老年人不明原因貧血的系統(tǒng)性排查方案演講人01老年人不明原因貧血的系統(tǒng)性排查方案02基礎(chǔ)評(píng)估：從“細(xì)節(jié)”中捕捉線索，奠定排查基石03深入檢查：從“初篩結(jié)果”到“精準(zhǔn)定位”，逐步聚焦病因04病因鑒別：構(gòu)建“多維度”鑒別模型，避免“誤診漏診”05|病因|關(guān)鍵特征|鑒別檢查|06動(dòng)態(tài)隨訪：從“診斷”到“管理”，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療目錄01老年人不明原因貧血的系統(tǒng)性排查方案老年人不明原因貧血的系統(tǒng)性排查方案在臨床工作中，老年人不明原因貧血（UnexplainedAnemiaintheElderly,UAE）的診治始終是一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)性的任務(wù)。貧血作為老年人群中最常見(jiàn)的血液學(xué)異常之一，其患病率隨年齡增長(zhǎng)顯著升高——60歲以上人群貧血患病率約為10%-15%，85歲以上人群可高達(dá)20%以上。與中青年人群不同，老年貧血的病因往往復(fù)雜交織，單一病因難以解釋，多表現(xiàn)為“多因素、多病種、多機(jī)制”共同作用的特點(diǎn)。更為棘手的是，老年患者常因生理功能減退、合并癥多、癥狀不典型等原因，導(dǎo)致貧血的“真兇”隱匿較深，若僅憑經(jīng)驗(yàn)性治療，極易延誤病情，甚至加重器官功能損害。作為一名深耕老年血液學(xué)領(lǐng)域多年的臨床醫(yī)生，我深知系統(tǒng)性排查對(duì)老年不明原因貧血的重要性：它不僅是對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的考驗(yàn)，更是對(duì)臨床思維的磨礪。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐指南與個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，從“基礎(chǔ)評(píng)估-深入檢查-病因鑒別-動(dòng)態(tài)隨訪”四個(gè)維度，構(gòu)建一套邏輯嚴(yán)密、覆蓋全面的系統(tǒng)性排查方案，為臨床工作者提供可操作的實(shí)踐框架。02基礎(chǔ)評(píng)估：從“細(xì)節(jié)”中捕捉線索，奠定排查基石基礎(chǔ)評(píng)估：從“細(xì)節(jié)”中捕捉線索，奠定排查基石老年貧血的排查如同偵探破案，基礎(chǔ)評(píng)估是收集“證據(jù)”的第一步。這一階段的核心目標(biāo)是：通過(guò)詳盡的病史采集、全面的體格檢查及初步實(shí)驗(yàn)室檢查，明確貧血的形態(tài)學(xué)類型，識(shí)別可能的“高危因素”，為后續(xù)針對(duì)性檢查指明方向。任何對(duì)基礎(chǔ)環(huán)節(jié)的忽視，都可能導(dǎo)致排查方向偏差，陷入“大海撈針”的困境。病史采集：傾聽(tīng)“沉默的訴說(shuō)”，挖掘潛在病因老年患者的病史采集絕非簡(jiǎn)單的“問(wèn)病”，而是需要耐心、技巧與同理心的“解碼過(guò)程”。由于老年患者常合并認(rèn)知障礙、聽(tīng)力下降或表述不清，需結(jié)合患者、家屬及既往醫(yī)療記錄綜合判斷，重點(diǎn)聚焦以下維度：病史采集：傾聽(tīng)“沉默的訴說(shuō)”，挖掘潛在病因1貧血相關(guān)癥狀：關(guān)注“非特異性”背后的信號(hào)老年貧血的典型癥狀（如乏力、頭暈、氣短、心悸）常被歸因于“衰老”，而忽視其與貧血的關(guān)聯(lián)。因此，需通過(guò)量化提問(wèn)捕捉細(xì)節(jié)：01-活動(dòng)耐力變化：“您現(xiàn)在能一口氣走多遠(yuǎn)？和一年前相比有何不同？”（如從“能逛1小時(shí)公園”到“走100米需休息”）02-心功能表現(xiàn)：“是否出現(xiàn)夜間憋醒、平臥時(shí)呼吸困難？”（貧血性心臟病的表現(xiàn)）03-神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：“是否有手腳麻木、平衡障礙、記憶力下降？”（警惕維生素B12缺乏導(dǎo)致的神經(jīng)損害）04-消化道癥狀：“是否有食欲減退、腹脹、反酸、黑便？”（消化道出血或營(yíng)養(yǎng)吸收障礙的線索）05病史采集：傾聽(tīng)“沉默的訴說(shuō)”，挖掘潛在病因2既往疾病史：明確“共病”與貧血的關(guān)聯(lián)老年患者常合并多種慢性疾病，需系統(tǒng)梳理：-慢性炎癥性疾?。侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性感染（如結(jié)核、乙肝）等，可因炎癥因子抑制骨髓造血導(dǎo)致慢性病性貧血（ACD）。-慢性腎功能不全：腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）<60ml/min時(shí)，促紅細(xì)胞生成素（EPO）分泌不足，易合并腎性貧血。-惡性腫瘤：消化道腫瘤（胃癌、結(jié)腸癌）、淋巴瘤、骨髓瘤等，既可直接侵犯骨髓，也可通過(guò)慢性失血、營(yíng)養(yǎng)消耗導(dǎo)致貧血。-內(nèi)分泌疾?。杭谞钕俟δ軠p退（可降低代謝率，影響造血）、糖尿病（合并微血管病變時(shí)增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。病史采集：傾聽(tīng)“沉默的訴說(shuō)”，挖掘潛在病因3用藥史：警惕“藥源性貧血”的隱匿性老年人常因多病共存服用多種藥物，藥源性貧血是老年貧血的常見(jiàn)且易被忽視的原因：-抑制骨髓造血的藥物：氯霉素、磺胺類、抗癲癇藥（如苯妥英鈉）、化療藥物等，可導(dǎo)致骨髓抑制或再生障礙性貧血（AA）。-免疫介導(dǎo)溶血的藥物：青霉素、奎尼丁、甲基多巴等，可通過(guò)Ⅱ型（半抗原型）或Ⅲ型（免疫復(fù)合物型）過(guò)敏反應(yīng)引發(fā)溶血。-抗凝與抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷、華法林等，增加消化道、泌尿道出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)合并潰瘍病、血管病變的老年人。-干擾營(yíng)養(yǎng)吸收的藥物：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）長(zhǎng)期使用可抑制胃酸，影響鐵、維生素B12的吸收；二甲雙胍可能減少腸道維生素B12吸收。32145病史采集：傾聽(tīng)“沉默的訴說(shuō)”，挖掘潛在病因4生活習(xí)慣與營(yíng)養(yǎng)史：識(shí)別“隱性營(yíng)養(yǎng)不良”-特殊需求：是否為素食者、胃切除術(shù)后患者（需警惕缺鐵、維生素B12缺乏）。-飲酒史：長(zhǎng)期大量飲酒（>40g/日）可抑制骨髓造血，并導(dǎo)致葉酸缺乏。-消化功能：“是否有腹瀉、便秘、腹脹？牙齒情況如何？”（影響營(yíng)養(yǎng)素吸收）-飲食習(xí)慣：“是否偏食素食？每周食用紅肉、動(dòng)物肝臟的頻率？”（鐵、維生素B12的主要來(lái)源）老年人因咀嚼困難、食欲減退、經(jīng)濟(jì)限制或飲食習(xí)慣單一，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)缺乏性貧血：病史采集：傾聽(tīng)“沉默的訴說(shuō)”，挖掘潛在病因5家族史與遺傳背景：排除“遺傳性貧血”可能030201雖然遺傳性貧血（如地中海貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥）在老年人中相對(duì)少見(jiàn)，但仍需警惕：-家族中是否有類似貧血患者？尤其關(guān)注近親是否有幼年貧血史。-種族與地域背景：地中海貧血多見(jiàn)于地中海、東南亞地區(qū)；G6PD缺乏癥在南方省份（廣東、廣西、云南）高發(fā)。體格檢查：用“望觸叩聽(tīng)”捕捉陽(yáng)性體征老年貧血的體格檢查需全面且細(xì)致，尤其注意與貧血相關(guān)的“特征性表現(xiàn)”，避免遺漏重要線索：體格檢查：用“望觸叩聽(tīng)”捕捉陽(yáng)性體征1一般狀態(tài)與生命體征-面色與皮膚黏膜：面色蒼白是貧血最直觀的表現(xiàn)，但老年人因皮膚彈性下降、色素沉著，可能不如中青年明顯；需觀察口唇、甲床、瞼結(jié)膜蒼白程度，同時(shí)注意有無(wú)黃疸（提示溶血）、出血點(diǎn)/瘀斑（提示血小板減少或凝血功能障礙）。-生命體征：貧血嚴(yán)重者（Hb<60g/L）可出現(xiàn)心率增快（代償性心輸出量增加）、呼吸急促；長(zhǎng)期慢性貧血者可能存在低血壓（與血容量不足有關(guān)）。體格檢查：用“望觸叩聽(tīng)”捕捉陽(yáng)性體征2淋巴結(jié)與肝脾檢查-淋巴結(jié)：全身無(wú)痛性腫大需警惕淋巴瘤或轉(zhuǎn)移癌（如胃癌、肺癌）；局部淋巴結(jié)腫大（如頸部、鎖骨上）提示相應(yīng)區(qū)域腫瘤或感染（如結(jié)核）。-肝脾腫大：-脾腫大：常見(jiàn)于溶血性貧血（如自身免疫性溶血、脾功能亢進(jìn)）、慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓纖維化；-肝腫大：可見(jiàn)于肝硬化（脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致）、溶血性貧血（肝內(nèi)膽紅素沉積）、淋巴瘤或轉(zhuǎn)移癌。體格檢查：用“望觸叩聽(tīng)”捕捉陽(yáng)性體征3心肺與腹部檢查-心臟：貧血性心臟病可表現(xiàn)為心尖搏動(dòng)增強(qiáng)、主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音（血流加速導(dǎo)致）；嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭體征（頸靜脈怒張、水腫、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性）。-肺部：貧血合并肺部感染時(shí)，可聞及濕啰音；長(zhǎng)期貧血導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓可出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進(jìn)。-腹部：需注意有無(wú)壓痛、反跳痛（提示消化道潰瘍或穿孔）、包塊（提示腹腔腫瘤）、腹水（與肝硬化、惡性腫瘤或營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)）。體格檢查：用“望觸叩聽(tīng)”捕捉陽(yáng)性體征4神經(jīng)系統(tǒng)與骨骼檢查-神經(jīng)系統(tǒng)：維生素B12缺乏可出現(xiàn)“手套-襪子”型感覺(jué)減退、行走不穩(wěn)（脊髓后索病變）、認(rèn)知障礙；葉酸缺乏嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變。-骨骼：多發(fā)性骨髓瘤患者可有骨骼壓痛、病理性骨折（如肋骨、腰椎）；地中海貧血患者可有顱骨增厚、顴骨隆起（“地中海面容”）。實(shí)驗(yàn)室初篩：明確“貧血類型”，鎖定排查方向?qū)嶒?yàn)室檢查是貧血診斷的“基石”，初篩的目標(biāo)是通過(guò)血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、外周血涂片及生化檢查，明確貧血的形態(tài)學(xué)分類（大細(xì)胞性、正細(xì)胞性、小細(xì)胞性），并判斷貧血的性質(zhì)（增生性、增生低下性），為后續(xù)針對(duì)性檢查提供依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室初篩：明確“貧血類型”，鎖定排查方向1血常規(guī)與網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：貧血的“第一印象”-血紅蛋白（Hb）與紅細(xì)胞比容（Hct）：老年貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)與中青年一致（男性Hb<130g/L，女性Hb<120g/L，孕婦Hb<110g/L），但需注意老年人生理性Hb略低于中青年，診斷閾值是否需調(diào)整目前仍有爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者仍建議采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。-紅細(xì)胞參數(shù)：-平均紅細(xì)胞體積（MCV）：判斷紅細(xì)胞大?。ù蠹?xì)胞性MCV>100fl，正細(xì)胞性80-100fl，小細(xì)胞性<80fl）；-平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）：<27pg提示血紅蛋白合成不足（如缺鐵、地中海貧血）；實(shí)驗(yàn)室初篩：明確“貧血類型”，鎖定排查方向1血常規(guī)與網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：貧血的“第一印象”1-平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）：<320g/L提示血紅蛋白濃度降低（如低色素性貧血）。2-網(wǎng)織紅細(xì)胞（Ret）計(jì)數(shù)：反映骨髓造血功能，需計(jì)算網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比（Ret%）和絕對(duì)值（Ret）：3-Ret%增高、Ret正常或增高：提示骨髓增生良好（如溶血性貧血、失血后貧血）；4-Ret%降低、Ret降低：提示骨髓增生低下（如AA、MDS、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血）。實(shí)驗(yàn)室初篩：明確“貧血類型”，鎖定排查方向2外周血涂片：觀察紅細(xì)胞“形態(tài)學(xué)特征”外周血涂片是“無(wú)聲的語(yǔ)言”，通過(guò)觀察紅細(xì)胞形態(tài)，可快速提示可能的病因：-大小異常：小紅細(xì)胞（<6μm）提示缺鐵、地中海貧血；大紅細(xì)胞（>10μm）提示維生素B12、葉酸缺乏；-形態(tài)異常：靶形紅細(xì)胞（地中海貧血、血紅蛋白?。?、球形紅細(xì)胞（遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血）、裂紅細(xì)胞（微血管病性溶血，如DIC、TTP）、鐮狀紅細(xì)胞（鐮狀細(xì)胞貧血）；-有核紅細(xì)胞：可見(jiàn)于骨髓纖維化、骨髓轉(zhuǎn)移癌、嚴(yán)重溶血；-白細(xì)胞與血小板：全血細(xì)胞減少提示AA、MDS、骨髓轉(zhuǎn)移癌；白細(xì)胞增高伴幼稚細(xì)胞提示白血病。實(shí)驗(yàn)室初篩：明確“貧血類型”，鎖定排查方向3生化與凝血功能檢查：評(píng)估“伴隨狀態(tài)”-鐵代謝指標(biāo)：血清鐵（SI）、總鐵結(jié)合力（TIBC）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT=SI/TIBC×100%）、血清鐵蛋白（SF）：-缺鐵性貧血（IDA）：SI↓、TIBC↑、TSAT<15%、SF<30μg/L（老年人SF<50μg/L可能提示鐵缺乏）；-慢性病性貧血（ACD）：SF正常或增高（炎癥導(dǎo)致鐵蛋白升高）、TSAT降低（鐵被隔離于單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)）。-葉酸與維生素B12：血清維生素B12<200pg/ml、葉酸<3ng/ml提示缺乏；需注意，老年人維生素B12水平假性增高（與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合異常），必要時(shí)需檢測(cè)甲基丙二酸（MMA，維生素B12缺乏時(shí)升高）和同型半胱氨酸（HCY，維生素B12、葉酸缺乏時(shí)均升高）。實(shí)驗(yàn)室初篩：明確“貧血類型”，鎖定排查方向3生化與凝血功能檢查：評(píng)估“伴隨狀態(tài)”1-腎功能與電解質(zhì)：血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）評(píng)估腎功能（GFR<60ml/min時(shí)需考慮腎性貧血）；電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鈉）可能影響造血。2-炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）：顯著升高（CRP>10mg/L、ESR>30mm/h）提示慢性炎癥或感染。3-凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）：異常提示凝血功能障礙，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。03深入檢查：從“初篩結(jié)果”到“精準(zhǔn)定位”，逐步聚焦病因深入檢查：從“初篩結(jié)果”到“精準(zhǔn)定位”，逐步聚焦病因經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)評(píng)估，若貧血原因仍不明確（如初篩未發(fā)現(xiàn)典型缺鐵、慢性病或營(yíng)養(yǎng)缺乏表現(xiàn)，或治療后無(wú)效），需進(jìn)入深入檢查階段。這一階段的核心是：針對(duì)初篩提示的“異常方向”，通過(guò)更具特異性的檢查，明確貧血的根本病因，尤其要警惕隱匿性疾病。骨髓檢查：評(píng)估“造血工廠”的功能與結(jié)構(gòu)-懷疑骨髓增生異常綜合征（MDS）、白血病、骨髓瘤、骨髓纖維化等疾?。?-網(wǎng)織紅細(xì)胞降低，提示骨髓造血功能低下。5骨髓是人體主要的造血器官，骨髓檢查（包括骨髓穿刺涂片+活檢）是診斷不明原因貧血的“金標(biāo)準(zhǔn)”，尤其適用于以下情況：1-全血細(xì)胞減少或兩系減少，無(wú)明確原因；2-外周血出現(xiàn)幼稚細(xì)胞、有核紅細(xì)胞；3骨髓檢查：評(píng)估“造血工廠”的功能與結(jié)構(gòu)1骨髓穿刺涂片：觀察“細(xì)胞形態(tài)”與“增生程度”-增生程度：增生極度活躍（如白血病、溶血性貧血）、增生活躍（正?；虼鷥斝栽錾⒃錾拖拢ㄈ鏏A、MDS）、增生明顯低下（如再障危象）。-細(xì)胞形態(tài)學(xué)：-粒系：有無(wú)核漿發(fā)育不平衡、核畸形（如MDS的“原始細(xì)胞增多”）；-紅系：有無(wú)巨幼變（維生素B12/葉酸缺乏）、病態(tài)造血（如MDS的“核出芽、多核、核畸形”）；-巨核系：有無(wú)小巨核細(xì)胞、單圓核巨核細(xì)胞（MDS的特征）；-漿細(xì)胞：有無(wú)異常漿細(xì)胞（骨髓瘤時(shí)>10%，且形態(tài)異常）。骨髓檢查：評(píng)估“造血工廠”的功能與結(jié)構(gòu)2骨髓活檢：評(píng)估“骨髓組織結(jié)構(gòu)”與“纖維化”-骨髓纖維化：網(wǎng)狀纖維染色（Gomori染色）分級(jí)（0-4級(jí)），≥3級(jí)提示骨髓纖維化（原發(fā)性或繼發(fā)性）；03-細(xì)胞浸潤(rùn)：如有異常細(xì)胞浸潤(rùn)（如淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌），需明確浸潤(rùn)類型與范圍。04骨髓活檢能彌補(bǔ)骨髓穿刺的“干抽”或取材不足，主要觀察：01-骨髓造血組織與脂肪組織比例：正常為1:1，AA時(shí)造血組織減少（<30%），MDS時(shí)可見(jiàn)“ALIP”灶（原始細(xì)胞異常定位）；02骨髓檢查：評(píng)估“造血工廠”的功能與結(jié)構(gòu)3骨髓流式細(xì)胞術(shù)與細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)分型”-流式細(xì)胞術(shù)：檢測(cè)骨髓細(xì)胞的免疫表型，可用于診斷白血?。ㄈ缂毙粤馨图?xì)胞白血病ALL的CD34、CD79a表達(dá)）、淋巴瘤（如套細(xì)胞淋巴瘤的CD5+、CD20+）、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH，CD55、CD59陰性細(xì)胞）。-細(xì)胞遺傳學(xué)與分子遺傳學(xué)：染色體核型分析（如MDS的-5、-7、5q-異常）、熒光原位雜交（FISH，檢測(cè)特定基因缺失）、基因突變檢測(cè)（如JAK2V617F陽(yáng)性提示骨髓增殖性腫瘤，TP53突變提示預(yù)后不良）。隱匿性失血的排查：尋找“沉默的出血灶”老年人因血管彈性下降、合并潰瘍病、腫瘤等因素，易發(fā)生隱匿性失血（消化道、泌尿生殖道），且出血量少、癥狀不典型，是老年貧血的常見(jiàn)原因。若基礎(chǔ)評(píng)估提示小細(xì)胞性或正細(xì)胞性貧血，鐵代謝指標(biāo)符合缺鐵，但口服鐵劑無(wú)效，需重點(diǎn)排查隱匿性失血。隱匿性失血的排查：尋找“沉默的出血灶”1消化道出血：最常見(jiàn)的隱匿性失血部位-糞便檢查：糞便隱血試驗(yàn)（FOBT）和糞便轉(zhuǎn)鐵蛋白（FIT）檢測(cè)：FOBT陽(yáng)性提示上消化道出血，F(xiàn)IT陽(yáng)性提示下消化道出血（轉(zhuǎn)鐵蛋白在胃酸中不易降解，特異性更高）；-胃腸鏡檢查：-胃鏡：診斷食管胃底靜脈曲張、胃潰瘍、胃癌、胃黏膜下腫瘤（如間質(zhì)瘤）；-結(jié)腸鏡：診斷結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉、炎癥性腸病（IBD）、血管畸形（如血管擴(kuò)張癥）；-膠囊內(nèi)鏡與小腸鏡：用于常規(guī)胃鏡、結(jié)腸鏡陰性的可疑小腸出血（如小腸腫瘤、克羅恩病、血管畸形）；-影像學(xué)檢查：消化道鋇劑造影（適用于胃鏡、結(jié)腸鏡禁忌者）、CT小腸成像（CTE）、磁共振小腸成像（MRE），可發(fā)現(xiàn)小腸腫瘤、潰瘍、狹窄等病變。隱匿性失血的排查：尋找“沉默的出血灶”2泌尿生殖道出血：易被忽視的“慢性失血”-尿液檢查：尿常規(guī)（鏡下血尿、蛋白尿）、尿沉渣（紅細(xì)胞形態(tài)，畸形紅細(xì)胞>70%提示腎小球源性出血）；-影像學(xué)檢查：泌尿系超聲（首選，可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石、腫瘤、囊腫）、CT尿路成像（CTU）、磁共振尿路成像（MRU），診斷腎癌、膀胱癌、前列腺癌；-膀胱鏡檢查：用于血尿定位，尤其懷疑膀胱癌時(shí)；-婦科檢查：老年女性貧血需排除子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌（婦科超聲、宮頸刮片、宮腔鏡檢查）。隱匿性失血的排查：尋找“沉默的出血灶”3血管畸形與凝血功能障礙-血管畸形：如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（Osler-Weber-Rendu病），表現(xiàn)為反復(fù)鼻出血、消化道出血，可通過(guò)內(nèi)鏡下可見(jiàn)“毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)睢贝_診；-凝血功能障礙：檢測(cè)凝血因子活性、D-二聚體（DIC時(shí)升高），排除血友病、DIC等疾病。慢性疾病與腫瘤的篩查：警惕“全身性疾病”的血液學(xué)表現(xiàn)老年貧血常是慢性疾病或惡性腫瘤的“首發(fā)表現(xiàn)”，尤其當(dāng)基礎(chǔ)評(píng)估提示正細(xì)胞性貧血、炎癥指標(biāo)升高、鐵代謝符合ACD時(shí)，需進(jìn)行系統(tǒng)性篩查。慢性疾病與腫瘤的篩查：警惕“全身性疾病”的血液學(xué)表現(xiàn)1慢性炎癥與感染性疾病的篩查-自身免疫性疾?。嚎购丝贵w（ANA）、抗雙鏈DNA抗體（dsDNA）、抗ENA抗體譜（如抗Sm、抗RNP），診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；-慢性感染：結(jié)核菌素試驗(yàn)（TST）、γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA，診斷結(jié)核）、乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體，排除結(jié)核、慢性肝炎、梅毒等；-內(nèi)分泌疾?。杭谞钕俟δ埽═SH、FT3、FT4），診斷甲狀腺功能減退或亢進(jìn)（甲亢時(shí)可因代謝亢進(jìn)、鐵需求增加導(dǎo)致貧血）。慢性疾病與腫瘤的篩查：警惕“全身性疾病”的血液學(xué)表現(xiàn)2惡性腫瘤的篩查-影像學(xué)檢查：胸部CT（排查肺癌、縱隔腫瘤）、腹部超聲/CT（排查肝癌、胰腺癌、淋巴瘤）、乳腺鉬靶（女性，排查乳腺癌）、前列腺M(fèi)RI（男性，排查前列腺癌）；-腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）、糖類抗原19-9（CA19-9）、糖類抗原125（CA125）、前列腺特異性抗原（PSA）等，需結(jié)合臨床判斷，避免過(guò)度依賴；-內(nèi)鏡與活檢：對(duì)可疑病灶（如胃潰瘍、腸道息肉）需進(jìn)行活檢病理檢查，明確診斷。特殊類型貧血的鑒別：關(guān)注“少見(jiàn)但致命”的原因在排除常見(jiàn)原因后，需警惕特殊類型貧血，尤其當(dāng)常規(guī)治療無(wú)效時(shí)：特殊類型貧血的鑒別：關(guān)注“少見(jiàn)但致命”的原因1骨髓增生異常綜合征（MDS）21-診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)一系或多系血細(xì)胞減少+骨髓dysplasia（病態(tài)造血）+排除其他導(dǎo)致血細(xì)胞減少的疾病；-預(yù)后評(píng)估：IPSS-R（國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)）根據(jù)細(xì)胞減少、骨髓原始細(xì)胞比例、細(xì)胞遺傳學(xué)異常評(píng)分，分為極低危、低危、中危-1、中危-2、高危。-分型：采用WHO2022分型，包括MDS-U、MDS-MLD、MDS-RS-SLD、MDS-RS-MLD、MDS-EB-1、MDS-EB-2等；3特殊類型貧血的鑒別：關(guān)注“少見(jiàn)但致命”的原因2陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）-診斷依據(jù)：CD55、CD59陰性粒細(xì)胞或紅細(xì)胞比例>5%（流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)）；-實(shí)驗(yàn)室檢查：Ham試驗(yàn)、糖水試驗(yàn)（傳統(tǒng)方法，現(xiàn)已被流式取代）、尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Rous試驗(yàn)陽(yáng)性）。特殊類型貧血的鑒別：關(guān)注“少見(jiàn)但致命”的原因3自身免疫性溶血性貧血（AIHA）-實(shí)驗(yàn)室檢查：Coombs試驗(yàn)（直接抗人球蛋白試驗(yàn)，DAT陽(yáng)性，溫抗體型AIHA）；-鑒別診斷：需排除藥物誘導(dǎo)的AIHA、Evans綜合征（AIHA+ITP）。特殊類型貧血的鑒別：關(guān)注“少見(jiàn)但致命”的原因4純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）-診斷標(biāo)準(zhǔn)：正細(xì)胞性貧血，Ret<1%，骨髓紅系顯著減少（<5%），粒系、巨核系正常；-病因分類：原發(fā)性（與免疫相關(guān)，如胸腺瘤）、繼發(fā)性（藥物、病毒感染如B19病毒、腫瘤）。04病因鑒別：構(gòu)建“多維度”鑒別模型，避免“誤診漏診”病因鑒別：構(gòu)建“多維度”鑒別模型，避免“誤診漏診”老年不明原因貧血的鑒別診斷需構(gòu)建“多維度”模型，結(jié)合形態(tài)學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床特征進(jìn)行綜合判斷，避免“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”。以下為常見(jiàn)貧血類型的鑒別要點(diǎn)：小細(xì)胞性貧血（MCV<80fl）|病因|關(guān)鍵特征|鑒別檢查||------------------|-----------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------||缺鐵性貧血（IDA）|SF<30μg/L，TSAT<15%，SI↓，TIBC↑，骨髓鐵染色（外鐵消失、內(nèi)鐵減少）|病因查找（消化道出血、月經(jīng)量多、鐵吸收不良）||慢性病性貧血（ACD）|SF正?；颉?，TSAT<16%，CRP↑，骨髓鐵（外鐵↑、內(nèi)鐵減少）|原發(fā)病篩查（感染、自身免疫病、腫瘤）|小細(xì)胞性貧血（MCV<80fl）|病因|關(guān)鍵特征|鑒別檢查||地中海貧血|家族史，靶形紅細(xì)胞↑，Hb電泳（HbA2↑或HbF↑），基因檢測(cè)|珠蛋白基因測(cè)序||鐵粒幼細(xì)胞性貧血|骨髓鐵染色（環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞>15%），SF↑，SI↑，TIBC正常|銅代謝、鉛檢測(cè)，基因檢測(cè)（ALAS2、SF3B1突變）|正細(xì)胞性貧血（MCV80-100fl）|病因|關(guān)鍵特征|鑒別檢查||------------------------|-----------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------||慢性病性貧血（ACD）|CRP↑，ESR↑，SF正?；颉琓SAT↓，EPO相對(duì)不足（與貧血程度不匹配）|原發(fā)病篩查||腎性貧血|Scr↑，BUN↑，GFR<60ml/min，EPO↓|腎功能檢查，EPO水平檢測(cè)||骨髓增生異常綜合征（MDS）|病態(tài)造血（核畸形、巨幼變、ALIP），原始細(xì)胞↑，染色體異常（如-5、-7、5q-）|骨髓形態(tài)+活檢，染色體+基因檢測(cè)|正細(xì)胞性貧血（MCV80-100fl）|病因|關(guān)鍵特征|鑒別檢查||溶血性貧血|Ret↑，LDH↑，間接膽紅素↑，Coombs試驗(yàn)（AIHA），CD55/CD59（PNH）|Coombs試驗(yàn)、Ham試驗(yàn)、血涂片（破碎紅細(xì)胞）||急性失血后貧血|有明確失血史（如手術(shù)、外傷），早期Ret↑，后期Hb逐漸下降|病史，血容量監(jiān)測(cè)|05|病因|關(guān)鍵特征|鑒別檢查||病因|關(guān)鍵特征|鑒別檢查||------------------------|-----------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------||維生素B12缺乏|MMA↑，HCY↑，神經(jīng)癥狀（手足麻木、共濟(jì)失調(diào)），胃鏡（萎縮性胃炎）|胃壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體檢測(cè)||葉酸缺乏|HCY↑，RBC葉酸<140ng/ml，妊娠或酗酒史|葉酸水平檢測(cè)，飲食史調(diào)查||肝病|肝功能異常（ALT↑、AST↑、白蛋白↓），凝血功能障礙