患者跌倒風(fēng)險評估與記錄表模板在臨床護理場景中，患者跌倒不僅會造成軀體損傷，還可能引發(fā)心理創(chuàng)傷、醫(yī)療糾紛，甚至影響疾病預(yù)后。建立科學(xué)的跌倒風(fēng)險評估體系，設(shè)計實用的評估記錄表，是降低跌倒發(fā)生率、保障患者安全的核心環(huán)節(jié)。本文結(jié)合臨床實踐需求，梳理跌倒風(fēng)險的關(guān)鍵評估維度，提供標(biāo)準(zhǔn)化的評估與記錄表模板，為醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化患者安全管理提供實操工具。一、跌倒風(fēng)險評估的核心維度跌倒風(fēng)險由患者自身因素、環(huán)境因素、護理管理因素共同驅(qū)動，需從多維度系統(tǒng)評估：（一）患者自身因素1.人口學(xué)特征：年齡（老年人平衡能力、反應(yīng)速度隨年齡增長下降）、性別（女性絕經(jīng)后骨密度變化增加跌倒風(fēng)險）。2.健康史：跌倒史（近1年有跌倒史者再次跌倒風(fēng)險提升3倍）、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄗ渲?、帕金森病影響運動控制）、骨關(guān)節(jié)疾?。P(guān)節(jié)炎、骨折術(shù)后限制活動）、認知障礙（癡呆、譫妄導(dǎo)致風(fēng)險感知能力下降）。3.生理功能：視力/聽力障礙（影響環(huán)境感知）、平衡與步態(tài)異常（如Romberg試驗陽性、“醉酒步態(tài)”）、排尿排便模式（尿頻、尿急致匆忙起身）。4.用藥影響：鎮(zhèn)靜催眠藥（降低警覺性）、抗高血壓藥（體位性低血壓）、降糖藥（低血糖昏迷）、利尿劑（電解質(zhì)紊亂）等。（二）環(huán)境因素1.物理環(huán)境：地面平整度（潮濕、雜物易致滑倒）、防滑措施（地磚防滑等級、衛(wèi)生間防滑墊）、照明亮度（夜間走廊昏暗）、通道障礙物（電線、床旁雜物）。2.設(shè)施配備：床欄完好性（防止墜床）、呼叫鈴位置（患者可及性）、輔助器具（輪椅剎車、助行器穩(wěn)定性）、衛(wèi)生間扶手/防滑墊（減少如廁跌倒）。（三）護理與管理因素1.陪護情況：家屬陪護意愿（如子女異地就醫(yī)）、陪護能力（是否掌握基礎(chǔ)護理技能）、陪護時長（夜間無人陪護風(fēng)險高）。2.健康宣教：患者及家屬對跌倒風(fēng)險的認知（如是否知曉“三個30秒”：醒后30秒再坐起、坐起30秒再站起、站起30秒再行走）、預(yù)防措施掌握程度。3.護理措施：床檔使用規(guī)范性、跌倒告知書簽署情況、高風(fēng)險患者標(biāo)識（如床頭懸掛“防跌倒”警示牌）。二、患者跌倒風(fēng)險評估與記錄表模板設(shè)計結(jié)合臨床需求，設(shè)計模塊化、量化評分的評估表，涵蓋“基本信息-風(fēng)險因素-等級判定-干預(yù)措施-記錄追溯”全流程：患者跌倒風(fēng)險評估與記錄表模塊評估項目評分標(biāo)準(zhǔn)（分值）實際得分-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------患者基本信息姓名、性別、年齡、科室、床號、入院時間--自身風(fēng)險因素1.年齡：<65歲（0）；65-74歲（2）；≥75歲（4）

2.跌倒史：近1年無（0）；有1次（3）；≥2次（5）

3.認知狀態(tài)：清醒配合（0）；譫妄/癡呆（4）

4.步態(tài)/平衡：正常（0）；不穩(wěn)（3）；需輔助（5）

5.視力/聽力：正常（0）；單側(cè)障礙（2）；雙側(cè)障礙（4）

6.排尿情況：正常（0）；尿頻/尿急（3）；尿失禁（5）

7.用藥：無高風(fēng)險藥（0）；1種（2）；≥2種（4）--環(huán)境風(fēng)險因素1.地面：干燥整潔（0）；潮濕/雜物（3）

2.照明：充足（0）；昏暗（2）

3.床單元：床欄完好（0）；損壞/未使用（3）

4.輔助器具：配備且適用（0）；缺失/不適用（3）

5.衛(wèi)生間：扶手/防滑墊齊全（0）；缺失（3）--護理管理因素1.陪護：24小時陪護（0）；部分時間（2）；無（4）

2.宣教：知曉預(yù)防措施（0）；部分知曉（2）；不知曉（4）

3.標(biāo)識：已懸掛高風(fēng)險標(biāo)識（0）；未懸掛（3）--風(fēng)險等級判定總得分：

低風(fēng)險（0-8分）；中風(fēng)險（9-16分）；高風(fēng)險（≥17分）--干預(yù)措施針對高風(fēng)險因素的干預(yù)：

1.患者層面：（如步態(tài)訓(xùn)練、用藥指導(dǎo)）

2.環(huán)境層面：（如地面整改、照明升級）

3.護理層面：（如增加巡視、陪護安排）--評估人及時間評估人簽名：

首次評估時間：

再次評估時間：--表格說明：評分標(biāo)準(zhǔn)中，分值越高代表風(fēng)險越高；“高風(fēng)險藥”指鎮(zhèn)靜催眠、降壓、降糖、利尿劑等可能影響平衡/意識的藥物。干預(yù)措施需結(jié)合得分項針對性填寫（如高年齡患者需“加強夜間巡視，協(xié)助如廁”；環(huán)境潮濕需“立即清理并放置防滑提示”）。三、記錄表的使用流程與質(zhì)量控制（一）使用流程1.入院評估：患者入院2小時內(nèi)（或按醫(yī)院規(guī)定），責(zé)任護士完成首次評估，填寫基本信息與各維度得分。2.動態(tài)評估：出現(xiàn)以下情況時重新評估：病情變化（如術(shù)后、譫妄發(fā)作）；用藥調(diào)整（新增高風(fēng)險藥物）；環(huán)境改變（病房調(diào)整、設(shè)施變動）；跌倒后（分析原因，更新評估）。3.風(fēng)險干預(yù)：根據(jù)風(fēng)險等級采取分層措施：低風(fēng)險：常規(guī)宣教，告知風(fēng)險因素（如“起身時放慢速度”）；中風(fēng)險：增加巡視頻次（如每2小時一次），協(xié)助如廁、活動；高風(fēng)險：床頭懸掛警示標(biāo)識，24小時陪護，必要時使用約束帶（需簽署知情同意），動態(tài)監(jiān)測生命體征。4.記錄更新：干預(yù)措施實施后，記錄效果（如“地面整改完成于XX時”“患者已掌握起床三步法”），下次評估時回顧。（二）質(zhì)量控制要點1.評估準(zhǔn)確性：多學(xué)科協(xié)作：與醫(yī)生、康復(fù)師溝通患者病情（如帕金森患者震顫程度）；家屬參與：告知評估結(jié)果，共同制定預(yù)防計劃（如家屬學(xué)習(xí)“輔助起身技巧”）。2.動態(tài)監(jiān)測：建立“跌倒風(fēng)險評估臺賬”，記錄患者評估時間、得分、干預(yù)措施及效果；高風(fēng)險患者每班交接，記錄巡視情況（如“20:00巡視，患者在床，精神可”）。3.數(shù)據(jù)管理：保護患者隱私，評估表單獨存放或加密管理；定期分析科室跌倒數(shù)據(jù)（如高風(fēng)險因素分布、干預(yù)措施有效性），優(yōu)化評估標(biāo)準(zhǔn)（如老年科可增加“骨質(zhì)疏松評分”）。四、應(yīng)用價值與實踐延伸（一）臨床價值1.標(biāo)準(zhǔn)化管理：統(tǒng)一評估維度與工具，減少主觀判斷誤差，提升護理質(zhì)量同質(zhì)化（如不同護士評估同一患者得分偏差≤2分）。2.風(fēng)險預(yù)判：通過量化得分識別高風(fēng)險患者，提前干預(yù)（如高風(fēng)險患者平均跌倒發(fā)生率降低40%）。3.法律保障：完整的評估記錄可作為護理行為合規(guī)性的證據(jù)，應(yīng)對潛在糾紛（如“已評估為高風(fēng)險并采取24小時陪護”）。（二）實踐優(yōu)化建議1.個性化調(diào)整：結(jié)合科室特點補充?？圃u估項目（如神經(jīng)科增加“肌力分級”，老年科增加“營養(yǎng)風(fēng)險評分”）。2.信息化升級：將評估表嵌入電子病歷系統(tǒng)，自動提醒評估時間、生成干預(yù)建議（如“患者新增降壓藥，自動觸發(fā)跌倒評估提醒”）。3.員工培訓(xùn)：通過情景模擬