PAGE中醫(yī)診所醫(yī)保財務(wù)制度一、總則（一）制定目的為加強(qiáng)本中醫(yī)診所醫(yī)保財務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)保資金的使用與核算，確保醫(yī)保工作的順利開展，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本診所實際情況，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本中醫(yī)診所內(nèi)所有涉及醫(yī)保財務(wù)活動的部門和人員，包括但不限于醫(yī)保辦、財務(wù)科、各臨床科室等。（三）基本原則1.合法性原則嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)保政策及相關(guān)財務(wù)制度，確保醫(yī)保財務(wù)活動合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則準(zhǔn)確記錄和核算醫(yī)保資金的收支情況，保證財務(wù)數(shù)據(jù)真實、完整、準(zhǔn)確。3.專款專用原則醫(yī)保資金必須?？顚Ｓ茫坏门沧魉?，確保醫(yī)?；鹩糜诨颊叩尼t(yī)療費用支付。4.效益性原則在保障醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的前提下，合理控制醫(yī)保費用，提高醫(yī)保資金使用效益。二、醫(yī)保財務(wù)管理職責(zé)分工（一）醫(yī)保辦職責(zé)1.負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策動態(tài)，傳達(dá)相關(guān)政策要求。2.審核醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)資格，確?；颊叻厢t(yī)保報銷條件。3.協(xié)助財務(wù)科做好醫(yī)保費用的結(jié)算工作，核對醫(yī)保報銷金額。4.對醫(yī)保費用進(jìn)行統(tǒng)計分析，定期向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報醫(yī)保費用情況。（二）財務(wù)科職責(zé)1.負(fù)責(zé)建立健全醫(yī)保財務(wù)管理制度，規(guī)范財務(wù)核算流程。2.負(fù)責(zé)醫(yī)保資金的收支核算，確保醫(yī)保資金的安全與完整。3.編制醫(yī)保財務(wù)報表，定期向醫(yī)保部門和本診所管理層報送。4.配合醫(yī)保辦做好醫(yī)保費用的結(jié)算工作，提供財務(wù)數(shù)據(jù)支持。5.對醫(yī)保資金的使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，防范財務(wù)風(fēng)險。（三）各臨床科室職責(zé)1.嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和診療規(guī)范為患者提供醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量。2.準(zhǔn)確記錄患者的醫(yī)保就醫(yī)信息，及時上傳醫(yī)保系統(tǒng)。3.控制本科室醫(yī)保費用支出，避免不合理費用的發(fā)生。4.協(xié)助醫(yī)保辦和財務(wù)科做好醫(yī)保費用的審核與結(jié)算工作。三、醫(yī)?；鹗杖牍芾恚ㄒ唬┽t(yī)保報銷收入確認(rèn)1.醫(yī)?；颊呔歪t(yī)結(jié)算時，財務(wù)科根據(jù)醫(yī)保部門反饋的結(jié)算信息，確認(rèn)醫(yī)保報銷收入。2.醫(yī)保報銷收入以實際收到的醫(yī)保款項為準(zhǔn)，按照醫(yī)保結(jié)算清單上的金額進(jìn)行核算。（二）醫(yī)保拒付處理1.若醫(yī)保部門對本診所醫(yī)保費用進(jìn)行拒付，醫(yī)保辦應(yīng)及時與醫(yī)保部門溝通，了解拒付原因。2.財務(wù)科根據(jù)醫(yī)保辦提供的拒付信息，對相關(guān)醫(yī)保費用進(jìn)行調(diào)整，沖減已確認(rèn)的醫(yī)保報銷收入。3.各臨床科室負(fù)責(zé)對拒付費用涉及的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行自查，分析原因，采取措施避免類似問題再次發(fā)生。（三）其他醫(yī)保收入1.除醫(yī)保報銷收入外，本診所可能獲得的其他醫(yī)保相關(guān)收入，如醫(yī)保獎勵金等，應(yīng)按照規(guī)定及時入賬。2.財務(wù)科對其他醫(yī)保收入進(jìn)行單獨核算，確保收入的準(zhǔn)確性和合規(guī)性。四、醫(yī)?；鹬С龉芾恚ㄒ唬┽t(yī)保費用結(jié)算1.本診所按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算周期，定期與醫(yī)保部門進(jìn)行費用結(jié)算。2.醫(yī)保辦負(fù)責(zé)收集、整理醫(yī)?；颊叩慕Y(jié)算資料，包括病歷、檢查報告、收費票據(jù)等，確保資料完整、準(zhǔn)確。3.財務(wù)科根據(jù)醫(yī)保辦提供的結(jié)算資料，與醫(yī)保部門進(jìn)行核對，辦理費用結(jié)算手續(xù)。（二）醫(yī)保費用審核1.各臨床科室在為醫(yī)保患者提供醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)嚴(yán)格控制費用支出，確保費用合理合規(guī)。2.醫(yī)保辦對醫(yī)保費用進(jìn)行初審，審核內(nèi)容包括就醫(yī)資格、診療項目、收費標(biāo)準(zhǔn)等，發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床科室溝通核實。3.財務(wù)科在辦理費用結(jié)算前，對醫(yī)保費用進(jìn)行復(fù)審，重點審核費用的準(zhǔn)確性和合規(guī)性，確保醫(yī)保資金支付的合理性。（三）醫(yī)保費用支付1.經(jīng)審核無誤的醫(yī)保費用，財務(wù)科按照醫(yī)保部門規(guī)定的支付方式和時間，及時將款項支付給相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)?；颊?。2.對于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)應(yīng)由患者個人承擔(dān)的費用，財務(wù)科應(yīng)在結(jié)算時向患者收取。（四）醫(yī)保費用控制1.本診所建立醫(yī)保費用控制指標(biāo)體系，對各臨床科室的醫(yī)保費用進(jìn)行量化考核。2.醫(yī)保辦定期對醫(yī)保費用進(jìn)行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)費用異常情況，并向相關(guān)科室反饋。3.各臨床科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)保費用控制指標(biāo)，合理安排診療計劃，控制費用支出，確保醫(yī)保費用增長率控制在合理范圍內(nèi)。五、醫(yī)保財務(wù)核算（一）會計科目設(shè)置1.財務(wù)科按照國家統(tǒng)一的會計制度和醫(yī)保財務(wù)核算要求，設(shè)置醫(yī)保相關(guān)會計科目。2.醫(yī)保會計科目應(yīng)能夠準(zhǔn)確反映醫(yī)保資金的收支情況，包括醫(yī)保收入、醫(yī)保支出、醫(yī)?；鸾Y(jié)余等科目。（二）賬務(wù)處理1.醫(yī)保收入的賬務(wù)處理收到醫(yī)保報銷款項時，借記“銀行存款”科目，貸記“醫(yī)保收入”科目。對于醫(yī)保拒付的費用，沖減醫(yī)保收入時，借記“醫(yī)保收入”科目，貸記“應(yīng)收賬款醫(yī)保拒付款項”科目。2.醫(yī)保支出的賬務(wù)處理發(fā)生醫(yī)保費用支出時，借記“醫(yī)保支出”科目，貸記“銀行存款”或“應(yīng)付賬款”等科目。對于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)應(yīng)由患者個人承擔(dān)的費用，在向患者收取時，借記“庫存現(xiàn)金”或“銀行存款”科目，貸記“其他應(yīng)收款醫(yī)?；颊邆€人承擔(dān)費用”科目。3.醫(yī)保基金結(jié)余的賬務(wù)處理期末，將醫(yī)保收入與醫(yī)保支出相抵后，計算醫(yī)?；鸾Y(jié)余。若醫(yī)保收入大于醫(yī)保支出，借記“醫(yī)保收入”科目，貸記“醫(yī)保基金結(jié)余”科目；若醫(yī)保支出大于醫(yī)保收入，借記“醫(yī)?；鸾Y(jié)余”科目，貸記“醫(yī)保支出”科目。（三）財務(wù)報表編制1.財務(wù)科定期編制醫(yī)保財務(wù)報表，包括醫(yī)保收支明細(xì)表、醫(yī)?；鸾Y(jié)余表等。2.醫(yī)保財務(wù)報表應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整地反映本診所醫(yī)保資金的收支情況和基金結(jié)余狀況，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。3.醫(yī)保財務(wù)報表應(yīng)按照規(guī)定的格式和報送時間，及時報送醫(yī)保部門和本診所管理層。六、醫(yī)保財務(wù)監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.本診所建立健全醫(yī)保財務(wù)內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期對醫(yī)保財務(wù)活動進(jìn)行自查自糾。2.財務(wù)科負(fù)責(zé)對醫(yī)保資金的收支核算進(jìn)行日常監(jiān)督，確保財務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和合規(guī)性。3.醫(yī)保辦負(fù)責(zé)對醫(yī)保費用的審核、結(jié)算等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。（二）外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，并按照要求提供相關(guān)資料和信息。2.接受審計、財政等部門的監(jiān)督檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改落實。（三）違規(guī)處理1.對于違反醫(yī)保財務(wù)制度的行為，本診所將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰，包括批評教育、經(jīng)濟(jì)處罰、紀(jì)律處分等。2.對違反醫(yī)保政策和法律法規(guī)的行為，將依法依規(guī)追究相關(guān)人員的責(zé)任。七、醫(yī)保財務(wù)檔案管理（一）檔案內(nèi)容1.醫(yī)保財務(wù)檔案包括醫(yī)保費用結(jié)算清單、醫(yī)保報銷憑證、醫(yī)保財務(wù)報表、醫(yī)保政策文件、醫(yī)保合同協(xié)議等相關(guān)資料。2.醫(yī)保財務(wù)檔案應(yīng)分類整理，確保資料的完整性和系統(tǒng)性。（二）檔案保管1.指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)保財務(wù)檔案的保管工作，確保檔案安全。2.醫(yī)保財務(wù)檔案應(yīng)按照規(guī)定的期限進(jìn)行保管，一般會計憑證保管期限為30年，會計賬簿保管期限為30年，財務(wù)報表保管期限為10年等。（三）檔案查閱與借閱1.本診所內(nèi)部人員因工作需要查閱醫(yī)保財務(wù)檔案時，應(yīng)填寫查閱申請表，經(jīng)相關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可查閱。2.外部單位查閱醫(yī)保財務(wù)檔案時，應(yīng)持有單位介紹信，并經(jīng)本診所負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，方可查閱。查閱過程中應(yīng)指定專人陪同，不得擅自摘抄、復(fù)制檔案資料。+醫(yī)保財務(wù)