策略［66］。另一項回顧性研究納入110例空腸受累CD病人，結(jié)果顯示腸切除術(shù)、狹窄成形術(shù)與二者聯(lián)合手術(shù)三組病人在手術(shù)并發(fā)癥（P=0.72）與復(fù)發(fā)率（P=0.24）方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，狹窄成形術(shù)或聯(lián)合術(shù)式在保留腸管長度的同時未增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險［67］。

腸吻合方式是影響術(shù)后復(fù)發(fā)和長期結(jié)局的重要因素。一項Meta分析納入8項研究（包括3項隨機對照試驗）共821例接受回結(jié)腸切除術(shù)的CD病人，結(jié)果顯示吻合器側(cè)側(cè)吻合術(shù)可顯著降低CD術(shù)后吻合口漏發(fā)生率（OR=0.45）、吻合口復(fù)發(fā)率（OR=0.20）和再手術(shù)率（OR=0.18）［68］。另一項系統(tǒng)綜述也顯示，與手縫端端吻合術(shù)相比，吻合器側(cè)側(cè)吻合術(shù)在減少吻合口漏（OR=0.45，P=0.05）及總體并發(fā)癥（OR=0.54，P=0.03）發(fā)生率、吻合口復(fù)發(fā)率（OR=0.20，95%CI:0.07-0.55，P=0.002）和再手術(shù)率（OR=0.18，95%CI:0.07-0.45，P=0.0002）方面具有顯著優(yōu)勢［69］。

推薦意見11：CD合并腸內(nèi)瘺手術(shù)時，推薦切除原發(fā)病灶。受累器官根據(jù)具體情況選擇修補或切除等治療方案。（證據(jù)等級：Ⅲ，推薦強度：弱推薦）

推薦理由：腸內(nèi)瘺是CD穿透性病灶侵犯鄰近腸管或臟器所致，常見類型包括腸-腸瘺、腸-膀胱瘺及腸-陰道瘺。外科治療的關(guān)鍵是切除原發(fā)病灶，并依據(jù)受累部位瘺口解剖特征、組織條件及功能保留需求實施相應(yīng)治療，若受累器官瘺口較小、周圍組織相對健康，可進行修補；若瘺口較大或周圍組織受累嚴重，應(yīng)將受累部位局部切除。

一項納入54例瘺管型CD病人的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，腸-腸瘺最常見（53.7%），其次為腸-皮瘺（35.2%）、腸-膀胱瘺（7.4%）和直腸-陰道瘺（3.7%），其中，96.8%的有癥狀腸瘺病人接受手術(shù)治療，主要術(shù)式為病變腸段切除和受累部位修補術(shù)［70］。一項納入90例回腸-乙狀結(jié)腸瘺的CD病人的回顧性研究顯示，瘺口修補組（47.8%）與切除組（35.6%）在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（7.1%vs.15.6%，P=0.28），但修補組由于病變較輕，所以，病人平均住院時間更短（8.3dvs.9.9d，P=0.015）［71］。對于回結(jié)腸十二指腸瘺，在充分預(yù)康復(fù)的基礎(chǔ)上將回結(jié)腸原發(fā)病灶切除加原位十二指腸修補的成功率可達97%（33/34）［72］。瘺口無法修補時可采用十二指腸曠置加胃空腸吻合術(shù)［73］。針對腸-膀胱瘺，一項回顧性研究納入74例CD病人，發(fā)現(xiàn)46例（62.2%）病人僅切除原發(fā)病變腸管，28例（37.8%）切除原發(fā)病變腸管聯(lián)合膀胱修補術(shù)，手術(shù)成功率95.95%，術(shù)后復(fù)發(fā)率為4.05%［74］。相比之下，直腸-陰道瘺的治療更具挑戰(zhàn)性，應(yīng)遵循個體化原則，以誘導(dǎo)疾病緩解和控制臨床癥狀為核心（詳見推薦意見29）。

推薦意見12：CD小腸切除推薦遵循節(jié)約腸管的原則，以肉眼無病變部位作為腸管切緣，擴大腸切除范圍不能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)無癥狀的狹窄或非穿透性腸道炎癥病變，首選術(shù)后積極藥物治療。（證據(jù)等級：Ⅱ~Ⅲ，推薦強度：弱推薦）

推薦理由：CD具有節(jié)段性、跳躍性分布和復(fù)發(fā)傾向，手術(shù)切除并非治愈手段，擴大切除范圍不能減少術(shù)后復(fù)發(fā)，反而增加短腸綜合征發(fā)生風(fēng)險。因此，遵照節(jié)約腸管的原則，推薦以肉眼無病變部位為切緣；對無癥狀狹窄或非穿透性炎癥病變，不推薦術(shù)中一并切除，建議術(shù)后通過藥物治療控制病情。

切緣肌間神經(jīng)叢炎、神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生、腸系膜淋巴管密度升高及鏡下炎癥等病理特征均與CD術(shù)后復(fù)發(fā)顯著相關(guān)，微觀切緣炎癥狀態(tài)在術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測中具有重要意義［75-77］。一項系統(tǒng)綜述與Meta分析發(fā)現(xiàn)，切緣組織學(xué)陽性與術(shù)后總體復(fù)發(fā)率（OR=1.7，95%CI

：1.3-2.1，P<0.001）、臨床復(fù)發(fā)率（OR=1.7，95%

CI：1.0-2.8，P=0.04）和吻合口復(fù)發(fā)率（OR=1.6，95%

CI：1.0-2.3，P=0.03）顯著相關(guān)［78］。但隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，廣泛腸管切除（距病變邊緣12cm）與限制性腸管切除（距病變邊緣2cm）的臨床復(fù)發(fā)率（28.6%vs.33.3%，P=0.56）、手術(shù)復(fù)發(fā)率（17.9%vs.25.3%，P=0.31）和累積復(fù)發(fā)率（P=0.38）差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明廣泛腸管切除不能降低術(shù)后疾病復(fù)發(fā)率［79］。

節(jié)段性、跳躍性分布是CD的特征。在一項納入404例CD回結(jié)腸切除病人的回顧性研究中，202例（50%）合并小腸病變，其中108例同時進行小腸病灶手術(shù)，94例未作處理，結(jié)果顯示，合并小腸病變是CD再手術(shù)的危險因素（P=0.041）；亞組分析表明，對于術(shù)中未處理的小腸病變，術(shù)后給予抗TNF-α單抗治療，其再手術(shù)率與無小腸病變病人相當（P=0.605），術(shù)后抗TNF-α單抗治療可逆轉(zhuǎn)殘留小腸病變的不良影響（HR=0.20，95%CI：0.04-0.90，P=0.040）［80］。另一項回顧性研究顯示，對于需要手術(shù)的CD多節(jié)段病灶病人（中位隨訪65個月），切除主要病灶、術(shù)后采用生物制劑控制術(shù)中殘留病灶，術(shù)后6~12個月臨床緩解率59%，24個月達到71%，僅20%（6例）病人因出現(xiàn)腸梗阻癥狀需要再次手術(shù)［81］。

推薦意見13：廣泛腸系膜切除和對系膜緣吻合降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的臨床證據(jù)尚不充分，建議根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗及病人情況酌情選擇。（證據(jù)等級：Ⅱ~Ⅲ，推薦強度：弱推薦）

推薦理由：廣泛腸系膜切除和對系膜緣吻合（Kono-S吻合）具有潛在的降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的趨勢，但其臨床研究結(jié)果尚存在爭議，建議術(shù)者在充分評估病人病情及自身技術(shù)可行性基礎(chǔ)上，權(quán)衡風(fēng)險與獲益后酌情采用。

廣泛腸系膜切除是否降低手術(shù)復(fù)發(fā)率存在分歧。最近的一項隨機對照試驗顯示，與限制性腸系膜切除組相比，廣泛腸系膜切除顯著降低回結(jié)腸切除術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)發(fā)率（23.8%vs.46.5%，P=0.03），且術(shù)中和術(shù)后短期并發(fā)癥、住院時間等差異無統(tǒng)計學(xué)意義［82］。然而，另一項RCT研究結(jié)果顯示，廣泛腸系膜切除組術(shù)后6個月內(nèi)鏡復(fù)發(fā)率（42%vs.43%，P=1.0）、吻合口瘺率（8%vs.2%，P=0.208）及術(shù)后藥物維持治療率（52%vs.52%，P=1.0）等方面與限制性腸系膜切除差異無統(tǒng)計學(xué)意義［83］。

Kono-S吻合術(shù)的要點是將腸吻合口建立在腸管的對系膜側(cè)以避開腸系膜組織對吻合口炎癥的影響。隨機對照試驗顯示，Kono-S吻合術(shù)在術(shù)后6個月和18個月的腸吻合口內(nèi)鏡復(fù)發(fā)率分別為22.2%與25.0%，顯著低于傳統(tǒng)側(cè)側(cè)吻合術(shù)的62.8%與67.4%（P＜0.001）。在臨床復(fù)發(fā)方面，Kono-S吻合術(shù)的復(fù)發(fā)率在術(shù)后12個月為8.0%（對照組11.1%，P=0.20），24個月為18.0%（對照組30.2%，P=0.04）［84］。Meta分析顯示，Kono-S吻合術(shù)后6個月及以上腸吻合口內(nèi)鏡復(fù)發(fā)率顯著低于傳統(tǒng)吻合術(shù)（24.7%vs.42.6%）［85］。然而，最近的一項多中心回顧性研究結(jié)果表明，經(jīng)傾向性評分匹配后，Kono-S吻合術(shù)與傳統(tǒng)吻合術(shù)在術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率（1.6%vs.2.5%，P=1）、6個月腸吻合口內(nèi)鏡復(fù)發(fā)率（47.5%vs.44.3%，P=0.674）及臨床復(fù)發(fā)率（16.1%vs.16.0%，P=1）方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義［86］。

推薦意見14：對預(yù)康復(fù)不能達標、手術(shù)并發(fā)癥危險因素沒有消除的CD手術(shù)病人，推薦綜合考慮病人全身及腹部狀況，采用腸造口術(shù)以減少吻合口相關(guān)并發(fā)癥。（證據(jù)等級：Ⅱ~Ⅲ，推薦強度：弱推薦）

推薦理由：對擬手術(shù)的CD病人，如果合并手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險因素，推薦進行有針對性的預(yù)康復(fù)（見推薦意見6）。如果因為某些原因無法完成預(yù)康復(fù)，或需要急診手術(shù)時，推薦行病變腸段切除加腸造口術(shù)，避免腸吻合，以減少腸吻合相關(guān)并發(fā)癥和再手術(shù)率。

系統(tǒng)綜述與Meta分析顯示，CD病人腸吻合術(shù)后吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率為3%~13%，吻合口漏相關(guān)病死率高達12.9%，吻合口漏的危險因素包括術(shù)前體質(zhì)量下降＞5%~10%、血清白蛋白＜30g/L、腹腔膿腫、急診手術(shù)、既往手術(shù)史和糖皮質(zhì)激素使用＞4周［87］。一項多中心回顧性研究中，92%（4172/4537）的CD手術(shù)病人接受一期吻合，8%（365/4537）接受一期吻合術(shù)聯(lián)合保護性回腸造口，吻合口漏發(fā)生率分別為4.5%和2.7%（P=0.12），多因素分析顯示未行腸造口是吻合口漏的獨立危險因素（OR=0.4，95%CI：0.20-0.77，P=0.006），存在≥3個危險因素的高危病人行保護性腸造口可顯著減少吻合口漏（8.2%vs.3.7%，P=0.03），傾向評分匹配顯示，腸造口術(shù)將吻合口漏發(fā)生風(fēng)險降低55%（P=0.005）［88］。另一項回顧性研究比較了CD病變腸段切除、遠近端外置造口與切除病變腸段行腸吻合的同時做保護性腸造口病人的術(shù)后結(jié)局，發(fā)現(xiàn)腸切除后遠近端外置造口顯著降低術(shù)后30d內(nèi)的總手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（30.2%vs.

51.4%，P=0.028）及腸吻合相關(guān)不良事件（2.3%vs.

37.1%，P

<0.001），提示腸切除后直接將遠近端外置造口較腸吻合后進行保護性造口具有更好的安全性［89］。

推薦意見15：術(shù)后有造口高排量風(fēng)險的CD手術(shù)病人，推薦在腸造口的同時建立腸液回輸途徑。術(shù)后管飼腸內(nèi)營養(yǎng)有助于腸液回輸。（證據(jù)等級：Ⅲ，推薦強度：弱推薦）

推薦理由：高位小腸造口術(shù)后常發(fā)生造口高排量，導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良和腎功能損傷。腸液回輸能減少體液、電解質(zhì)及膽鹽丟失，減少或避免靜脈輸液，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和營養(yǎng)狀態(tài)，降低轉(zhuǎn)流性腸炎及造口還納術(shù)后腸麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生率。管飼腸內(nèi)營養(yǎng)不僅便于腸液回輸，還能改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，促進腸功能恢復(fù)。

造口高排量不僅增加病人對靜脈輸液的依賴，還可能導(dǎo)致低蛋白血癥、酸堿失衡及腎功能損傷［90］。前瞻性隊列研究顯示，實施腸液回輸后較實施前顯著減少造口液丟失［（370±457）mL/d

vs.（2444±933）mL/d，P

<0.001）］，改善營養(yǎng)狀況［（體質(zhì)量增加4.6kg±8.6%、BMI增加3.8±7.7%、血漿白蛋白升高（6.2±6.1）g/L］，91%（126/139）的病人在（2±8）d內(nèi)停用PN［91］。國內(nèi)一項回顧性研究結(jié)果證實，與未行腸液回輸者相比，腸液回輸顯著降低了術(shù)后腸麻痹的發(fā)生率（42.3%vs.

11.5%，P=0.012），并有效縮短住院時間（7.6dvs.

6.2d，P=0.008）。多因素回歸分析結(jié)果表明，腸液回輸是術(shù)后腸麻痹（OR=0.218，P=0.042）和住院時間延長（Coef=-0.191，P=0.019）的獨立保護因素［92］。

推薦意見16：伴有幽門或十二指腸梗阻的狹窄型CD，若內(nèi)鏡治療失敗或禁忌，推薦狹窄成形手術(shù)，無法實施狹窄成形者可選擇胃空腸吻合術(shù)等短路手術(shù)作為替代方案。（證據(jù)等級：Ⅱ~Ⅲ，推薦強度：弱推薦）

推薦理由：幽門或十二指腸狹窄是CD少見但挑戰(zhàn)性較大的并發(fā)癥，治療目標為緩解梗阻、改善進食受限狀態(tài)。內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)（endoscopicballoondilation，EBD）是治療幽門或十二指腸狹窄安全有效的方法。如果EBD失敗或存在禁忌，推薦通過狹窄成形手術(shù)解除梗阻，其手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，療效肯定。對于局部條件不適宜做狹窄成形術(shù)的病人，胃空腸吻合術(shù)等短路手術(shù)可做為替代方案。

系統(tǒng)回顧和Meta分析顯示，EBD適用于短段、非穿透性、無活動性潰瘍的狹窄病變，技術(shù)成功率為100%，短期臨床緩解率87%，并發(fā)癥發(fā)生率僅2.9%。然而，中位隨訪23.1個月后，70.5%病人癥狀復(fù)發(fā)，59.6%需要多次擴張，30.8%最終需要手術(shù)干預(yù)［93］。一項回顧性研究比較30例僅接受EBD與18例接受手術(shù)（包括狹窄成形術(shù)12例、胃空腸吻合術(shù)6例）病人的治療效果，結(jié)果顯示，與EBD組相比，手術(shù)組癥狀改善率更高（100.00%vs.63.33%，P=0.003），無復(fù)發(fā)生存期更長（6.31年vs.2.96年，P=0.01），但術(shù)后不良事件發(fā)生率高（16.67%vs.0.74%，P=0.001），初始接受EBD治療的病人最終26.83%（11/41）需手術(shù)干預(yù)［94］。另一項回顧性研究比較了21例行胃空腸吻合術(shù)與13例行狹窄成形術(shù)治療CD十二指腸狹窄病人的療效，平均隨訪3.5年的結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均較低，但胃空腸吻合組有吻合口潰瘍（2/21）及傾倒綜合征（2/21）等并發(fā)癥，提示在技術(shù)可行的前提下，狹窄成形術(shù)是首選的手術(shù)方式［95］。

推薦意見17：對結(jié)腸CD手術(shù)病人，推薦根據(jù)病變范圍選擇節(jié)段性結(jié)腸切除、結(jié)腸次全切除或全結(jié)腸切除術(shù)。（證據(jù)等級：Ⅱ~Ⅲ，推薦強度：弱推薦）

推薦理由：節(jié)段性結(jié)腸切除術(shù)（segmentalcolectomy，SC）在控制術(shù)后復(fù)發(fā)方面與全結(jié)腸切除術(shù)（totalcolectomy，TC）相當，但手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、腸道功能狀況和生活質(zhì)量方面更具優(yōu)勢，適用于病變范圍相對局限的病人，當病變范圍廣泛時，可選擇結(jié)腸次全切除（subtotalcolectomy，STC）或TC。

一項回顧性研究比較了SC與TC治療局限性結(jié)腸CD的療效，結(jié)果顯示SC顯著減少術(shù)后并發(fā)癥（36.8%vs.90.9%，P=0.002）、提高Ⅰ期腸吻合成功率（63.2%vs.9.1%，P=0.001）并降低了永久性腸造口率（15.8%vs.54.5%，P=0.022），兩種術(shù)式的住院時間、癥狀緩解率和術(shù)后外科復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義［96］。一項納入500例SC、510例STC和426例全結(jié)腸直腸切除（totalproctocolectomy，TPC）聯(lián)合末端回腸造口術(shù)三種術(shù)式治療結(jié)腸CD的Meta分析顯示，SC與STC在術(shù)后總復(fù)發(fā)率（OR=1.24，95%CI:0.85-1.80）和手術(shù)復(fù)發(fā)率（OR=1.19，95%CI:0.81-1.74）方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但SC在降低永久性腸造口率（OR=0.52，95%CI:0.35-0.77，P=0.001）及改善生活質(zhì)量方面優(yōu)于STC和TPC［97］。另一項多中心、前瞻性全國隊列研究（SCOTCH研究）比較了285例行SC與402例行TC治療的CD病人的長期結(jié)局，結(jié)果顯示SC組5年（15%vs.

22%）、10年（22%vs.34%）和15年（27%vs.

44%）復(fù)發(fā)率上升幅度小于TC組，Log-Rank檢驗顯示，TC術(shù)后長期復(fù)發(fā)率更高（P=0.006）［98］。

推薦意見18：藥物治療失敗的廣泛結(jié)腸CD合并難治性直腸炎或肛門功能喪失病人，推薦實施全結(jié)腸直腸切除及永久性回腸造口術(shù)；對于直腸炎癥可控、有生育需求、保肛意愿強烈的病人，可考慮保留直腸；部分經(jīng)過嚴格篩選的小腸未受累且直腸炎癥可控的病人可以實施全結(jié)腸直腸切除加回腸儲袋肛管吻合術(shù)（IPAA）。（證據(jù)等級：Ⅱ~Ⅲ，推薦強度：弱推薦）

推薦理由：廣泛結(jié)腸型CD的手術(shù)策略需兼顧復(fù)發(fā)風(fēng)險、長期結(jié)局和生活質(zhì)量。伴有難治性直腸炎或復(fù)雜肛周病變（如肛門失禁、嚴重肛管直腸狹窄）的病人需接受TPC加永久性回腸造口；有生育需求或者拒絕永久性回腸造口的CD病人，如果直腸及肛周炎癥通過積極的藥物治療能夠緩解，在充分告知復(fù)發(fā)風(fēng)險的前提下可以選擇STC保留直腸，術(shù)后進行積極的藥物治療控制直腸炎癥復(fù)發(fā)。IPAA術(shù)在CD病人中儲袋失敗率顯著升高，僅適用于嚴格篩選且愿意接受儲袋失敗風(fēng)險的病人。

一項回顧性研究比較了394例廣泛結(jié)腸CD病人行不同手術(shù)方式的遠期效果，結(jié)果顯示，TPC加回腸造口術(shù)、SC或TC加回腸直腸吻合術(shù)（ileorectalanastomosis，IRA）3種術(shù)式術(shù)后10年癥狀復(fù)發(fā)率分別為37%、47%、58%（P=0.0002），多因素分析結(jié)果顯示IRA（RR

=2.9，95%CI：1.5-5.5）和SC（RR=3.0，95%CI：1.5-6.0）均為CD復(fù)發(fā)的獨立危險因素［99］。系統(tǒng)綜述與Meta分析顯示，中位隨訪7.4年，TPC加回腸造口術(shù)后總體臨床復(fù)發(fā)率為28%，合并回腸病變是復(fù)發(fā)獨立危險因素（RR=3.2，95%CI：1.8~5.6），無回腸病變病人臨床與手術(shù)復(fù)發(fā)率僅為11.5%與10.4%［100］。

接受IBD相關(guān)手術(shù)（尤其是開腹IPAA）的女性不孕風(fēng)險顯著升高（RR=5.45，95%CI：0.41~72.57）［101］，腹腔鏡TC加IRA由于顯著減少了盆腔手術(shù)操作，術(shù)后盆腔粘連程度明顯減輕，有助于降低女性不孕風(fēng)險。CD病人IRA術(shù)后直腸癌患病率（0.7%，95%CI：0.2%~1.6%）顯著低于UC病人（3.2%，95%CI：2.3%-4.3%），其發(fā)生風(fēng)險相差約10倍（OR=10.3，95%CI：2.5-41.9，P=0.001）［102］。

系統(tǒng)回顧與Meta分析顯示，CD病人行IPAA術(shù)后儲袋失?。?4.7%vs.

5.7%，P

<0.0001）、儲袋瘺（23.3%vs.4.5%,

P=0.006）和吻合口狹窄（19.9%vs.

13.3%，P

=0.02）發(fā)生率均顯著高于UC病人［103］。一項包括3707例（含150例CD，2953例UC）病人的隊列研究顯示，CD病人IPAA術(shù)后10年有13.3%儲袋功能喪失、15.6%切除儲袋并永久造口，儲袋保留率顯著低于UC（80%vs.95%，P<0.001）。然而，在儲袋功能良好的前提下，兩者生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義［104］。2.4

預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)

推薦意見19：對CD術(shù)后病人需要進行規(guī)范化管理。存在復(fù)發(fā)危險因素的病人，推薦在術(shù)后恢復(fù)良好的前提下及時啟動藥物治療預(yù)防復(fù)發(fā)。（證據(jù)等級：Ⅱ，推薦強度：強推薦）

推薦理由：存在復(fù)發(fā)危險因素的病人術(shù)后需要及時進行藥物治療以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。為避免生物制劑或小分子藥物可能增加術(shù)后感染風(fēng)險，推薦在術(shù)后病人恢復(fù)良好（窗口期2~4周）的前提下及時啟動預(yù)防復(fù)發(fā)藥物治療，并結(jié)合治療藥物監(jiān)測與規(guī)范化隨訪機制，實現(xiàn)疾病長期緩解。

術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素包括：（1）疾病特征，如吸煙、年輕發(fā)病、穿透性病變、肛周病變、廣泛小腸病變（累及腸管長度≥50cm）；（2）手術(shù)病理學(xué)特征，如切緣透壁性炎癥、肌間和黏膜下神經(jīng)叢炎及肉芽腫；（3）既往腸道手術(shù)史及殘留病變等。為減少術(shù)后復(fù)發(fā)，具備上述復(fù)發(fā)風(fēng)險因素的病人術(shù)后應(yīng)及時采用藥物預(yù)防措施（參見《中國克羅恩病診治指南（2023年.廣州）》［2］推薦意見38）。多個隨機對照試驗結(jié)果顯示，術(shù)后2~4周是啟動生物制劑或免疫制劑的窗口期，能夠兼顧藥物療效與手術(shù)安全［105-107］。

術(shù)后6個月或出現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象的病人應(yīng)及時進行內(nèi)鏡檢查以評估是否復(fù)發(fā)，具體措施見《中國克羅恩病診治指南（2023年.廣州）》［2］推薦意見39。RCT研究（POCER和PREVENT研究）結(jié)果顯示，治療藥物濃度監(jiān)測指導(dǎo)下的藥物調(diào)整可有效降低術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)發(fā)風(fēng)險（IFX濃度>7.77μg/mL、ADA濃度>5μg/mL時內(nèi)鏡復(fù)發(fā)率顯著降低）［106-107］。3|肛周CD推薦意見20：推薦對所有確診或疑診CD的病人進行肛周病變規(guī)范化評估。（證據(jù)等級：Ⅱ，推薦強度：強推薦）

推薦理由：肛周克羅恩?。╬CD）具有高度異質(zhì)性，甚至是部分CD病人的首發(fā)表現(xiàn)，也是影響CD病人長期預(yù)后的重要因素之一。肛周瘺管型CD（perianalfistulizingCrohn'sdisease，pfCD）是pCD最常見且最具有挑戰(zhàn)性的病變類型，病情復(fù)雜，復(fù)發(fā)率和致殘率高，顯著增加病人疾病負擔和心理壓力。因此，無論是否有肛周癥狀，所有確診或疑診CD病人均應(yīng)常規(guī)接受肛周病變篩查和規(guī)范化評估。

pCD包括瘺管性病變（如肛瘺、直腸陰道瘺）和非瘺管性病變（如肛周皮贅、肛管直腸潰瘍、狹窄等）。2013年亞太地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，中國大陸pCD病人約占CD總?cè)巳旱?3%~60%［1］。pCD病人的規(guī)范化評估包括病史（含既往用藥及手術(shù)情況）、疾病分型和活動度、解剖特征（瘺管/膿腫/狹窄）、括約肌功能等關(guān)鍵要素。盆腔或直腸增強MRI是pCD首選影像學(xué)檢查，用于了解pCD解剖學(xué)特征、疾病分型和活動度，以及括約肌結(jié)構(gòu)等。若MRI檢查受限，經(jīng)肛直腸腔內(nèi)超聲可作為替代手段［2］。推薦采用Cardiff分類［108］、肛周病變活動指數(shù)（perianaldiseaseactivityindex，PDAI）［109］、VanAssche評分［110］和MAGNIFI-CD指數(shù)［111］作為肛周病變類型及活動度的評估工具。綜合應(yīng)用這些工具有助于全面了解pCD病人病變活動性及治療效果。TOpCLASS分類系統(tǒng)克服了傳統(tǒng)pfCD分類的局限性，根據(jù)病人瘺管進程和嚴重程度從多個維度提供精準分層管理，包括局部治療、轉(zhuǎn)流性腸造口和直腸切除等干預(yù)時機［112］。

推薦意見21：肛周皮贅、肛管潰瘍、外陰轉(zhuǎn)移性CD及癥狀性痔，推薦采用非手術(shù)治療。影響肛周護理的皮贅或非手術(shù)治療失敗的癥狀性痔在CD緩解期可考慮手術(shù)。（證據(jù)等級：Ⅱ~Ⅲ，推薦強度：弱推薦）

推薦理由：在CD活動期對肛周皮贅、肛管潰瘍、外陰轉(zhuǎn)移性病變和癥狀性痔實施手術(shù)顯著增加創(chuàng)口不愈合、肛門失禁及狹窄等并發(fā)癥風(fēng)險。有效控制活動性CD，結(jié)合飲食調(diào)節(jié)和局部外用藥治療，上述病變常可以緩解。在活動性CD得到有效控制后對癥狀性痔進行手術(shù)是安全的。

肛周皮贅、肛管潰瘍、外陰轉(zhuǎn)移性CD的發(fā)生頻率隨著腸道受累程度增加而上升，手術(shù)干預(yù)顯著增加創(chuàng)面不愈合及肛門功能障礙風(fēng)險，推薦采用非手術(shù)治療。免疫調(diào)節(jié)劑和生物制劑如抗TNF-α單抗等早期干預(yù)有良好療效［113］。增加膳食纖維和水分攝入、適度使用大便松軟劑或緩瀉劑、以及坐浴聯(lián)合甲硝唑栓、硝酸甘油軟膏或他克莫司軟膏等，均能有效緩解臨床癥狀［113-114］。

一項涵蓋跨度近40年病例的系統(tǒng)評價與Meta分析顯示，IBD病人（119例CD和103例UC）痔手術(shù)總體并發(fā)癥發(fā)生率為9%（95%CI：3%~16%），其中CD顯著高于UC（11%vs.

5%）［115］。對保守治療無效的肛周皮贅及癥狀性痔，有效控制活動性炎癥能顯著提升手術(shù)安全性［114-116］。Mckenna等［116］分析了97例（49例CD和48例UC）痔和皮贅手術(shù)病例，包括膠圈套扎術(shù)（35例）、皮贅切除術(shù)（27例）、痔切除術(shù)（21例）及血栓切除術(shù)（14例）等，術(shù)后僅5例病人接受直腸切除術(shù)，并且直腸切除與局部手術(shù)無直接相關(guān)。

推薦意見22：未愈合的皮下瘺、低位括約肌間或經(jīng)括約肌瘺，在直腸炎癥得到有效控制且無肛門失禁風(fēng)險時，推薦瘺管切開術(shù)。（證據(jù)等級：Ⅲ，推薦強度：弱推薦）

推薦理由：與拆除引流掛線、各種保留括約肌手術(shù)相比，瘺管切開術(shù)的長期愈合率更高。多項臨床研究結(jié)果表明，對于藥物治療未愈合的低位瘺管，若無活動性直腸炎，且手術(shù)不影響括約肌功能，瘺管切開術(shù)通常能獲得滿意的療效。

一項納入66例癥狀性pCD病人的研究結(jié)果證實，35例低位瘺管（包括皮下瘺、低位括約肌間瘺和低位經(jīng)括約肌瘺）接受瘺管切開術(shù)，瘺管愈合率為88.6%（31/35），所有病人術(shù)后未出現(xiàn)控便功能下降［117］。另一項研究包含29例無直腸炎、排便功能正常且瘺管內(nèi)口上方至少保留1.5~2.0cm功能正常的肛門括約肌的CD病人，瘺管切開術(shù)后創(chuàng)口愈合率100%，6例（20.7%）出現(xiàn)輕度可接受的肛門失禁［118］。然而，vanKoperen等［119］研究結(jié)果顯示，28例接受瘺管切開術(shù)的pCD病人中，瘺管愈合率82.1%（23/28），但肛門失禁發(fā)生率為60.9%（14/23），肛門失禁的原因包括多次肛瘺手術(shù)導(dǎo)致的括約肌損傷和疤痕，以及腹瀉及長期直腸炎引起的直腸順應(yīng)性下降。

推薦意見23：pfCD常合并肛周感染，推薦充分外科引流控制感染，并在感染控制后盡早啟動生物制劑治療（證據(jù)等級：Ⅱ~Ⅳ，推薦強度：強推薦）

推薦理由：生物制劑或免疫調(diào)節(jié)劑可能通過抑制局部免疫監(jiān)視，導(dǎo)致瘺管外口過早閉合而增加肛周膿腫發(fā)生率，但在充分外科引流控制感染的基礎(chǔ)上，早期啟動生物制劑可避免延誤疾病治療，有助于瘺管愈合。

與免疫調(diào)節(jié)劑一樣，合并感染是生物制劑的使用禁忌。一項納入94例pfCD病人的RCT研究發(fā)現(xiàn)，接受IFX治療的病人肛周膿腫發(fā)生率11%，而安慰劑組為3%［120］。Jones等［121］分析了1993—2004年美國NIS數(shù)據(jù)庫CD外科手術(shù)趨勢，結(jié)果顯示隨著IFX的臨床應(yīng)用，肛周膿腫發(fā)生率增加了3倍。因此，在使用生物制劑前必須對肛周膿腫進行充分引流以控制感染，避免在免疫抑制狀態(tài)下感染加重。

生物制劑對肛周創(chuàng)面愈合起著重要驅(qū)動作用。肛周感染得到控制后，應(yīng)盡早啟動生物制劑，避免治療延誤。英國一項調(diào)查顯示，77.7%（80/103）的IBD?？漆t(yī)生在肛周感染控制后的4周內(nèi)啟動藥物治療（抗生素除外）［122］。法國的一項研究顯示，啟動IFX距手術(shù)間隔時間＞6周對瘺管長期閉合產(chǎn)生不利影響［123］。近期一項回顧性研究結(jié)果進一步證實，手術(shù)后早期（平均治療間隔時間9d）啟動IFX病人的瘺管長期愈合率61.6%，平均隨訪36個月，1年、2年和3年累積復(fù)發(fā)率分別為23%、32%、34%［124］。

推薦意見24：推薦生物制劑聯(lián)合非切割掛線作為復(fù)雜pfCD的標準治療方案，不推薦單一治療手段（藥物治療或掛線引流）或切割掛線治療pfCD。（證據(jù)等級：Ⅱ~Ⅲ，推薦強度：弱推薦）

推薦理由：相較于單純藥物或手術(shù)治療，生物制劑聯(lián)合非切割掛線引流顯著改善了pfCD瘺管應(yīng)答率和長期愈合率，推遲復(fù)發(fā)時間，降低再手術(shù)率。相較之下，單純掛線引流再手術(shù)率高，而切割掛線顯著增加肛門失禁風(fēng)險，應(yīng)避免用于pfCD。

一項多中心隨機對照試驗（PISA）比較了單純掛線引流、抗TNF-α單抗治療和抗TNF-α單抗聯(lián)合掛線引流3種治療方式對pfCD的療效，結(jié)果單純掛線組因再手術(shù)率顯著高于其他兩組（10/15vs.6/15vs.3/14，P=0.02）而提前終止研究，提示單純掛線引流不應(yīng)作為pfCD唯一治療手段［125］。另一項回顧性研究比較IFX聯(lián)合掛線引流與IFX單藥治療，結(jié)果顯示聯(lián)合治療組瘺管應(yīng)答率更高（100%vs.

79%，P=0.001），復(fù)發(fā)率更低（44%vs.79%，P=0.001），瘺管復(fù)發(fā)間隔顯著延長（13.5個月vs.3.6個月，P=0.001）［126］。系統(tǒng)評價與Meta分析顯示，抗TNF-ɑ單抗聯(lián)合掛線引流的瘺管愈合率達64%（95%CI：55%~73%），顯著優(yōu)于抗TNF-ɑ單抗單藥治療（47%，95%CI：41%~53%）［127］。國際多中心回顧性研究顯示，接受多模式（手術(shù)與生物制劑聯(lián)合應(yīng)用）治療的病人瘺管完全愈合率為52%（86/165），再手術(shù)風(fēng)險顯著降低（OR=0.35，95%CI：0.17-0.57，P=0.001），直腸切除及轉(zhuǎn)流性腸造口手術(shù)率亦顯著下降（OR=0.21，95%CI：0.05-0.81，P=0.02）［128］。一項納入24個研究的系統(tǒng)評價顯示，349例接受多模式治療病人的瘺管完全緩解率（52%vs.

43%）和無應(yīng)答率（23%vs.

34%）均明顯優(yōu)于448例接受單一治療病人，多模式治療的臨床獲益較單一掛線引流（66%vs.36%）抑或瘺管切開掛線引流（55%vs.

25%）更為顯著［129］。

Meta分析顯示，腺源性肛瘺行切割掛線后肛門失禁率高達16%（95%CI：5%~38%）［130］，最近一項多中心橫斷面研究結(jié)果指出，22.3%（134/600）的CD病人存在肛門失禁［131］，如果采用切割掛線治療pfCD，肛門失禁率勢必更高，因此必須強調(diào)，對pfCD嚴禁應(yīng)用切割掛線術(shù)。

推薦意見25：建議采用MRI評估瘺管纖維化程度用于指導(dǎo)引流掛線拆除時機。（證據(jù)等級：Ⅱ~Ⅲ，推薦強度：弱推薦）

推薦理由：研究結(jié)果顯示，瘺管纖維化程度超過60%或MAGNIFI-CD指數(shù)低于6，均能較為準確地預(yù)測瘺管長期愈合。將MRI影像參數(shù)與定量評分系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用于臨床實踐，可以優(yōu)化引流掛線的管理策略。

引流掛線最佳移除時機仍不明確，現(xiàn)有研究結(jié)果不一致［123，132］。最近一項隨機對照研究（PISAⅡ）比較了單純IFX治療或IFX聯(lián)合瘺管閉合手術(shù)的瘺管長期愈合情況，結(jié)果表明，MRI顯示的瘺管纖維化程度和MAGNIFI-CD指數(shù)在預(yù)測瘺管長期閉合方面具有重要臨床價值，MRI顯示100%纖維化的病人在隨訪12個月時瘺管均實現(xiàn)了臨床閉合，而纖維化程度＜40%病人長期閉合率較低。纖維化程度＞60%表現(xiàn)出良好預(yù)測價值（AUC=0.90，95%CI：0.82-0.99）：IFX治療組有2/3實現(xiàn)長期閉合，聯(lián)合治療組則全部實現(xiàn)長期閉合。此外，MAGNIFI-CD指數(shù)在預(yù)測瘺管長期閉合方面表現(xiàn)出高度準確性：治療后，臨床閉合病人的MAGNIFI-CD指數(shù)中位數(shù)為0（IQR0~5）分，而未閉合病人為16（IQR10~20）分；MAGNIFI-CD指數(shù)<6分被認為是瘺管長期閉合的有力預(yù)測指標（AUC=0.95，95%CI：0.89-1.00），敏感性87%，特異性91%［133］。

推薦意見26：推薦經(jīng)直腸推移瓣手術(shù)和經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)作為CD合并復(fù)雜肛瘺的治療手段，聯(lián)合使用生物制劑能夠改善治療效果。（證據(jù)等級：Ⅱ~Ⅲ，推薦強度：弱推薦）

推薦理由：瘺管預(yù)期無法閉合或引流掛線移除后未閉合、解剖位置不適合瘺管切開術(shù)的pfCD病人，在生物制劑治療基礎(chǔ)上實施經(jīng)直腸黏膜瓣推移術(shù)（endorectaladvancementflap，AF）和經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（ligationoftheintersphinctericfistulatract，LIFT）為主流的瘺管閉合術(shù)，能顯著提高瘺管長期閉合率，降低再手術(shù)風(fēng)險，并有效維護肛門控便功能。

早期的系統(tǒng)綜述顯示，AF治療pfCD的成功率為64.0%（33.3%~92.9%）、肛門失禁率9.4%（0~28.6%）［134］。2019年一項系統(tǒng)回顧與Meta分析證實，AF治療pfCD成功率為61%（45/76），LIFT手術(shù)成功率為53%（9/17）。盡管AF組的失禁率略高于LIFT組（7.8%vs.1.6%），但兩種術(shù)式總體失禁風(fēng)險均在可接受范圍［135］。相較于AF，LIFT的理論優(yōu)勢在于不涉及對患病腸黏膜部位的手術(shù)操作，因而更適合pfCD。前瞻性隊列研究顯示，LIFT治療pfCD長期治愈率65%（30/46），吸煙是治療失敗的危險因素（HR=3.18，P=0.02），合并活動性直腸炎雖與療效下降相關(guān)，但未達到顯著統(tǒng)計學(xué)差異（HR=1.97，P=0.19）［136］。

PISAⅡ研究納入94例單一內(nèi)口、單一瘺管的活動性pfCD病人，其中38例在瘺管閉合術(shù)的同時聯(lián)合4個月抗TNF-ɑ單抗治療，56例接受1年的抗TNF-ɑ單抗治療，18個月影像學(xué)隨訪結(jié)果顯示，與單純藥物治療組相比，聯(lián)合治療組影像學(xué)愈合率更高（32%vs.9%，P=0.005），再手術(shù)率顯著降低（13%vs.

43%，P=0.005）；中位隨訪時間5.7年，臨床愈合率（72%vs.

62%，P=0.18）、影像學(xué)愈合率（42%vs.

18%，P=0.014）和再手術(shù)