急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：動脈血氣分析護理課件演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)前言01前言作為急診科工作了12年的護士，我始終記得帶教老師第一次教我動脈血氣分析時說的話：“這張小小的化驗單，是連接患者呼吸、循環(huán)、代謝狀態(tài)的‘生命密碼’?！痹诩本痊F(xiàn)場，當患者口唇發(fā)紺、呼吸急促，或是意識模糊、指尖冰涼時，動脈血氣分析（ABG）就像一盞“信號燈”，能快速告訴我們：患者缺氧到什么程度？二氧化碳潴留是否已抑制呼吸？酸堿平衡有沒有被打破？這些信息直接決定了氧療方案的調(diào)整、呼吸機參數(shù)的設(shè)置，甚至是否需要緊急氣管插管。這些年，我參與搶救過COPD急性加重的老人、重癥肺炎的青壯年，也處理過糖尿病酮癥酸中毒的年輕患者。每次看著血氣分析儀屏幕上跳出的pH、PaO?、PaCO?、HCO??等數(shù)值，我都會想起老師的話——“護理人員不僅要會抽血、會看結(jié)果，更要會‘翻譯’這些數(shù)字背后的病理生理變化，才能在第一時間為患者爭取生機?！鼻把越裉?，我想結(jié)合一個印象深刻的病例，和大家聊聊動脈血氣分析護理的全流程——從評估到干預(yù)，從監(jiān)測到教育，這是急救護理中最“硬核”也最溫暖的技能。病例介紹02病例介紹那是去年冬天的一個夜班，急診科推送來一位72歲的張大爺。家屬推著輪椅，老人蜷在椅背上，呼吸聲像拉風箱，每說一句話都要停頓好幾次：“喘……憋得慌……3天了……”主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰15年，加重伴喘息3天，意識模糊2小時?，F(xiàn)病史：患者有COPD病史15年，近3天因受涼后咳嗽加重，咳黃黏痰，不易咳出，自服“頭孢”效果不佳，昨夜開始出現(xiàn)煩躁，今晨呼之能應(yīng)但反應(yīng)遲鈍。查體：T37.8℃，P112次/分，R28次/分（淺快），BP145/85mmHg；口唇發(fā)紺，球結(jié)膜水腫，雙肺可聞及散在濕啰音及哮鳴音；雙下肢輕度水腫；意識狀態(tài)：嗜睡，刺痛能睜眼，回答問題不切題（GCS評分11分）。急診血氣分析（未吸氧）：pH7.28，PaO?48mmHg，PaCO?79mmHg，HCO??32mmol/L，BE+5mmol/L，SaO?82%。病例介紹看到這張血氣單，我的第一反應(yīng)是：Ⅱ型呼吸衰竭，失代償性呼吸性酸中毒，可能合并肺性腦病。這是COPD患者最危險的狀態(tài)之一——二氧化碳潴留已影響中樞神經(jīng)，若不及時干預(yù)，隨時可能進展為昏迷、呼吸停止。護理評估03護理評估面對張大爺這樣的患者，護理評估必須圍繞“血氣異常的病理生理機制”展開，既要關(guān)注血氣指標本身，也要結(jié)合臨床癥狀、體征，才能全面判斷病情。主觀資料評估癥狀演變：家屬主訴“3天前咳嗽加重”→“昨夜煩躁”→“今晨嗜睡”，這符合COPD急性加重→二氧化碳潴留逐漸加重→中樞神經(jīng)抑制的病程規(guī)律。煩躁是早期二氧化碳升高的興奮表現(xiàn)，嗜睡則提示抑制期，是病情惡化的信號?？忍登闆r：“黃黏痰，不易咳出”提示存在呼吸道感染（痰色變黃）和痰液黏稠（不易咳出），這會進一步加重氣道阻塞，導(dǎo)致通氣不足，CO?排出減少?？陀^資料評估生命體征：呼吸淺快（28次/分）是機體代償性增加通氣的表現(xiàn)，但淺快呼吸效率低，無法有效排出CO?；心率增快（112次/分）與缺氧、CO?潴留導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮有關(guān)。體征：口唇發(fā)紺（SaO?82%）直接反映缺氧；球結(jié)膜水腫是CO?潴留導(dǎo)致的外周血管擴張、毛細血管通透性增加的表現(xiàn)；雙肺濕啰音+哮鳴音提示感染合并氣道痙攣。血氣分析解讀：pH7.28（正常7.35-7.45）：失代償性酸中毒；PaO?48mmHg（正常80-100mmHg）：Ⅰ型呼吸衰竭診斷標準是PaO?＜60mmHg，Ⅱ型需同時PaCO?＞50mmHg，本例PaCO?79mmHg，符合Ⅱ型呼吸衰竭；客觀資料評估PaCO?79mmHg（正常35-45mmHg）：明顯升高，提示通氣不足（COPD患者氣道阻塞，肺泡通氣量下降，CO?排出減少）；HCO??32mmol/L（正常22-27mmol/L）、BE+5mmol/L（正常-3～+3）：提示腎臟代償性重吸收HCO??（慢性呼吸性酸中毒時，腎臟需1-3天完成代償），但pH仍低，說明此次為急性加重，代償未完全。綜合評估結(jié)論張大爺?shù)暮诵膯栴}是：COPD急性加重→氣道阻塞加重→肺泡通氣量下降→Ⅱ型呼吸衰竭（低氧+高碳酸血癥）→失代償性呼吸性酸中毒→肺性腦?。ㄒ庾R障礙）。護理的關(guān)鍵在于改善通氣、糾正酸堿失衡、預(yù)防并發(fā)癥。護理診斷04護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護理診斷標準，我們提出以下護理問題：氣體交換受損與氣道阻塞、肺泡通氣量下降有關(guān)（依據(jù)：PaO?48mmHg，PaCO?79mmHg，口唇發(fā)紺）；清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)（依據(jù)：咳黃黏痰不易咳出，雙肺濕啰音）；意識障礙與高碳酸血癥導(dǎo)致的中樞神經(jīng)抑制有關(guān)（依據(jù)：嗜睡，GCS評分11分）；潛在并發(fā)癥：肺性腦?。又兀?、電解質(zhì)紊亂（與酸中毒、利尿劑使用有關(guān)）（依據(jù)：現(xiàn)有意識障礙，血氣提示酸中毒）；焦慮/恐懼與呼吸困難、環(huán)境陌生有關(guān)（依據(jù)：家屬陳述“昨夜煩躁”，患者對治療配合度低）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——氣道阻塞是“因”，氣體交換受損是“果”，而意識障礙和潛在并發(fā)癥則是病情進展的“預(yù)警”。護理措施必須針對“因”和“果”同時干預(yù)。護理目標與措施05護理目標01020304052小時內(nèi)PaO?≥60mmHg，PaCO?≤65mmHg（為腎臟代償爭取時間）；014小時內(nèi)患者能有效咳嗽，咳出痰液；02住院期間不發(fā)生嚴重電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低氯）；046小時內(nèi)意識狀態(tài)改善（GCS評分≥13分）；03患者及家屬焦慮緩解，配合治療。05具體護理措施改善氣體交換：氧療與通氣支持的“精準調(diào)控”張大爺?shù)难獨馓崾劲蛐秃粑ソ?，此時氧療必須“低流量、低濃度”——這是很多新手護士容易犯錯的點！因為高濃度吸氧會抑制患者的外周化學(xué)感受器（對低氧的敏感性），導(dǎo)致呼吸進一步減弱，CO?潴留加重。氧療實施：予鼻導(dǎo)管吸氧，流量1-2L/min（氧濃度約25-29%），30分鐘后復(fù)查血氣（PaO?58mmHg，PaCO?82mmHg）。雖PaCO?略有上升，但PaO?未達標，調(diào)整為文丘里面罩（固定氧濃度28%），1小時后復(fù)查：PaO?62mmHg，PaCO?80mmHg（仍高，但患者呼吸頻率從28次/分降至24次/分，深度增加，說明通氣效率改善）。呼吸興奮劑使用觀察：遵醫(yī)囑予尼可剎米靜脈滴注，需密切觀察呼吸頻率、節(jié)律——若出現(xiàn)呼吸過度（R＞35次/分）或抽搐，需立即減慢滴速并報告醫(yī)生（本例用藥后R26次/分，節(jié)律規(guī)則，有效）。具體護理措施清理呼吸道：“濕化-叩背-排痰”組合拳痰液堵在氣道里，就像給肺泡“蒙了一層布”，必須盡快清除。氣道濕化：予生理鹽水20ml+氨溴索30mg霧化吸入，每4小時1次（霧化后及時叩背，避免痰液稀釋后堵塞大氣道）；胸部物理治療：協(xié)助患者取半臥位（抬高床頭30），手掌呈杯狀，從肺底由外向內(nèi)、由下向上叩擊（避開脊柱和胸骨），每次10-15分鐘，叩擊后鼓勵咳嗽（張大爺?shù)谝淮芜当澈罂瘸黾s20ml黃黏痰，雙肺哮鳴音明顯減少）；吸痰護理：若患者咳嗽無力，及時經(jīng)鼻吸痰（吸痰前予高濃度氧2分鐘，吸痰時間＜15秒，避免加重缺氧）。具體護理措施意識狀態(tài)監(jiān)測：“分秒必爭”的觀察肺性腦病的早期表現(xiàn)是煩躁、晝夜顛倒（夜間興奮、白天嗜睡），進展到嗜睡、昏迷則提示病情危重。GCS評分動態(tài)評估：每小時評估1次（入院本例：睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運動反應(yīng)），張大爺入院2小時后GCS評分12分（刺痛能定位），4小時后13分（能正確回答問題）；瞳孔與生命體征：觀察瞳孔大小、對光反射（雙側(cè)等大等圓，對光反射靈敏，排除腦疝）；監(jiān)測R、P、BP（R逐漸減慢至22次/分，P100次/分，提示缺氧改善）；環(huán)境干預(yù)：保持病室安靜，避免強光刺激（CO?潴留患者對刺激敏感，易誘發(fā)躁動）。具體護理措施并發(fā)癥預(yù)防：電解質(zhì)與酸堿的“動態(tài)平衡”酸中毒時，細胞外H?進入細胞內(nèi)，K?移出，可能導(dǎo)致高鉀血癥；但隨著酸中毒糾正（補堿、改善通氣），K?又會回流入細胞，轉(zhuǎn)為低鉀。同時，利尿劑（如患者因下肢水腫使用呋塞米）會導(dǎo)致低鉀、低氯，加重代謝性堿中毒（與呼吸性酸中毒疊加，更難糾正）。監(jiān)測指標：每6小時復(fù)查血氣（重點關(guān)注pH、HCO??、BE），每日查電解質(zhì)（K?、Na?、Cl?）；用藥護理：補堿需謹慎（僅當pH＜7.20時考慮），本例pH7.28未補堿，通過改善通氣糾正；使用利尿劑后觀察尿量（＞400ml/天），并遵醫(yī)囑補鉀（口服氯化鉀緩釋片，或靜脈補鉀濃度＜0.3%）；飲食指導(dǎo)：鼓勵進食含鉀食物（香蕉、橙子），避免高鈉飲食（加重水腫）。具體護理措施心理護理：“讓患者感受到安全感”張大爺入院時煩躁，抓住家屬的手不肯松開，這是缺氧和恐懼的雙重表現(xiàn)。溝通技巧：蹲在床頭，握住他的手說：“大爺，我們給您吸氧，拍背排痰，您慢慢呼吸，我們一直在這兒?！保ū苊獯舐暫敖谢驈娦屑s束）；家屬教育：告知病情進展和護理措施（如“現(xiàn)在用低流量吸氧是為了讓您爸爸慢慢恢復(fù)呼吸動力”），減少家屬焦慮（家屬配合后，張大爺情緒逐漸平穩(wěn)）。并發(fā)癥的觀察及護理06并發(fā)癥的觀察及護理在急救護理中，“預(yù)防并發(fā)癥”往往比“處理并發(fā)癥”更重要。針對張大爺?shù)那闆r，我們重點關(guān)注以下并發(fā)癥：肺性腦病加重表現(xiàn)：從嗜睡→淺昏迷→深昏迷，瞳孔對光反射遲鈍，呼吸節(jié)律不規(guī)則（潮式呼吸、間停呼吸）。護理：每15-30分鐘評估意識狀態(tài)；若GCS評分＜8分，立即通知醫(yī)生，準備氣管插管+機械通氣（本例經(jīng)治療后意識逐漸恢復(fù)，未進展至此）。電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）表現(xiàn)：乏力、腹脹、心律失常（心電圖U波）。護理：監(jiān)測血鉀（正常3.5-5.5mmol/L），若＜3.0mmol/L，遵醫(yī)囑靜脈補鉀（速度＜1.5g/h），并觀察尿量（＞40ml/h方可補鉀）；本例治療第2天血鉀3.2mmol/L，予口服補鉀后第3天恢復(fù)正常。呼吸機相關(guān)肺炎（若需機械通氣）表現(xiàn)：發(fā)熱、痰液變膿、白細胞升高。護理：若插管，需抬高床頭30，口腔護理每4小時1次，避免誤吸；本例未插管，通過上述措施未發(fā)生感染加重。健康教育07健康教育張大爺病情穩(wěn)定后（復(fù)查血氣：pH7.36，PaO?72mmHg，PaCO?58mmHg，SaO?92%），我們開始針對性健康教育——這是預(yù)防再次急性加重的關(guān)鍵。疾病知識教育“大爺，您的肺就像‘老氣球’，彈性差了，所以平時要特別注意別讓它‘堵住’?！庇猛ㄋ椎恼Z言解釋COPD的本質(zhì)，強調(diào)“感染是最常見誘因”（受涼、感冒會加重咳嗽咳痰，導(dǎo)致氣道阻塞）。用藥指導(dǎo)吸入劑使用：示范正確使用沙美特羅替卡松粉吸入劑（深呼氣→含住吸嘴→深吸→屏氣10秒），避免“吸完就吐氣”的錯誤；抗生素規(guī)范使用：“下次咳嗽加重、痰變黃，要盡早來醫(yī)院，別自己隨便吃抗生素（可能耐藥），也別癥狀一好就停藥?！毖醑熤笇?dǎo)“回家后如果活動后喘氣、口唇發(fā)紺，要低流量吸氧（1-2L/min），每天至少15小時（長期家庭氧療能延緩肺功能下降）?！睆娬{(diào)“不能自行調(diào)大氧流量”（避免抑制呼吸）。復(fù)診指征“如果出現(xiàn)這3種情況，馬上來醫(yī)院：①24小時內(nèi)痰量增加50%或變黃綠；②安靜時也喘，說話說不全句；③白天總是犯困、反應(yīng)慢?！笨偨Y(jié)08總結(jié)從張大爺?shù)牟±校疑羁腆w會到：動脈血氣分析護理絕不是“抽一管血、看幾個數(shù)值”這么簡單。它需要護理人員：有“翻譯”能力：能從pH、PaCO?、HCO??的變化中，判斷是呼吸性還是代謝性酸堿失衡，是代償還是失代償；有“聯(lián)動”思維：將血氣結(jié)果與臨床癥狀、體征結(jié)合（如PaCO?升高+球結(jié)膜水腫=肺性腦病可能）；有“預(yù)判”意識：根據(jù)血氣趨勢（如PaCO?進行性