PAGE醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)制度一、總則（一）制定目的本制度旨在規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)行為，加強醫(yī)保財務(wù)管理，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂门c安全，提高醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和管理水平，保障醫(yī)院和參保人員的合法權(quán)益，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。（二）制定依據(jù)依據(jù)《中華人民共和國會計法》《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)以及國家醫(yī)保相關(guān)政策、財務(wù)制度制定本制度。（三）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)部涉及醫(yī)保財務(wù)活動的各個部門和崗位，包括但不限于醫(yī)保辦、財務(wù)科、臨床科室、藥房、收費處等。（四）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，依法進行醫(yī)保財務(wù)核算與管理。2.準確性原則：確保醫(yī)保財務(wù)數(shù)據(jù)真實、準確、完整，如實反映醫(yī)?；鹗罩闆r。3.完整性原則：涵蓋醫(yī)保財務(wù)活動的全過程，包括預(yù)算編制、執(zhí)行、核算、監(jiān)督等各個環(huán)節(jié)。4.效益性原則：合理配置醫(yī)保資源，提高醫(yī)保基金使用效益，保障醫(yī)院醫(yī)保工作健康發(fā)展。5.內(nèi)部控制原則：建立健全醫(yī)保財務(wù)內(nèi)部控制制度，防范醫(yī)保財務(wù)風(fēng)險。二、醫(yī)保財務(wù)管理職責(zé)分工（一）醫(yī)保辦職責(zé)1.負責(zé)與醫(yī)保管理部門溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策動態(tài)，傳達相關(guān)政策要求。2.組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)院工作人員的醫(yī)保政策知曉度和執(zhí)行能力。3.審核醫(yī)保報銷申請，確保醫(yī)保報銷符合政策規(guī)定，對不符合規(guī)定的報銷申請進行糾正。4.統(tǒng)計分析醫(yī)保數(shù)據(jù)，定期向醫(yī)院管理層匯報醫(yī)保運行情況，為決策提供依據(jù)。5.協(xié)助財務(wù)科做好醫(yī)?；鸬暮怂闩c管理工作，提供醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)支持。（二）財務(wù)科職責(zé)1.負責(zé)醫(yī)保基金的財務(wù)核算，按照國家統(tǒng)一的會計制度進行賬務(wù)處理，確保醫(yī)?；鹗罩逦?、準確。2.編制醫(yī)保基金預(yù)算，合理安排醫(yī)保資金，提高資金使用效率。3.定期對醫(yī)?；疬M行財務(wù)分析，評估醫(yī)?；鹗褂眯б?，發(fā)現(xiàn)問題及時提出改進措施。4.配合醫(yī)保辦做好醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作，提供財務(wù)數(shù)據(jù)支持。5.加強醫(yī)保基金財務(wù)管理，嚴格執(zhí)行財務(wù)審批制度，確保醫(yī)保基金安全。（三）臨床科室職責(zé)1.嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費用。2.負責(zé)本科室醫(yī)保報銷申請的初審，確保報銷信息真實、準確、完整。3.配合醫(yī)保辦和財務(wù)科做好醫(yī)保費用的結(jié)算與核對工作，及時反饋醫(yī)保報銷過程中存在的問題。4.在本科室開展醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)，提高本科室工作人員和患者的醫(yī)保政策知曉度。（四）藥房職責(zé)1.嚴格按照醫(yī)保目錄供應(yīng)藥品，確保藥品質(zhì)量，不得擅自使用目錄外藥品。2.做好藥品出入庫管理，準確記錄藥品庫存數(shù)量和金額，確保醫(yī)保藥品費用核算準確。3.配合醫(yī)保辦和財務(wù)科做好醫(yī)保藥品費用的結(jié)算與核對工作，及時提供藥品銷售數(shù)據(jù)。（五）收費處職責(zé)1.準確收取醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費用，按照醫(yī)保政策規(guī)定進行醫(yī)保報銷結(jié)算，確保收費準確無誤。2.做好醫(yī)?；颊呤召M信息的記錄與傳遞工作，及時將收費數(shù)據(jù)反饋給財務(wù)科和醫(yī)保辦。3.向醫(yī)?；颊咝麄麽t(yī)保報銷政策和流程，解答患者疑問。三、醫(yī)保基金預(yù)算管理（一）預(yù)算編制原則1.以收定支原則：根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保收入情況，合理安排醫(yī)?；鹬С觯_保收支平衡。2.統(tǒng)籌兼顧原則：綜合考慮醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)保政策調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)需求等因素，統(tǒng)籌安排醫(yī)?；痤A(yù)算。3.科學(xué)合理原則：運用科學(xué)的方法和數(shù)據(jù)進行預(yù)算編制，提高預(yù)算的準確性和合理性。（二）預(yù)算編制依據(jù)1.醫(yī)院上年度醫(yī)?；鹗罩闆r。2.本年度醫(yī)院醫(yī)保工作計劃和業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃。3.醫(yī)保政策調(diào)整對醫(yī)?；鹗罩У挠绊憽?.醫(yī)療服務(wù)價格變動情況。（三）預(yù)算編制內(nèi)容1.醫(yī)保基金收入預(yù)算：包括醫(yī)保報銷收入、醫(yī)保結(jié)算差額收入等。2.醫(yī)保基金支出預(yù)算：包括醫(yī)療費用支出、醫(yī)保管理費用支出等。（四）預(yù)算編制程序1.每年[具體時間]前，財務(wù)科會同醫(yī)保辦根據(jù)醫(yī)院實際情況，提出醫(yī)?；痤A(yù)算草案。2.將預(yù)算草案提交醫(yī)院管理層審核，經(jīng)審核通過后報醫(yī)院職工代表大會審議。3.根據(jù)職工代表大會審議意見，對預(yù)算草案進行調(diào)整完善，形成正式的醫(yī)保基金預(yù)算方案，報醫(yī)院決策層批準后執(zhí)行。（五）預(yù)算執(zhí)行與調(diào)整1.醫(yī)?；痤A(yù)算一經(jīng)批準，必須嚴格執(zhí)行。各部門應(yīng)按照預(yù)算安排組織實施醫(yī)保財務(wù)活動，確保預(yù)算目標(biāo)的實現(xiàn)。2.在預(yù)算執(zhí)行過程中，如遇醫(yī)保政策調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)需求變化等特殊情況，需要調(diào)整預(yù)算的，由財務(wù)科會同醫(yī)保辦提出預(yù)算調(diào)整方案，報醫(yī)院管理層審核批準后執(zhí)行。四、醫(yī)?；鸷怂愎芾恚ㄒ唬┖怂阍瓌t1.按照國家統(tǒng)一的會計制度進行核算，確保醫(yī)?；鸷怂愕囊?guī)范性和準確性。2.分別核算醫(yī)?；鹗杖搿⒅С龊徒Y(jié)余，不得混淆不同醫(yī)?；鸬暮怂?。3.采用權(quán)責(zé)發(fā)生制進行會計核算，準確反映醫(yī)保基金的收支情況。（二）核算內(nèi)容1.醫(yī)保基金收入核算：包括醫(yī)保報銷收入、醫(yī)保結(jié)算差額收入等。按照不同醫(yī)保類型、不同結(jié)算方式進行明細核算。2.醫(yī)?；鹬С龊怂悖喊ㄡt(yī)療費用支出、醫(yī)保管理費用支出等。按照醫(yī)保目錄分類、科室、項目等進行明細核算。3.醫(yī)保基金結(jié)余核算：定期計算醫(yī)?；鸾Y(jié)余，反映醫(yī)?；鸬氖罩胶馇闆r。（三）核算方法1.醫(yī)保報銷收入按照醫(yī)保管理部門核定的報銷金額進行核算。2.醫(yī)保結(jié)算差額收入按照實際結(jié)算金額與醫(yī)保報銷金額的差額進行核算。3.醫(yī)療費用支出按照實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行核算，嚴格區(qū)分醫(yī)保目錄內(nèi)費用和目錄外費用。4.醫(yī)保管理費用支出按照實際發(fā)生的費用進行核算，包括醫(yī)保辦人員經(jīng)費、辦公費、培訓(xùn)費等。（四）會計憑證與賬簿1.醫(yī)保財務(wù)核算應(yīng)取得合法、有效的原始憑證，按照會計制度規(guī)定進行賬務(wù)處理，編制記賬憑證。2.建立健全醫(yī)?；饡嬞~簿，包括總賬、明細賬、日記賬等，如實記錄醫(yī)?；鸬氖罩闆r。（五）財務(wù)報表1.定期編制醫(yī)?；鹭攧?wù)報表，包括資產(chǎn)負債表、收入支出表、醫(yī)?；鹗罩骷毐淼?。2.財務(wù)報表應(yīng)真實、準確、完整，按照規(guī)定的格式和內(nèi)容編制，并及時報送醫(yī)院管理層、醫(yī)保管理部門等相關(guān)部門。五、醫(yī)保費用結(jié)算管理（一）結(jié)算方式1.與醫(yī)保管理部門約定的結(jié)算方式，如總額預(yù)付、按病種付費、按項目付費等。2.按照結(jié)算方式的要求，及時、準確地向醫(yī)保管理部門報送醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)。（二）結(jié)算流程1.臨床科室在患者出院后，及時整理醫(yī)保報銷資料，提交給醫(yī)保辦審核。2.醫(yī)保辦審核通過后，將報銷資料傳遞給財務(wù)科。3.財務(wù)科按照結(jié)算方式的規(guī)定，與醫(yī)保管理部門進行費用結(jié)算，核對結(jié)算金額。（三）結(jié)算數(shù)據(jù)核對1.定期與醫(yī)保管理部門核對醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)，確保雙方數(shù)據(jù)一致。2.對結(jié)算數(shù)據(jù)差異進行分析，查找原因，及時調(diào)整賬務(wù)處理。（四）結(jié)算差額處理1.對于醫(yī)保結(jié)算差額，及時與醫(yī)保管理部門溝通協(xié)調(diào)，查明原因，按照規(guī)定進行處理。2.屬于醫(yī)院責(zé)任的結(jié)算差額，由相關(guān)部門負責(zé)整改，確保醫(yī)保費用結(jié)算準確無誤。六、醫(yī)保基金內(nèi)部控制（一）內(nèi)部控制目標(biāo)1.確保醫(yī)?；鸢踩乐贯t(yī)?；鸨慌灿?、騙取等行為。2.保證醫(yī)保財務(wù)信息真實、準確、完整，提高醫(yī)保財務(wù)管理水平。3.規(guī)范醫(yī)保財務(wù)行為，防范醫(yī)保財務(wù)風(fēng)險，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩＃ǘ﹥?nèi)部控制原則1.全面性原則：涵蓋醫(yī)保財務(wù)活動的全過程，包括預(yù)算、核算、結(jié)算、監(jiān)督等各個環(huán)節(jié)。2.重要性原則：關(guān)注醫(yī)保財務(wù)活動中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和風(fēng)險點，實施重點控制。3.制衡性原則：明確各部門和崗位的職責(zé)權(quán)限，形成相互制約、相互監(jiān)督的機制。4.適應(yīng)性原則：根據(jù)醫(yī)保政策變化和醫(yī)院實際情況，及時調(diào)整內(nèi)部控制制度。（三）內(nèi)部控制措施1.崗位設(shè)置與職責(zé)分工：合理設(shè)置醫(yī)保財務(wù)崗位，明確各崗位的職責(zé)權(quán)限，確保不相容崗位相互分離。2.授權(quán)審批制度：建立醫(yī)保財務(wù)授權(quán)審批制度，明確審批流程和審批權(quán)限，確保醫(yī)保財務(wù)活動經(jīng)過適當(dāng)審批。3.票據(jù)與印章管理：加強醫(yī)保票據(jù)和印章管理，建立票據(jù)使用登記制度，確保票據(jù)安全，規(guī)范印章使用。4.財務(wù)核對與盤點：定期進行醫(yī)保財務(wù)核對，包括賬賬核對、賬實核對等，確保財務(wù)數(shù)據(jù)準確無誤。定期對醫(yī)保基金進行盤點，核實基金的實際情況。5.內(nèi)部審計與監(jiān)督：加強醫(yī)院內(nèi)部審計對醫(yī)保財務(wù)活動的監(jiān)督，定期開展醫(yī)保財務(wù)審計，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出整改建議。七、醫(yī)保基金監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)院內(nèi)部審計部門定期對醫(yī)保財務(wù)活動進行審計監(jiān)督，檢查醫(yī)?；鸬氖褂们闆r、財務(wù)核算的準確性、內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況等。2.醫(yī)保辦定期對臨床科室、藥房、收費處等部門的醫(yī)保工作進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。（二）外部監(jiān)督1.接受醫(yī)保管理部門的監(jiān)督檢查，積極配合醫(yī)保管理部門的工作，如實提供醫(yī)保財務(wù)資料和相關(guān)信息。2.接受社會監(jiān)督，如患者投訴、媒體監(jiān)督等，對反映的問題及時進行調(diào)查處理，并公開處理結(jié)果。（三）違規(guī)處理1.對于違反醫(yī)保政策和財務(wù)制度的行為，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行嚴肅處理，追究相關(guān)人員的責(zé)任。2.對違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椋皶r追回違規(guī)資金，并按照規(guī)定進行處罰。情節(jié)嚴重的，依法追究刑事責(zé)任。八、醫(yī)保財務(wù)信息化管理（一）信息化建設(shè)目標(biāo)1.提高醫(yī)保財務(wù)工作效率，實現(xiàn)醫(yī)保財務(wù)數(shù)據(jù)的自動化處理和實時共享。2.加強醫(yī)保財務(wù)管理的準確性和規(guī)范性，減少人為差錯。3.為醫(yī)保財務(wù)決策提供及時、準確的數(shù)據(jù)支持，提高醫(yī)保財務(wù)管理水平。（二）信息化系統(tǒng)功能1.醫(yī)保基金預(yù)算管理模塊：實現(xiàn)醫(yī)?；痤A(yù)算的編制、執(zhí)行、調(diào)整等功能。2.醫(yī)?；鸷怂愎芾砟K：完成醫(yī)?；鹗杖?、支出、結(jié)余的核算，生成會計憑證和財務(wù)報表。3.醫(yī)保費用結(jié)算管理模塊：與醫(yī)保管理部門的結(jié)算系統(tǒng)對接，實現(xiàn)醫(yī)保費用的自動結(jié)算和數(shù)據(jù)傳輸。4.醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析模塊：對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，生成各類統(tǒng)計報表和分析報告。5.醫(yī)保內(nèi)部控制模塊：設(shè)置權(quán)限管理、審批流程控制、風(fēng)險預(yù)