一、前言演講人2025-12-17

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

藥理學(xué)入門：全身麻醉藥課件01ONE前言

前言我在手術(shù)室工作第十年了。每次站在麻醉機(jī)旁，看著患者從清醒到逐漸閉合的雙眼，監(jiān)護(hù)儀上的腦電雙頻指數(shù)（BIS）從90慢慢滑向45，那些裝在玻璃藥瓶里的液體和粉末——丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷……便成了連接“清醒”與“安全手術(shù)期”的橋梁。記得剛?cè)胄袝r，帶教老師拍著我的手背說：“別小看這些麻醉藥，它們能讓心跳慢半拍，也能讓呼吸弱三分，可偏偏要在這‘半拍’和‘三分’里，給手術(shù)醫(yī)生騰出最穩(wěn)的操作空間?！蹦菚r我總覺得“藥理學(xué)”是課本上的分子式和藥代動力學(xué)曲線，直到親手調(diào)整過丙泊酚的泵注速度，目睹過阿片類藥物過量導(dǎo)致的呼吸抑制，才真正明白：全身麻醉藥的應(yīng)用，從來不是“打一針”那么簡單——它是精準(zhǔn)的藥物滴定，是對生命體征的動態(tài)平衡，更是一場與“人”的深度對話。今天，我想以臨床真實(shí)案例為線索，和大家一起梳理全身麻醉藥應(yīng)用中的護(hù)理要點(diǎn)，從“看見藥物”到“理解患者”，這或許才是藥理學(xué)入門的第一步。02ONE病例介紹

病例介紹上個月，我們科收了一位52歲的膽囊結(jié)石患者王女士。她體型偏胖（BMI28.5），有10年高血壓病史（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/85mmHg左右），術(shù)前評估ASAⅡ級（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級）。手術(shù)方式是腹腔鏡膽囊切除術(shù)，這是一臺常見的“小手術(shù)”，但麻醉管理卻容不得半點(diǎn)馬虎。麻醉誘導(dǎo)階段，我們選擇了丙泊酚1.5mg/kg（約100mg）靜脈推注，瑞芬太尼1μg/kg（約70μg）鎮(zhèn)痛，順阿曲庫銨0.15mg/kg（約10mg）肌松，3分鐘后順利氣管插管。麻醉維持用的是七氟烷（1.5MAC）吸入聯(lián)合瑞芬太尼持續(xù)泵注（0.15μg/kg/min）。手術(shù)歷時45分鐘，術(shù)畢前10分鐘停用七氟烷，縫皮時停用瑞芬太尼，給予新斯的明2mg+阿托品0.5mg拮抗肌松。患者5分鐘后自主呼吸恢復(fù)，呼之能應(yīng)，Steward蘇醒評分4分（滿分6分，≥4分可送回病房），送返普通病房。

病例介紹但過程并非一帆風(fēng)順——誘導(dǎo)后2分鐘，王女士的血壓從130/85mmHg驟降至90/55mmHg，心率從78次/分升至105次/分。我們立即暫停丙泊酚推注，加快乳酸林格液輸注（500ml/30min），3分鐘后血壓回升至110/70mmHg。這個小插曲讓我更深刻意識到：每一例全身麻醉都是“藥物-患者-手術(shù)”三方的動態(tài)博弈，而護(hù)理工作正是這場博弈中的“前哨”與“緩沖帶”。03ONE護(hù)理評估

護(hù)理評估要做好全身麻醉的護(hù)理，首先得像“掃描器”一樣，在患者進(jìn)入手術(shù)室前、中、后三個階段，全面評估其對麻醉藥的反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)前評估：風(fēng)險(xiǎn)的“預(yù)感知”王女士入院時，我跟著麻醉醫(yī)生做術(shù)前訪視。她拉著我的手說：“護(hù)士，我一想到要打麻藥就心慌，昨晚翻來覆去睡不著。”這是典型的“麻醉焦慮”——研究顯示，60%的患者術(shù)前會因?qū)β樽淼奈粗a(chǎn)生恐懼，而焦慮會導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增加，直接影響麻醉藥的起效速度和劑量需求。除了心理狀態(tài)，生理評估更關(guān)鍵：王女士有高血壓病史，長期服用鈣通道阻滯劑，這類藥物可能增強(qiáng)麻醉藥的血管擴(kuò)張作用，增加誘導(dǎo)期低血壓風(fēng)險(xiǎn)；她BMI偏高，頸部短粗，存在困難氣道隱患；肝腎功能正常（ALT25U/L，Cr78μmol/L），丙泊酚主要經(jīng)肝臟代謝，瑞芬太尼經(jīng)血漿酯酶代謝，代謝能力正常意味著藥物蓄積風(fēng)險(xiǎn)低。術(shù)中評估：生命的“實(shí)時校準(zhǔn)”

術(shù)前評估：風(fēng)險(xiǎn)的“預(yù)感知”推注丙泊酚后，我緊盯監(jiān)護(hù)儀：血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO?）、呼氣末二氧化碳（PetCO?）、BIS值（反映麻醉深度）。王女士誘導(dǎo)后BP下降，正是因?yàn)楸捶右种屏搜苓\(yùn)動中樞，加上她本身血管對藥物更敏感。此時BIS值從92降到40（理想范圍40-60），說明麻醉深度足夠，但循環(huán)波動需警惕。另外，肌松藥的效果評估也很重要——我們通過周圍神經(jīng)刺激器（TOF監(jiān)測）觀察拇內(nèi)收肌的收縮反應(yīng)，當(dāng)四個成串刺激（TOF）比值＜0.9時，提示肌松未完全恢復(fù)，需謹(jǐn)慎拔管。術(shù)后評估：蘇醒的“安全著陸”

術(shù)前評估：風(fēng)險(xiǎn)的“預(yù)感知”送返病房前，我要評估王女士的蘇醒質(zhì)量：意識是否清晰（能準(zhǔn)確回答姓名、手術(shù)名稱）、呼吸是否規(guī)律（頻率12-20次/分，潮氣量＞5ml/kg）、循環(huán)是否穩(wěn)定（BP波動不超過基礎(chǔ)值±20%）。她Steward評分中，清醒程度2分（能正確回答問題）、呼吸2分（自主呼吸良好）、循環(huán)1分（BP在基礎(chǔ)值±20%內(nèi)），總分5分，符合出PACU（麻醉后恢復(fù)室）標(biāo)準(zhǔn)。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們可以梳理出以下護(hù)理診斷——焦慮：與對麻醉效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的未知恐懼有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)前主訴“整夜未眠”，焦慮自評量表（SAS）得分58分（＞50分提示中度焦慮）。有循環(huán)功能紊亂的危險(xiǎn)：與麻醉藥物對心血管系統(tǒng)的抑制作用及患者基礎(chǔ)疾病相關(guān)依據(jù)：患者有高血壓病史，丙泊酚可引起血管擴(kuò)張，瑞芬太尼可能導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮，兩者協(xié)同增加低血壓風(fēng)險(xiǎn)。潛在并發(fā)癥：蘇醒延遲、惡心嘔吐依據(jù)：患者BMI偏高，七氟烷在脂肪組織中溶解度高，可能延長代謝時間；阿片類藥物（瑞芬太尼）是術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的高危因素（風(fēng)險(xiǎn)等級中危）。

護(hù)理診斷知識缺乏：缺乏麻醉前后配合要點(diǎn)的相關(guān)知識依據(jù)：患者術(shù)前詢問“打麻藥會不會醒不過來？”“術(shù)后多久能吃飯？”，顯示對麻醉流程認(rèn)知不足。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。針對王女士的情況，我們制定了以下目標(biāo)及對應(yīng)措施：目標(biāo)1：患者術(shù)前焦慮程度降低，SAS評分≤50分措施：術(shù)前1天進(jìn)行“一對一”訪視，用通俗語言解釋麻醉流程：“阿姨，打麻藥就像讓您睡一覺，我們會一直守著您的心跳、呼吸，等手術(shù)做完就叫您醒過來?！闭故韭樽頇C(jī)、監(jiān)護(hù)儀的實(shí)物，示范面罩吸氧的感覺（讓患者試戴無麻醉氣體的面罩），減少陌生感。請術(shù)后康復(fù)的同類患者分享經(jīng)歷：“我上個月做的膽囊手術(shù)，麻藥醒得可快了，就是有點(diǎn)喉嚨干，其他啥感覺沒有?！蹦繕?biāo)2：患者術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，BP波動不超過基礎(chǔ)值±20%

護(hù)理目標(biāo)與措施措施：誘導(dǎo)前開放上肢大靜脈，快速輸注300ml乳酸林格液（預(yù)充容量，減輕丙泊酚的血管擴(kuò)張效應(yīng)）。丙泊酚采用“小劑量分次推注”（先推50mg，觀察30秒，再推剩余50mg），避免血藥濃度驟升。持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓（ABP），當(dāng)BP＜基礎(chǔ)值80%時，立即加快輸液速度（5-10ml/kg/h），必要時靜注去氧腎上腺素50μg（小劑量提升血壓）。目標(biāo)3：患者術(shù)后2小時內(nèi)Steward評分≥6分，無嚴(yán)重PONV措施：

護(hù)理目標(biāo)與措施術(shù)畢前30分鐘靜注地塞米松5mg（預(yù)防PONV），同時使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥（帕瑞昔布40mg）減少瑞芬太尼用量。01拮抗肌松時嚴(yán)格遵循“TOF監(jiān)測指導(dǎo)用藥”：當(dāng)TOF比值＞0.4時再給予新斯的明，避免過早拮抗導(dǎo)致肌松殘留。02蘇醒期保持頭偏向一側(cè)，防止嘔吐誤吸；若發(fā)生惡心，立即靜注昂丹司瓊4mg，并暫停經(jīng)口進(jìn)食2小時。03

目標(biāo)4：患者能復(fù)述麻醉前后3項(xiàng)配合要點(diǎn)措施：術(shù)前用“圖文手冊”講解：“手術(shù)當(dāng)天早上6點(diǎn)后不能吃飯，4點(diǎn)后不能喝水，您記成‘六不食，四不飲’就行?！毙g(shù)后強(qiáng)調(diào)：“剛醒過來別著急坐起來，慢慢來，頭暈的話馬上叫護(hù)士?！背鲈呵鞍l(fā)放“麻醉后注意事項(xiàng)卡”，重點(diǎn)標(biāo)注“24小時內(nèi)不駕車、不操作機(jī)器”。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理全身麻醉藥的并發(fā)癥可能發(fā)生在任何階段，護(hù)理的關(guān)鍵是“早發(fā)現(xiàn)、快處理”。結(jié)合王女士的案例，我們總結(jié)了以下常見并發(fā)癥的應(yīng)對：1.誘導(dǎo)期低血壓（發(fā)生率約30%-50%）觀察要點(diǎn)：BP較基礎(chǔ)值下降＞20%，HR代償性增快（＞100次/分），患者面色蒼白、四肢濕冷。護(hù)理措施：立即暫停麻醉藥推注，加快補(bǔ)液（晶體液5-10ml/kg）。遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（去氧腎上腺素50-100μg靜注）。頭低足高位（15），增加回心血量。

術(shù)中呼吸抑制（與阿片類藥物過量相關(guān)）觀察要點(diǎn)：自主呼吸頻率＜8次/分，潮氣量＜5ml/kg，PetCO?＞50mmHg，SpO?＜95%。護(hù)理措施：立即手控呼吸囊輔助通氣（頻率12-14次/分，潮氣量6-8ml/kg）。減少瑞芬太尼泵注速度（從0.15μg/kg/min降至0.1μg/kg/min）。必要時靜注納洛酮0.1mg（小劑量拮抗，避免完全逆轉(zhuǎn)鎮(zhèn)痛）。

術(shù)中呼吸抑制（與阿片類藥物過量相關(guān)）3.蘇醒延遲（BIS＜60超過30分鐘）觀察要點(diǎn)：呼喚無反應(yīng)，TOF比值＜0.9，排除低體溫（核心體溫＜36℃）、低血糖（血糖＜2.8mmol/L）。護(hù)理措施：保暖（使用升溫毯，維持體溫36.5-37.5℃）。監(jiān)測血糖（靜注50%葡萄糖40ml）。評估是否存在肌松殘留（追加新斯的明1mg）。

術(shù)中呼吸抑制（與阿片類藥物過量相關(guān)）4.術(shù)后惡心嘔吐（PONV，發(fā)生率約20%-30%）護(hù)理措施：02觀察要點(diǎn)：患者主訴“胃里翻涌”，頻繁吞咽，面色蒼白，心率加快。01暫停經(jīng)口進(jìn)食，改為靜脈補(bǔ)液（0.9%氯化鈉500ml+維生素B6100mg）。05頭偏向一側(cè)，備好吸引器（防止誤吸）。03靜注昂丹司瓊4mg或地塞米松5mg。0407ONE健康教育

健康教育健康教育不是“照本宣科”，而是用患者能聽懂的語言，把“專業(yè)知識”轉(zhuǎn)化為“行動指南”。針對全身麻醉藥的應(yīng)用，我們需分階段進(jìn)行：術(shù)前教育（關(guān)鍵：消除恐懼，確保配合）禁食禁飲：“手術(shù)前一天晚上12點(diǎn)后別吃東西，第二天早上6點(diǎn)后連水都不能喝。要是實(shí)在口渴，用棉簽沾點(diǎn)水抹抹嘴唇就行——胃里空了，麻醉時才不會嗆到?！庇盟幣浜希骸案哐獕核幵缟嫌靡恍】谒滔氯ィ悄虿∷幰?，我們會通過輸液補(bǔ)葡萄糖?！斌w位訓(xùn)練：“躺床上試試‘下頜前伸’的動作，就像打哈欠那樣——這樣麻醉醫(yī)生插管會更順利。”術(shù)后教育（關(guān)鍵：促進(jìn)恢復(fù)，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)）

健康教育蘇醒期注意：“剛醒過來可能會喉嚨疼（因?yàn)椴暹^管子），別用力咳嗽，輕輕咳就行。要是覺得頭暈、惡心，馬上按呼叫鈴。”活動與飲食：“6小時后可以喝溫水，12小時后吃粥、面條，別吃油膩的。24小時內(nèi)別自己下床上廁所，要叫家屬扶著。”藥物相關(guān)知識：“今天用的麻藥代謝很快，明天就能完全排掉。但24小時內(nèi)別喝酒、別吃鎮(zhèn)靜藥（比如安眠藥），容易頭暈?！?8ONE總結(jié)

總結(jié)從王女士的案例里，我看到了全身麻醉藥的“雙面性”：它們是手術(shù)的“安全毯”，卻也藏著影響生命體征的“小鉤子”。而護(hù)理工作，就是要在這些“鉤子”可能傷人前，用專業(yè)評估、細(xì)致觀察和溫暖溝通，把風(fēng)險(xiǎn)降到最低。12藥理學(xué)入門，或許正是從“記住藥名”到“理解患者”的轉(zhuǎn)變——當(dāng)我們能把丙泊酚的“血管擴(kuò)張”與患者的“高血壓用藥史”聯(lián)系起來，把瑞芬太尼的“呼吸抑制”與患者的“肥胖體質(zhì)”聯(lián)系起來，那些課