分級(jí)護(hù)理相關(guān)制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)數(shù)據(jù)安全法》《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》等國(guó)家法律法規(guī)，結(jié)合《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》及集團(tuán)母公司關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)防控、合規(guī)管理的相關(guān)要求，并基于公司提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、保障患者安全、優(yōu)化管理流程的內(nèi)部需求，制定。本制度旨在明確分級(jí)護(hù)理工作的管理標(biāo)準(zhǔn)、組織職責(zé)、運(yùn)行機(jī)制及保障措施，防控護(hù)理環(huán)節(jié)中的安全風(fēng)險(xiǎn)、合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)及服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，確保分級(jí)護(hù)理工作規(guī)范、有序、高效開展。第二條本制度適用于公司各部門、下屬單位及全體員工，涵蓋護(hù)理管理部、各臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門等所有與分級(jí)護(hù)理工作相關(guān)的業(yè)務(wù)場(chǎng)景。具體適用范圍包括但不限于患者入院評(píng)估、護(hù)理等級(jí)確定、護(hù)理計(jì)劃制定、護(hù)理措施實(shí)施、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及患者安全事件處置等全流程管理。第三條本制度中下列術(shù)語含義如下：（一）“XX專項(xiàng)管理”是指公司針對(duì)分級(jí)護(hù)理工作制定的系統(tǒng)性管理制度、操作規(guī)程及風(fēng)險(xiǎn)防控措施，涵蓋組織架構(gòu)、職責(zé)分工、流程規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行、監(jiān)督考核及持續(xù)改進(jìn)等全要素管理。（二）“XX風(fēng)險(xiǎn)”是指分級(jí)護(hù)理工作中可能對(duì)患者安全、護(hù)理質(zhì)量、合規(guī)管理及公司聲譽(yù)構(gòu)成威脅的不確定性因素，包括護(hù)理操作失誤風(fēng)險(xiǎn)、患者隱私泄露風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)、合規(guī)違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)等。（三）“XX合規(guī)”是指分級(jí)護(hù)理工作必須嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、公司制度及倫理要求，確保護(hù)理行為合法合規(guī)、權(quán)責(zé)清晰、流程規(guī)范、記錄完整。第四條分級(jí)護(hù)理專項(xiàng)管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：分級(jí)護(hù)理管理范圍應(yīng)覆蓋所有護(hù)理服務(wù)場(chǎng)景及人員，確保無死角、無盲區(qū)。（二）責(zé)任到人原則：明確各級(jí)組織、部門及崗位的職責(zé)分工，確保責(zé)任主體清晰、可追溯。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：聚焦高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，實(shí)施差異化管控，優(yōu)先防范重大風(fēng)險(xiǎn)。（四）持續(xù)改進(jìn)原則：通過動(dòng)態(tài)評(píng)估、反饋優(yōu)化，不斷提升分級(jí)護(hù)理管理體系的適應(yīng)性與有效性。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)分級(jí)護(hù)理專項(xiàng)管理工作負(fù)總責(zé)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌決策、資源配置及重大風(fēng)險(xiǎn)處置；分管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)分級(jí)護(hù)理專項(xiàng)管理工作負(fù)直接責(zé)任，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督考核及制度優(yōu)化。第六條公司設(shè)立分級(jí)護(hù)理專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡(jiǎn)稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由公司主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括護(hù)理管理部、醫(yī)務(wù)部、人力資源部、信息管理部等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)分級(jí)護(hù)理專項(xiàng)管理工作，審批重大制度及資源配置方案；（二）研究決策分級(jí)護(hù)理工作中的重大問題及風(fēng)險(xiǎn)處置方案；（三）監(jiān)督評(píng)價(jià)分級(jí)護(hù)理專項(xiàng)管理工作的有效性，提出改進(jìn)要求。第七條設(shè)立分級(jí)護(hù)理專項(xiàng)管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱“辦公室”），由護(hù)理管理部牽頭，配備專兼職工作人員，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作及以下職責(zé)：（一）組織制定、修訂分級(jí)護(hù)理管理制度及操作規(guī)程；（二）開展分級(jí)護(hù)理專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)排查及評(píng)估；（三）協(xié)調(diào)各部門落實(shí)分級(jí)護(hù)理管理要求；（四）收集、分析分級(jí)護(hù)理工作數(shù)據(jù)，定期提交管理報(bào)告。第八條牽頭部門（護(hù)理管理部）主要職責(zé)：（一）統(tǒng)籌分級(jí)護(hù)理管理制度的建設(shè)與完善，組織編制分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及操作指南；（二）指導(dǎo)、監(jiān)督各科室分級(jí)護(hù)理工作的規(guī)范執(zhí)行，開展專項(xiàng)檢查及考核；（三）組織分級(jí)護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)，提升護(hù)理人員的專業(yè)能力與合規(guī)意識(shí)；（四）建立分級(jí)護(hù)理工作臺(tái)賬，動(dòng)態(tài)跟蹤管理效果。第九條專責(zé)部門（醫(yī)務(wù)部、人力資源部、信息管理部等）主要職責(zé)：（一）醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)審核分級(jí)護(hù)理中的醫(yī)療合規(guī)性，指導(dǎo)臨床科室處理醫(yī)療糾紛；（二）人力資源部負(fù)責(zé)將分級(jí)護(hù)理合規(guī)要求納入員工績(jī)效考核及獎(jiǎng)懲體系；（三）信息管理部負(fù)責(zé)分級(jí)護(hù)理信息化系統(tǒng)的開發(fā)、維護(hù)及數(shù)據(jù)安全保障；（四）其他相關(guān)部門根據(jù)職責(zé)分工，協(xié)同推進(jìn)分級(jí)護(hù)理管理工作。第十條業(yè)務(wù)部門及下屬單位（各臨床科室）主要職責(zé)：（一）落實(shí)公司分級(jí)護(hù)理管理制度，制定科室實(shí)施細(xì)則及操作流程；（二）開展入院患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，科學(xué)確定護(hù)理等級(jí)；（三）實(shí)施分級(jí)護(hù)理措施，保障患者安全及護(hù)理質(zhì)量；（四）建立科室分級(jí)護(hù)理管理檔案，及時(shí)報(bào)告異常情況。第十一條基層執(zhí)行崗（護(hù)士、護(hù)理員等）主要職責(zé)：（一）嚴(yán)格遵守分級(jí)護(hù)理操作規(guī)程，落實(shí)護(hù)理計(jì)劃及措施；（二）履行崗位合規(guī)承諾，主動(dòng)報(bào)告護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及隱患；（三）規(guī)范記錄護(hù)理工作，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、完整、可追溯；（四）參與分級(jí)護(hù)理培訓(xùn)，提升自身專業(yè)能力。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十二條業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：（一）患者入院評(píng)估：須在患者入院后X小時(shí)內(nèi)完成全面護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括病情嚴(yán)重程度、自理能力、心理狀態(tài)、潛在風(fēng)險(xiǎn)等，評(píng)估結(jié)果作為護(hù)理等級(jí)確定的依據(jù)；（二）護(hù)理等級(jí)確定：依據(jù)評(píng)估結(jié)果，按照公司分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)（特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理等）科學(xué)確定護(hù)理等級(jí)，變更等級(jí)需重新評(píng)估；（三）護(hù)理計(jì)劃制定：針對(duì)不同護(hù)理等級(jí)，制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，明確護(hù)理目標(biāo)、措施及頻次，并經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)審核；（四）護(hù)理措施實(shí)施：嚴(yán)格遵循分級(jí)護(hù)理操作規(guī)范，如特級(jí)護(hù)理需24小時(shí)專人守護(hù)，一級(jí)護(hù)理需每2小時(shí)巡視一次，二級(jí)護(hù)理需每日巡視，確保措施落實(shí)到位；（五）護(hù)理記錄管理：護(hù)理記錄須實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確、完整，使用電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)生成或手寫記錄均需經(jīng)雙人核對(duì)，嚴(yán)禁偽造或篡改。第十三條禁止性行為：（一）嚴(yán)禁未評(píng)估即確定護(hù)理等級(jí)，或隨意變更護(hù)理等級(jí)；（二）嚴(yán)禁未按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理措施，如特級(jí)護(hù)理患者未獲得專人守護(hù)；（三）嚴(yán)禁偽造、篡改護(hù)理記錄，或未按規(guī)定記錄關(guān)鍵信息；（四）嚴(yán)禁對(duì)患者泄露隱私，如隨意談?wù)摬∏榛騻鞑ッ舾行畔?；（五）?yán)禁在分級(jí)護(hù)理工作中存在歧視性行為，如區(qū)別對(duì)待不同病情或身份的患者。第十四條專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)防控：（一）護(hù)理操作失誤風(fēng)險(xiǎn)：重點(diǎn)防控因疏忽導(dǎo)致的治療錯(cuò)誤、用藥錯(cuò)誤、跌倒、壓瘡等安全事件，須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度及不良事件上報(bào)機(jī)制；（二）患者隱私泄露風(fēng)險(xiǎn)：加強(qiáng)病歷、影像資料及敏感信息的保密管理，禁止非授權(quán)人員訪問或傳播患者隱私；（三）醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)：通過規(guī)范溝通、及時(shí)干預(yù)、妥善處置，降低因護(hù)理不當(dāng)引發(fā)的糾紛；（四）合規(guī)違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)：確保分級(jí)護(hù)理工作符合法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，避免因制度缺失或執(zhí)行不力導(dǎo)致的合規(guī)處罰。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十五條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）護(hù)理管理部每年?duì)款^評(píng)估分級(jí)護(hù)理管理制度的有效性，結(jié)合法規(guī)變化、業(yè)務(wù)調(diào)整及風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)，提出修訂方案；（二）公司每三年對(duì)分級(jí)護(hù)理管理制度進(jìn)行全面修訂，確保與國(guó)家政策、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及公司戰(zhàn)略保持一致；（三）重大制度修訂需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議，并發(fā)布正式通知實(shí)施。第十六條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）護(hù)理管理部每季度組織專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)排查，結(jié)合不良事件數(shù)據(jù)、患者投訴、檢查結(jié)果等，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)；（二）對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)實(shí)施分級(jí)預(yù)警，一般風(fēng)險(xiǎn)發(fā)布內(nèi)部通知，重大風(fēng)險(xiǎn)發(fā)布緊急預(yù)警通報(bào)；（三）各科室須建立風(fēng)險(xiǎn)臺(tái)賬，跟蹤整改落實(shí)情況，直至風(fēng)險(xiǎn)消除。第十七條合規(guī)審查機(jī)制：（一）分級(jí)護(hù)理合規(guī)審查嵌入業(yè)務(wù)流程，包括入院評(píng)估、護(hù)理等級(jí)變更、護(hù)理措施實(shí)施、記錄管理等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)；（二）審查不合格的，須限期整改，并追究相關(guān)責(zé)任；（三）未經(jīng)合規(guī)審查的分級(jí)護(hù)理行為，一律不得實(shí)施，確?！傲闳萑獭惫芾?。第十八條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由科室自行處置，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織整改，并提交整改報(bào)告；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)由領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌處置，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，跨部門協(xié)同處置，并及時(shí)上報(bào)公司；（三）風(fēng)險(xiǎn)處置須明確責(zé)任分工、處置時(shí)限及預(yù)期效果，確保風(fēng)險(xiǎn)得到有效控制。第十九條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形包括但不限于未評(píng)估即確定護(hù)理等級(jí)、未按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理措施、偽造護(hù)理記錄等，根據(jù)情節(jié)輕重給予警告、通報(bào)批評(píng)、降級(jí)等處罰；（二）重大違規(guī)行為聯(lián)動(dòng)績(jī)效考核及紀(jì)律處分，情節(jié)嚴(yán)重的依法解除勞動(dòng)合同；（三）對(duì)隱瞞、遲報(bào)風(fēng)險(xiǎn)事件的，從重追究相關(guān)責(zé)任。第二十條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）護(hù)理管理部每年對(duì)分級(jí)護(hù)理管理體系開展評(píng)估，包括制度完善度、流程合規(guī)性、風(fēng)險(xiǎn)防控效果等；（二）評(píng)估結(jié)果作為科室績(jī)效考核及管理改進(jìn)的重要依據(jù)；（三）評(píng)估發(fā)現(xiàn)的問題須制定整改方案，并跟蹤落實(shí)情況。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十一條組織保障：（一）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)須履行分級(jí)護(hù)理管理推進(jìn)責(zé)任，定期聽取工作匯報(bào)，協(xié)調(diào)解決重大問題；（二）護(hù)理管理部配備專職人員負(fù)責(zé)分級(jí)護(hù)理日常管理，確保資源投入充足；（三）各科室設(shè)立分級(jí)護(hù)理管理崗，明確職責(zé)分工，確保工作落實(shí)到位。第二十二條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）將分級(jí)護(hù)理合規(guī)情況納入科室年度考核，考核結(jié)果與績(jī)效獎(jiǎng)金、評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤；（二）對(duì)在分級(jí)護(hù)理工作中表現(xiàn)突出的科室及個(gè)人，給予專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)；（三）連續(xù)兩次考核不合格的科室，取消評(píng)優(yōu)資格，并追究相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。第二十三條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層培訓(xùn)：每年組織分管領(lǐng)導(dǎo)、科室主任等參加合規(guī)履職培訓(xùn)，提升管理能力；（二）一線員工培訓(xùn)：新員工須接受分級(jí)護(hù)理制度及操作規(guī)范培訓(xùn)，每年開展技能考核；（三）定期發(fā)布分級(jí)護(hù)理管理手冊(cè)，通過宣傳欄、內(nèi)部平臺(tái)等加強(qiáng)宣貫，營(yíng)造合規(guī)氛圍。第二十四條信息化支撐：（一）開發(fā)分級(jí)護(hù)理管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、等級(jí)確定、措施執(zhí)行、記錄管理全流程自動(dòng)化；（二）通過系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控護(hù)理數(shù)據(jù)，自動(dòng)預(yù)警異常情況，提升風(fēng)險(xiǎn)防控效率；（三）加強(qiáng)系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全防護(hù)，確保患者信息不被泄露或?yàn)E用。第二十五條文化建設(shè)：（一）發(fā)布《分級(jí)護(hù)理合規(guī)手冊(cè)》，明確行為規(guī)范及違規(guī)后果，人手一份學(xué)習(xí)；（二）組織全員簽訂合規(guī)承諾書，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)；（三）開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)月”等活動(dòng)，宣傳分級(jí)護(hù)理理念，提升服務(wù)品質(zhì)。第二十六條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告：發(fā)生護(hù)理不良事件、醫(yī)療糾紛等，須在X小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理管