醫(yī)院護(hù)理部工作制度匯編一、總則本制度匯編以規(guī)范護(hù)理管理流程、提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、保障患者安全及護(hù)理人員職業(yè)發(fā)展為核心目標(biāo)，適用于本院全體護(hù)理人員及護(hù)理相關(guān)管理工作。護(hù)理部作為醫(yī)院護(hù)理工作的統(tǒng)籌管理部門，需在醫(yī)療質(zhì)量管理框架下，協(xié)同各臨床科室、職能部門落實(shí)護(hù)理制度，推動(dòng)護(hù)理工作科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展。二、組織架構(gòu)與崗位職責(zé)（一）護(hù)理部組織架構(gòu)護(hù)理部實(shí)行主任負(fù)責(zé)制，下設(shè)副主任（依醫(yī)院規(guī)模設(shè)置）、?？谱o(hù)士長(zhǎng)（如手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科等）及臨床科室護(hù)士長(zhǎng)。護(hù)理部主任統(tǒng)籌全院護(hù)理管理，副主任協(xié)助分管教學(xué)、科研、質(zhì)量控制等專項(xiàng)工作，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)本科室護(hù)理團(tuán)隊(duì)管理與臨床護(hù)理質(zhì)量把控。（二）核心崗位職責(zé)1.護(hù)理部主任制定醫(yī)院護(hù)理發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃及質(zhì)量目標(biāo)，推動(dòng)護(hù)理學(xué)科建設(shè)；統(tǒng)籌護(hù)理人力資源調(diào)配，根據(jù)科室需求、患者流量動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理人力；牽頭護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控體系建設(shè)，組織護(hù)理安全、服務(wù)流程等專項(xiàng)督查；協(xié)調(diào)護(hù)理與醫(yī)療、后勤等部門的工作銜接，保障護(hù)理工作高效運(yùn)行。2.護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)本科室護(hù)理質(zhì)量管理，落實(shí)護(hù)理核心制度（如分級(jí)護(hù)理、查對(duì)制度等）；組織科室護(hù)理人員培訓(xùn)、考核及績(jī)效評(píng)價(jià)，優(yōu)化排班模式以滿足臨床需求；密切關(guān)注患者病情變化與護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)，及時(shí)處理護(hù)理糾紛或隱患；配合護(hù)理部完成質(zhì)量數(shù)據(jù)上報(bào)、不良事件分析及持續(xù)改進(jìn)工作。3.護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑與護(hù)理操作規(guī)范，落實(shí)患者病情觀察、治療護(hù)理及健康指導(dǎo)；參與科室護(hù)理質(zhì)量控制，主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件，配合根因分析與整改；遵守職業(yè)道德規(guī)范，維護(hù)護(hù)患信任，保護(hù)患者隱私與醫(yī)療信息安全；主動(dòng)參與繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)，提升專業(yè)素養(yǎng)與應(yīng)急處置能力。三、護(hù)理質(zhì)量管理體系（一）三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建護(hù)理部—科室質(zhì)控小組—責(zé)任護(hù)士三級(jí)質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)：護(hù)理部每季度開(kāi)展全院護(hù)理質(zhì)量督查，重點(diǎn)檢查核心制度落實(shí)、護(hù)理文書(shū)、院感防控等；科室質(zhì)控小組每周自查，涵蓋基礎(chǔ)護(hù)理、專科操作、患者安全管理等；責(zé)任護(hù)士每日自查，確保護(hù)理操作合規(guī)、患者護(hù)理措施落實(shí)到位。（二）質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)1.建立護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)庫(kù)（如患者跌倒率、壓瘡發(fā)生率、導(dǎo)管相關(guān)感染率等），每月統(tǒng)計(jì)分析；2.每月召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，針對(duì)問(wèn)題運(yùn)用PDCA循環(huán)（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）制定改進(jìn)措施；3.引入患者滿意度調(diào)查、同行評(píng)價(jià)等多元反饋機(jī)制，將結(jié)果納入科室與個(gè)人績(jī)效考核。四、護(hù)理人員管理（一）人員招聘與資質(zhì)管理護(hù)理人員入職需具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格，新入職人員須通過(guò)崗前培訓(xùn)（含院感、安全、制度培訓(xùn)）后方可上崗；定期核查護(hù)理人員執(zhí)業(yè)證書(shū)有效期，確保“人證相符”，嚴(yán)禁無(wú)證上崗。（二）培訓(xùn)與考核1.分層培訓(xùn)新護(hù)士：側(cè)重基礎(chǔ)操作、制度熟悉及臨床適應(yīng)能力培訓(xùn)，由帶教老師一對(duì)一指導(dǎo)；在職護(hù)士：每年完成繼續(xù)教育學(xué)分（含線上線下課程），每?jī)赡觊_(kāi)展急救技能、?？撇僮骺己耍还歉勺o(hù)士：參與管理培訓(xùn)、科研能力培養(yǎng)或外出進(jìn)修，提升綜合素養(yǎng)。2.考核機(jī)制理論考核：每半年組織護(hù)理核心制度、?？浦R(shí)測(cè)試；操作考核：每年開(kāi)展靜脈輸液、心肺復(fù)蘇等常用操作考核；績(jī)效評(píng)價(jià)：結(jié)合工作質(zhì)量、患者評(píng)價(jià)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等維度，與薪酬、晉升掛鉤。（三）排班與人力調(diào)配護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)科室患者數(shù)量、病情嚴(yán)重程度及護(hù)理級(jí)別，制定彈性排班表，確保高峰時(shí)段人力充足；護(hù)理部建立應(yīng)急人力儲(chǔ)備庫(kù)，遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件、科室人力短缺時(shí)，統(tǒng)一調(diào)配全院護(hù)理資源。五、護(hù)理教學(xué)與科研管理（一）臨床教學(xué)實(shí)習(xí)護(hù)士帶教：指定帶教老師，制定帶教計(jì)劃（含理論授課、操作示范、病例討論），實(shí)習(xí)結(jié)束前完成出科考核；進(jìn)修護(hù)士管理：根據(jù)進(jìn)修需求制定個(gè)性化培訓(xùn)方案，考核合格后頒發(fā)進(jìn)修證書(shū)。（二）繼續(xù)教育與科研鼓勵(lì)護(hù)理人員參與學(xué)術(shù)會(huì)議、課題研究，護(hù)理部提供科研經(jīng)費(fèi)支持與方法學(xué)指導(dǎo)；每年組織護(hù)理學(xué)術(shù)論壇，推廣循證護(hù)理實(shí)踐，要求高級(jí)職稱護(hù)士每年至少發(fā)表1篇學(xué)術(shù)論文。六、護(hù)理安全管理（一）不良事件管理實(shí)行非懲罰性上報(bào)制度，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)跌倒、用藥錯(cuò)誤、管道滑脫等不良事件，須24小時(shí)內(nèi)通過(guò)系統(tǒng)上報(bào)；護(hù)理部聯(lián)合科室開(kāi)展根因分析（RCA），制定整改措施并跟蹤驗(yàn)證，每季度發(fā)布《護(hù)理安全警示通報(bào)》。（二）患者安全保障落實(shí)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如跌倒、壓瘡、血栓風(fēng)險(xiǎn)），根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取防護(hù)措施（如使用床欄、減壓床墊）；執(zhí)行“腕帶識(shí)別”“雙人查對(duì)”等制度，高風(fēng)險(xiǎn)操作（如輸血、化療）需雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)。七、護(hù)理文書(shū)管理（一）書(shū)寫規(guī)范護(hù)理文書(shū)（體溫單、護(hù)理記錄單等）須客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免主觀推斷；電子護(hù)理文書(shū)錄入應(yīng)與紙質(zhì)記錄同步，修改需注明時(shí)間、原因及簽名。（二）審核與歸檔護(hù)士長(zhǎng)每日審核本科室護(hù)理文書(shū)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、邏輯清晰；出院患者護(hù)理文書(shū)按《病歷管理規(guī)定》歸檔，保存期限不少于15年。八、醫(yī)院感染控制（一）消毒隔離管理嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)“七步洗手法”，重點(diǎn)科室（ICU、手術(shù)室）手衛(wèi)生依從率≥95%；無(wú)菌物品、一次性耗材按規(guī)定儲(chǔ)存、使用，過(guò)期或污染物品嚴(yán)禁進(jìn)入臨床。（二）職業(yè)防護(hù)與監(jiān)測(cè)護(hù)理人員操作時(shí)佩戴必要防護(hù)用品（手套、口罩、護(hù)目鏡），發(fā)生銳器傷后立即按流程處理并上報(bào)；每月開(kāi)展空氣、物表、手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)，院感科聯(lián)合護(hù)理部分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，整改不合格項(xiàng)。九、應(yīng)急護(hù)理管理（一）應(yīng)急預(yù)案體系制定《批量傷員救治預(yù)案》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件護(hù)理預(yù)案》等，明確應(yīng)急響應(yīng)流程、人力調(diào)配方案；每半年組織消防、停電、急救演練，提升護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)急協(xié)作能力。（二）突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)護(hù)理部組建應(yīng)急護(hù)理梯隊(duì)，成員需完成傳染病防護(hù)、急救技能專項(xiàng)培訓(xùn)；疫情期間嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)檢分診、核酸采樣、隔離病房護(hù)理等任務(wù)，落實(shí)感控要求。十、護(hù)理溝通與協(xié)調(diào)（一）護(hù)患溝通護(hù)理人員需主動(dòng)向患者及家屬告知診療計(jì)劃、護(hù)理措施及注意事項(xiàng)，尊重患者知情同意權(quán)；對(duì)投訴或糾紛，護(hù)士長(zhǎng)須24小時(shí)內(nèi)介入調(diào)查，與患者溝通解決方案，記錄溝通內(nèi)容。（二）科室與部門協(xié)作與醫(yī)療科室建立聯(lián)合查房、病例討論機(jī)制，優(yōu)化醫(yī)護(hù)配合流程；與后勤、設(shè)備科協(xié)作，保障護(hù)理物資供應(yīng)、設(shè)備維護(hù)，及時(shí)響應(yīng)報(bào)修需求。十一、附則本制度匯編由護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋，自發(fā)布之日