39道ICU醫(yī)生面試題及答案詳解1.如何判斷ICU患者是否存在容量不足？需結(jié)合哪些指標(biāo)？容量不足的判斷需綜合臨床體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。臨床體征包括皮膚彈性差、黏膜干燥、尿量減少（＜0.5ml/kg/h）、心率增快（＞100次/分）、血壓下降（尤其是直立性低血壓）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可見血尿素氮/肌酐比值＞20:1、尿比重＞1.020、尿鈉＜20mmol/L（腎前性）；血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測中，中心靜脈壓（CVP）＜5mmHg、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）＜8mmHg（無左心功能障礙時(shí)）、每搏量變異度（SVV）＞10%（機(jī)械通氣患者）、下腔靜脈塌陷指數(shù)＞50%（超聲評(píng)估）均提示容量不足。需注意單一指標(biāo)易受干擾，需動(dòng)態(tài)觀察變化趨勢。2.ARDS的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)（柏林標(biāo)準(zhǔn)）包括哪些核心內(nèi)容？柏林標(biāo)準(zhǔn)（2012）核心要點(diǎn)：①時(shí)間：已知誘因后1周內(nèi)出現(xiàn)或加重的呼吸癥狀；②胸部影像：雙肺透亮度降低（不能完全由胸腔積液、肺不張或結(jié)節(jié)解釋）；③肺水腫原因：排除心源性或容量負(fù)荷過多（需結(jié)合臨床評(píng)估，如PCWP≤18mmHg或無左心功能不全證據(jù)）；④氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）分級(jí)：輕度200＜PaO?/FiO?≤300（需PEEP≥5cmH?O），中度100＜PaO?/FiO?≤200（PEEP≥5cmH?O），重度PaO?/FiO?≤100（PEEP≥5cmH?O）。3.膿毒癥休克的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）關(guān)鍵步驟是什么？目前是否有更新？經(jīng)典EGDT（2001）包括6小時(shí)內(nèi)完成：①中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg（機(jī)械通氣患者12-15mmHg）；②平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/kg/h；④中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%或混合靜脈血氧飽和度（SvO?）≥65%。若前三項(xiàng)達(dá)標(biāo)但ScvO?未達(dá)標(biāo)，需輸注紅細(xì)胞（Hct＜30%）或使用多巴酚丁胺（≤20μg/kg/min）。2016年SSC指南（膿毒癥存活策略）不再強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格EGDT流程，而是推薦早期（3小時(shí)內(nèi)）完成：①檢測乳酸；②抗生素使用前留取血培養(yǎng)；③3小時(shí)內(nèi)輸注30ml/kg晶體液；④MAP＜65mmHg時(shí)使用血管活性藥物（去甲腎上腺素優(yōu)先）。更注重個(gè)體化容量管理，避免過度補(bǔ)液。4.急性左心衰竭患者使用無創(chuàng)通氣（NIV）的適應(yīng)癥與禁忌？適應(yīng)癥：①急性呼吸困難伴端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰；②血?dú)夥治鎏崾镜脱酰≒aO?＜60mmHg）或二氧化碳潴留（PaCO?＞50mmHg）；③呼吸頻率＞25次/分且輔助呼吸肌參與；④血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定（收縮壓＞90mmHg）。禁忌：①意識(shí)障礙（GCS＜8分）或無法配合；②大量呼吸道分泌物或誤吸風(fēng)險(xiǎn)（如嘔吐）；③嚴(yán)重面部畸形或上呼吸道梗阻；④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓＜90mmHg或需大劑量血管活性藥物）；⑤張力性氣胸未引流。使用時(shí)需密切監(jiān)測生命體征，若30分鐘內(nèi)無改善（如呼吸頻率、血?dú)鉄o好轉(zhuǎn)），需及時(shí)氣管插管。5.如何處理ICU患者的高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）？緊急處理步驟：①穩(wěn)定心肌細(xì)胞：10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈推注（2-5分鐘），作用持續(xù)30-60分鐘；②促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：胰島素（10U）+50%葡萄糖50ml靜脈推注（15-30分鐘起效，持續(xù)2-4小時(shí)），同時(shí)可聯(lián)用β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇霧化）；③排鉀治療：呋塞米40-80mg靜脈注射（腎功能正常時(shí)有效），或聚磺苯乙烯鈉（降鉀樹脂）15-30g口服/灌腸（起效慢，需數(shù)小時(shí)）；④嚴(yán)重或難治性高鉀（伴ECG改變、腎功能衰竭）：立即行血液透析（首選CRRT或普通血透）。同時(shí)需糾正誘因（如酸中毒、組織壞死、藥物因素），動(dòng)態(tài)監(jiān)測血鉀及ECG變化。6.氣管插管后確認(rèn)導(dǎo)管位置的金標(biāo)準(zhǔn)是什么？臨床常用哪些方法？金標(biāo)準(zhǔn)是胸部X線（顯示導(dǎo)管尖端位于隆突上2-4cm）。臨床常用方法：①直接觀察：氣管插管時(shí)喉鏡下見導(dǎo)管通過聲門；②呼氣末二氧化碳監(jiān)測（ETCO?）：波形出現(xiàn)且數(shù)值＞15mmHg（排除技術(shù)故障后）；③雙側(cè)胸廓起伏對(duì)稱，雙肺聽診呼吸音對(duì)稱（注意單側(cè)氣胸可能干擾）；④胃區(qū)聽診無氣過水聲；⑤脈搏血氧飽和度（SpO?）上升（原有低氧患者）。需注意，ETCO?監(jiān)測在心跳驟停或低心輸出量時(shí)可能出現(xiàn)假陰性（因CO?產(chǎn)生減少），此時(shí)需結(jié)合其他方法。7.中心靜脈置管（CVC）的常見并發(fā)癥有哪些？如何預(yù)防？早期并發(fā)癥：①出血（穿刺損傷動(dòng)脈或靜脈，如頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)損傷頸總動(dòng)脈）；②氣胸/血胸（鎖骨下靜脈穿刺時(shí)損傷胸膜）；③空氣栓塞（置管或換液時(shí)未夾閉導(dǎo)管）；④導(dǎo)管異位（進(jìn)入頸內(nèi)靜脈、對(duì)側(cè)無名靜脈或右房）。晚期并發(fā)癥：①導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）；②血栓形成（導(dǎo)管相關(guān)性血栓）；③導(dǎo)管斷裂（長期留置或操作不當(dāng)）。預(yù)防措施：嚴(yán)格無菌操作（手衛(wèi)生、最大無菌屏障）；選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈（減少氣胸風(fēng)險(xiǎn)）；超聲引導(dǎo)下穿刺（提高成功率，減少血管損傷）；避免鎖骨下靜脈穿刺用于凝血功能障礙患者；定期評(píng)估導(dǎo)管必要性（盡早拔管）；使用抗菌敷料或涂層導(dǎo)管（降低感染風(fēng)險(xiǎn)）；輸液時(shí)保持導(dǎo)管密閉（減少空氣進(jìn)入）。8.如何評(píng)估ICU患者的營養(yǎng)狀態(tài)？腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的啟動(dòng)時(shí)機(jī)與禁忌癥？營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估包括：①人體測量：體重（近期下降＞10%提示營養(yǎng)不良）、BMI（＜18.5為低體重）、皮褶厚度；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：前白蛋白（半衰期2-3天，反映近期營養(yǎng)狀況）、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)；③臨床評(píng)估：NRS-2002（營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002）或MUST（營養(yǎng)不良通用篩查工具）。EN啟動(dòng)時(shí)機(jī)：無禁忌癥時(shí)，ICU患者應(yīng)在24-48小時(shí)內(nèi)開始EN（休克糾正后，即MAP≥65mmHg，無需大劑量血管活性藥物）。禁忌癥：①完全性腸梗阻；②嚴(yán)重腹腔感染（如腸穿孔、壞死性胰腺炎急性期）；③上消化道活動(dòng)性出血；④嚴(yán)重胃癱（胃潴留＞500ml/4h）；⑤嚴(yán)重高流量腸瘺（瘺出量＞500ml/d且無法近端喂養(yǎng)）。9.惡性心律失常（如室顫、無脈性室速）的急救流程？立即啟動(dòng)高級(jí)生命支持（ACLS）：①確認(rèn)無反應(yīng)、無呼吸/無正常呼吸；②立即開始CPR（按壓深度5-6cm，頻率100-120次/分，按壓與通氣比30:2）；③盡早除顫（室顫/無脈性室速為“可除顫心律”，首次雙相波200J，單相波360J，除顫后立即繼續(xù)CPR2分鐘）；④建立靜脈通路，給予腎上腺素1mg靜推（每3-5分鐘重復(fù)）；⑤2分鐘后復(fù)查心律，若仍為可除顫心律，再次除顫（能量同前或遞增），并考慮胺碘酮300mg靜推（首劑，后續(xù)150mg重復(fù)）；⑥糾正可逆因素（H’s&T’s：低氧、低血容量、高/低鉀、酸中毒、低體溫；中毒、心包填塞、張力性氣胸、血栓）。注意：無脈電活動(dòng)（PEA）或心搏停止時(shí)不除顫，需持續(xù)CPR并處理誘因。10.如何處理ICU患者的譫妄？需注意哪些鑒別診斷？處理原則：①病因治療（首要）：糾正可逆因素（如感染、電解質(zhì)紊亂、藥物（尤其是抗膽堿能藥、苯二氮?類）、低氧、低血糖、便秘/尿潴留）；②非藥物干預(yù)：維持環(huán)境安靜（減少噪音、光線）、保持晝夜節(jié)律（白天開燈、夜間避光）、家屬陪伴（提供定向支持）、早期活動(dòng)（避免約束）、視力/聽力輔助（眼鏡、助聽器）；③藥物治療：首選氟哌啶醇（0.5-2mg靜推/口服，注意QT間期延長風(fēng)險(xiǎn)），次選奧氮平（2.5-5mg口服）或右美托咪定（負(fù)荷劑量0.5μg/kg，維持0.2-0.7μg/kg/h，兼具鎮(zhèn)靜與抗譫妄作用）；避免使用苯二氮?類（除非因酒精戒斷）。鑒別診斷：需排除腦卒中（尤其是腦干/雙側(cè)半球病變）、癲癇持續(xù)狀態(tài)后、肝性腦病、腎性腦病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（如腦膜炎）。11.急性腎損傷（AKI）的KDIGO分期標(biāo)準(zhǔn)是什么？CRRT的適應(yīng)癥有哪些？KDIGO分期（基于血肌酐和尿量）：-1期：血肌酐升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）或增至1.5-1.9倍基線值；或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6-12小時(shí)。-2期：血肌酐增至2.0-2.9倍基線值；或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)≥12小時(shí)。-3期：血肌酐增至≥3.0倍基線值，或血肌酐≥4.0mg/dl（353.6μmol/L）且急性升高≥0.5mg/dl（44.2μmol/L），或需要腎臟替代治療（RRT）；或尿量＜0.3ml/kg/h持續(xù)≥24小時(shí)，或無尿≥12小時(shí)。CRRT適應(yīng)癥：①容量超負(fù)荷（利尿劑抵抗，如急性心衰、ARDS需限制液體）；②嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（如高鉀＞6.5mmol/L、嚴(yán)重酸中毒pH＜7.1）；③尿毒癥癥狀（如心包炎、腦病、出血傾向）；④藥物/毒物中毒（分子量小、水溶性、無蛋白結(jié)合，如甲醇、乙二醇）；⑤膿毒癥/多器官功能障礙（清除炎癥因子，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定）；⑥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（無法耐受普通血透的快速超濾）。12.機(jī)械通氣患者如何設(shè)置初始參數(shù)？撤機(jī)的評(píng)估指標(biāo)有哪些？初始參數(shù)設(shè)置（成人）：①模式：容量控制（VCV）或壓力控制（PCV），ARDS患者推薦小潮氣量（6ml/kg理想體重）；②潮氣量（Vt）：6-8ml/kg（ARDS≤6ml/kg）；③呼吸頻率（f）：12-20次/分；④吸呼比（I:E）：1:1.5-2（阻塞性肺病可延長呼氣至1:3）；⑤PEEP：5-10cmH?O（ARDS根據(jù)氧合滴定，如肺復(fù)張后）；⑥FiO?：初始80%-100%（目標(biāo)SpO?90%-95%或PaO?60-80mmHg后逐步降低）。撤機(jī)評(píng)估指標(biāo)（SBT試驗(yàn)前）：①氧合：PaO?/FiO?＞150-200，PEEP≤5-8cmH?O，F(xiàn)iO?≤0.4-0.5；②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無休克、無需大劑量血管活性藥物）；③自主呼吸能力：淺快呼吸指數(shù)（RSBI=呼吸頻率/潮氣量，單位L）＜105；④意識(shí)清楚，能配合咳嗽；⑤無未控制的感染或代謝紊亂。SBT試驗(yàn)（自主呼吸30-120分鐘）后評(píng)估：呼吸頻率＜35次/分，心率＜140次/分或變化＜20%，SpO?＞90%，無明顯呼吸困難（如輔助呼吸肌參與、矛盾呼吸）。13.如何處理ICU患者的上消化道出血？需注意哪些特殊情況？處理步驟：①快速評(píng)估：生命體征（血壓、心率）、血紅蛋白（＜70g/L需輸血）、尿素氮（升高提示上消化道出血）；②容量復(fù)蘇：晶體液/膠體液維持MAP≥65mmHg，輸血（目標(biāo)Hgb≥70g/L，活動(dòng)性出血時(shí)可放寬至90g/L）；③藥物治療：質(zhì)子泵抑制劑（PPI，如奧美拉唑80mg靜推+8mg/h維持）、生長抑素（奧曲肽0.1mg靜推+0.6mg/24h維持）降低門脈壓力（食管胃底靜脈曲張出血時(shí)）；④內(nèi)鏡治療：24小時(shí)內(nèi)急診胃鏡（明確出血灶，行止血夾、注射或套扎）；⑤介入/手術(shù)：內(nèi)鏡失敗時(shí)，食管靜脈曲張出血可考慮TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)），非靜脈曲張出血可行動(dòng)脈栓塞或外科手術(shù)。特殊情況：①肝硬化患者需預(yù)防肝性腦?。ㄏ拗频鞍住⑷楣牵?、感染（頭孢類抗生素）；②服用抗血小板/抗凝藥患者（如華法林）需評(píng)估逆轉(zhuǎn)（維生素K、PCC；新型口服抗凝藥可使用特異性拮抗劑如達(dá)比加群用依達(dá)賽珠單抗）；③應(yīng)激性潰瘍（ICU患者常規(guī)PPI預(yù)防，但需避免過度使用增加感染風(fēng)險(xiǎn)）。14.膿毒癥患者的抗生素使用原則是什么？如何選擇初始經(jīng)驗(yàn)性治療？原則：①早期（1小時(shí)內(nèi)）使用有效抗生素（“時(shí)間就是生命”）；②覆蓋可能病原體（根據(jù)感染部位、宿主因素、當(dāng)?shù)啬退幾V）；③降階梯治療（48-72小時(shí)后根據(jù)培養(yǎng)/藥敏調(diào)整，避免廣譜過度使用）；④適當(dāng)劑量（考慮容量復(fù)蘇后藥物分布容積變化，可能需要負(fù)荷劑量）；⑤療程個(gè)體化（一般7-10天，復(fù)雜感染如骨髓炎需延長）。初始經(jīng)驗(yàn)性治療選擇：①社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：β-內(nèi)酰胺類（頭孢曲松）+大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）或呼吸喹諾酮（左氧氟沙星）；②醫(yī)院獲得性肺炎（HAP/VAP）：抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟）±氨基糖苷類/環(huán)丙沙星，若有MDR風(fēng)險(xiǎn)（如長期住院、之前使用抗生素）加用萬古霉素（覆蓋MRSA）；③腹腔感染：β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑（頭孢哌酮/舒巴坦）+甲硝唑（覆蓋厭氧菌）；④尿路感染：根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幝蔬x擇三代頭孢或喹諾酮（注意ESBL菌流行地區(qū)需碳青霉烯類）；⑤血流感染（來源不明）：覆蓋革蘭氏陽性（MRSA）+革蘭氏陰性（腸桿菌科、非發(fā)酵菌），如萬古霉素+哌拉西林/他唑巴坦或亞胺培南。15.如何判斷ICU患者是否存在深靜脈血栓（DVT）？預(yù)防措施有哪些？判斷方法：①臨床評(píng)估（Wells評(píng)分：≥3分提示高風(fēng)險(xiǎn)）；②超聲多普勒（首選，可檢測近端DVT，對(duì)遠(yuǎn)端敏感性較低）；③D-二聚體（陰性可排除低風(fēng)險(xiǎn)患者，陽性無特異性）；④CT靜脈造影（懷疑盆腔/下腔靜脈血栓時(shí)）。預(yù)防措施：①機(jī)械預(yù)防：間歇充氣加壓裝置（IPC）、彈力襪（無禁忌時(shí)）；②藥物預(yù)防：低分子肝素（LMWH，如依諾肝素40mgqd）或普通肝素（UFH，5000Utid），腎功能不全者調(diào)整劑量（LMWH需根據(jù)CrCl調(diào)整，UFH更安全）；③高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（如顱內(nèi)出血、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）：僅用機(jī)械預(yù)防；④腫瘤患者：LMWH優(yōu)于華法林（療效更優(yōu)，出血風(fēng)險(xiǎn)低）；⑤血栓高危患者（如骨科大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷）：延長預(yù)防至術(shù)后28-35天。16.急性肺栓塞（APE）的臨床分型與處理策略？臨床分型（基于血流動(dòng)力學(xué)）：①高危（大面積）：休克或低血壓（SBP＜90mmHg或下降＞40mmHg持續(xù)15分鐘），右心室功能障礙（超聲示RV擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)減弱）；②中危（次大面積）：無低血壓，但右心室功能障礙或心肌損傷（肌鈣蛋白升高）；③低危：無血流動(dòng)力學(xué)異常及右心功能障礙。處理策略：①高危：立即溶栓（尿激酶200萬U/2h或rt-PA50mg/2h），溶栓禁忌時(shí)行導(dǎo)管碎栓或外科取栓；②中危：評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)者抗凝（低分子肝素+華法林/新型口服抗凝藥），低風(fēng)險(xiǎn)者可考慮溶栓；③低危：抗凝治療（目標(biāo)INR2-3，或新型口服抗凝藥如利伐沙班15mgbid×3周后20mgqd）。所有患者需絕對(duì)臥床（防止血栓脫落），氧療（維持SpO?≥95%），疼痛者予嗎啡（避免加重低氧），右心衰竭者予利尿劑（呋塞米）或正性肌力藥（多巴酚丁胺）。17.如何處理ICU患者的低血糖（血糖＜3.9mmol/L）？需注意哪些特殊人群？處理步驟：①無癥狀或輕度癥狀（心悸、出汗）：口服15-20g葡萄糖（如含糖飲料、餅干），15分鐘后復(fù)查；②中重度癥狀（意識(shí)障礙、抽搐）：靜脈推注50%葡萄糖40-60ml，隨后10%葡萄糖持續(xù)輸注（維持血糖＞6mmol/L）；③反復(fù)低血糖：排除胰島素瘤、腎上腺皮質(zhì)功能不全（需補(bǔ)充氫化可的松100mgq8h），調(diào)整降糖藥物（如胰島素泵減量）。特殊人群：①肝衰竭患者（糖原儲(chǔ)備不足）：需持續(xù)輸注葡萄糖，避免使用長效降糖藥；②膿毒癥患者（胰島素抵抗與分泌障礙并存）：需動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖（每1-2小時(shí)），調(diào)整胰島素劑量（目標(biāo)血糖7.8-10.0mmol/L，避免嚴(yán)格控制增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)）；③老年人（自主神經(jīng)反應(yīng)遲鈍，可能無典型癥狀）：需更頻繁監(jiān)測，目標(biāo)血糖放寬（8-12mmol/L）。18.多器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則？診斷標(biāo)準(zhǔn)（SOFA評(píng)分≥2分/器官）：-呼吸系統(tǒng)：PaO?/FiO?＜400（無需機(jī)械通氣），＜200（需機(jī)械通氣）；-凝血系統(tǒng)：血小板＜150×10?/L，＜100×10?/L；-肝臟：膽紅素＞1.2mg/dl（20μmol/L），＞6.0mg/dl（102μmol/L）；-心血管系統(tǒng)：多巴胺≤5μg/kg/min或多巴酚丁胺（任何劑量），多巴胺＞5μg/kg/min或腎上腺素≤0.1μg/kg/min；-神經(jīng)系統(tǒng)：GCS評(píng)分＜13，＜10；-腎臟：肌酐＞1.2mg/dl（104μmol/L），＞5.0mg/dl（442μmol/L）或RRT。治療原則：①控制原發(fā)病（如感染源清除、創(chuàng)傷處理）；②器官功能支持（機(jī)械通氣、CRRT、循環(huán)支持）；③代謝支持（早期EN，控制血糖）；④免疫調(diào)節(jié)（避免過度炎癥反應(yīng)，如膿毒癥時(shí)不推薦大劑量激素）；⑤預(yù)防并發(fā)癥（DVT、應(yīng)激性潰瘍、醫(yī)院感染）。19.如何評(píng)估ICU患者的疼痛與鎮(zhèn)靜深度？常用的評(píng)分工具有哪些？疼痛評(píng)估：①意識(shí)清醒患者：數(shù)字評(píng)分法（NRS，0-10分）或視覺模擬評(píng)分（VAS）；②意識(shí)障礙患者：行為疼痛量表（BPS，評(píng)估面部表情、上肢運(yùn)動(dòng)、順應(yīng)性/呼吸機(jī)抵抗，0-12分）或重癥疼痛觀察工具（CPOT，評(píng)估面部表情、身體運(yùn)動(dòng)、肌肉緊張、機(jī)械通氣患者的呼吸機(jī)順應(yīng)性，0-8分）。鎮(zhèn)靜深度評(píng)估：①RASS評(píng)分（Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分）：+4（危險(xiǎn)躁動(dòng)）至-5（不可喚醒）；②SAS評(píng)分（Sedation-AgitationScale）：1（不可喚醒）至7（危險(xiǎn)躁動(dòng)）；③BIS（腦電雙頻指數(shù)）：0（腦電靜息）至100（清醒），目標(biāo)40-60（深度鎮(zhèn)靜）或60-85（淺鎮(zhèn)靜）。機(jī)械通氣患者推薦RASS目標(biāo)-2至-1（輕度鎮(zhèn)靜），以促進(jìn)早期拔管。20.如何處理ICU患者的高熱（體溫＞39℃）？需注意哪些非感染性原因？處理步驟：①病因治療（首要，如抗感染、停用可疑藥物）；②物理降溫：冰袋（大血管處）、溫水擦浴、降溫毯（目標(biāo)體溫36-38℃，膿毒癥患者不推薦過度降溫）；③藥物降溫：對(duì)乙酰氨基酚（1000mgq6h，避免肝損傷）、布洛芬（400mgq6h，腎功能不全慎用），嚴(yán)重高熱（如惡性高熱）需丹曲林（2-3mg/kg靜推）；④支持治療：補(bǔ)液（30ml/kg/d）、監(jiān)測電解質(zhì)（避免脫水）。非感染性原因：①中樞性發(fā)熱（腦出血、腦外傷累及下丘腦）；②藥物熱（抗生素、抗癲癇藥、生物制劑，常伴嗜酸性粒細(xì)胞升高）；③血栓性疾?。―VT、PE，可能與炎癥因子釋放有關(guān)）；④自身免疫?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、成人Still病，伴皮疹、關(guān)節(jié)痛）；⑤腫瘤熱（淋巴瘤、白血病，多為低熱，抗生素?zé)o效）；⑥內(nèi)分泌危象（甲狀腺功能亢進(jìn)危象、腎上腺危象）。21.如何管理ICU患者的鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛-肌松藥物？需避免哪些誤區(qū)？管理原則：①目標(biāo)導(dǎo)向：根據(jù)RASS、NRS調(diào)整劑量（如RASS-2至-1，NRS≤3）；②個(gè)體化用藥：肝腎功能不全者選擇短半衰期藥物（如瑞芬太尼、丙泊酚）；③每日喚醒計(jì)劃（SED）：暫停鎮(zhèn)靜藥物，評(píng)估意識(shí)與拔管可能（機(jī)械通氣患者）；④肌松藥僅用于特定情況（如ARDS小潮氣量通氣時(shí)人機(jī)對(duì)抗、癲癇持續(xù)狀態(tài)），且需監(jiān)測神經(jīng)肌肉阻滯（TOF，目標(biāo)保留1-2個(gè)反應(yīng)）。常見誤區(qū)：①過度鎮(zhèn)靜（RASS＜-3）：延長機(jī)械通氣時(shí)間、增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)；②忽視鎮(zhèn)痛優(yōu)先（先鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)靜）；③長期使用肌松藥（＞48小時(shí)）：增加肌病風(fēng)險(xiǎn)（ICU-AW）；④未監(jiān)測藥物蓄積（如丙泊酚輸注綜合征：高甘油三酯、代謝性酸中毒、橫紋肌溶解，見于＞4mg/kg/h×48小時(shí)）；⑤突然停用苯二氮?類（如咪達(dá)唑侖）：誘發(fā)戒斷（震顫、譫妄），需逐漸減量。22.如何處理ICU患者的低血壓（SBP＜90mmHg或MAP＜65mmHg）？需考慮哪些病因？處理步驟：①快速補(bǔ)液（30ml/kg晶體液，10-15分鐘內(nèi)輸注），觀察反應(yīng)（CVP上升、尿量增加、血壓回升提示容量不足）；②補(bǔ)液無效時(shí)使用血管活性藥物：首選去甲腎上腺素（0.05-1μg/kg/min，激動(dòng)α受體提升MAP），心輸出量低時(shí)加用多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min，β1受體激動(dòng)）；③頑固性低血壓：評(píng)估是否存在腎上腺皮質(zhì)功能不全（氫化可的松100mg靜推，隨后200mg/d持續(xù)輸注）；④病因治療：如膿毒癥（抗感染）、心源性（心梗時(shí)PCI、心衰時(shí)利尿+正性肌力藥）、梗阻性（PE時(shí)溶栓、心包填塞時(shí)心包穿刺）、分布性（過敏時(shí)腎上腺素+激素）。常見病因：①低血容量性（失血、脫水）；②心源性（心梗、心律失常、心肌?。?；③分布性（膿毒癥、過敏、神經(jīng)源性）；④梗阻性（PE、心包填塞、張力性氣胸）。23.如何識(shí)別與處理ICU患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）？識(shí)別：①機(jī)械通氣≥48小時(shí)后出現(xiàn)；②新出現(xiàn)或加重的咳嗽、膿痰；③發(fā)熱（＞38℃）或體溫不升；④外周血白細(xì)胞＞12×10?/L或＜4×10?/L；⑤胸部X線新出現(xiàn)或進(jìn)展的浸潤影。需排除肺不張、ARDS、心衰等。處理：①留取標(biāo)本（氣管深部痰培養(yǎng)、BALF定量培養(yǎng)）；②經(jīng)驗(yàn)性抗生素（根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幾V，如MDR風(fēng)險(xiǎn)高者用美羅培南+萬古霉素）；③降階梯治療（48-72小時(shí)后根據(jù)藥敏調(diào)整）；④支持治療：抬高床頭30-45°、每日口腔護(hù)理（氯己定）、避免鎮(zhèn)靜過深、早期拔管。預(yù)防措施：①嚴(yán)格手衛(wèi)生；②使用密閉式吸痰管；③聲門下分泌物引流（持續(xù)吸引）；④避免重復(fù)插管；⑤控制胃潴留（促胃腸動(dòng)力藥）。24.如何處理ICU患者的高鈉血癥（血鈉＞145mmol/L）？需注意糾正速度？處理步驟：①評(píng)估容量狀態(tài)：-低容量性（脫水）：補(bǔ)液（0.9%氯化鈉糾正循環(huán)，隨后0.45%氯化鈉或5%葡萄糖）；-等容量性（ADH不足，如中樞性尿崩）：去氨加壓素（DDAVP）0.1-0.2μg靜推，同時(shí)補(bǔ)充低滲液（5%葡萄糖）；-高容量性（鈉負(fù)荷過多，如大量輸注高滲鹽水）：利尿（呋塞米）+補(bǔ)充低滲液。②糾正速度：慢性高鈉（＞48小時(shí)）每小時(shí)下降≤0.5mmol/L，24小時(shí)≤10-12mmol/L（過快可能導(dǎo)致腦水腫）；急性高鈉（＜48小時(shí)）可稍快（每小時(shí)1mmol/L）。監(jiān)測血鈉每2-4小時(shí)，避免低鈉反跳。25.如何評(píng)估ICU患者的凝血功能？DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)與處理？凝血功能評(píng)估：①常規(guī)指標(biāo)：PT（外源性途徑，INR反映華法林效果）、APTT（內(nèi)源性途徑，反映肝素效果）、纖維蛋白原（FIB，＜1.5g/L提示低凝）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）；②動(dòng)態(tài)指標(biāo)：血栓彈力圖（TEG，評(píng)估整體凝血狀態(tài)）、D-二聚體（纖溶激活）、FDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）。DIC診斷（ISTH評(píng)分）：①PLT＜100×10?/L（1分）或進(jìn)行性下降（2分）；②PT延長＞3秒（1分）或＞6秒（2分）；③FIB＜1.5g/L（1分）；④D-二聚體升高（2分）?？偡帧?分可診斷。處理：①治療原發(fā)?。ㄈ缈刂聘腥?、終止妊娠）；②替代治療：PLT＜50×10?/L或出血時(shí)輸血小板；FIB＜1.5g/L時(shí)輸新鮮冰凍血漿（FFP）或冷沉淀；③抗凝治療：高凝狀態(tài)（早期，無明顯出血）用低分子肝素（預(yù)防劑量）；④纖溶抑制：僅用于纖溶亢進(jìn)為主且無血栓證據(jù)時(shí)（氨甲環(huán)酸1g靜推）。26.如何處理ICU患者的急性過敏反應(yīng)（如藥物、輸血）？處理步驟：①立即停止可疑藥物/輸血；②保持氣道通暢（喉頭水腫時(shí)立即氣管插管或環(huán)甲膜穿刺）；③腎上腺素（0.3-0.5mg皮下/肌注，嚴(yán)重者0.1mg靜推或1:10000溶液0.5-1ml靜推）；④抗組胺藥（苯海拉明25-50mg靜推）；⑤激素（氫化可的松200-500mg靜推或甲潑尼龍40-80mg靜推）；⑥容量復(fù)蘇（晶體液1-2L，過敏導(dǎo)致血管擴(kuò)張時(shí)）；⑦監(jiān)測生命體征（血壓、心率、SpO?），嚴(yán)重者收入ICU（觀察24小時(shí)，警惕雙相反應(yīng)）。27.如何判斷ICU患者是否需要?dú)夤芮虚_？時(shí)機(jī)如何選擇？氣管切開指征：①預(yù)計(jì)機(jī)械通氣＞14天（減少氣道損傷、便于護(hù)理）；②上呼吸道梗阻（如喉頭水腫、腫瘤）無法拔管；③反復(fù)誤吸（需長期氣道保護(hù)）；④嚴(yán)重肥胖/頸部畸形（經(jīng)口插管困難）。時(shí)機(jī)選擇：①早期（7天內(nèi)）：可減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP），但增加出血風(fēng)險(xiǎn)；②晚期（＞14天）：需權(quán)衡長期經(jīng)口插管的并發(fā)癥（如聲門損傷）。目前傾向于“個(gè)體化”，若預(yù)計(jì)拔管時(shí)間＞7-10天，可考慮早期氣管切開（尤其神經(jīng)重癥患者，如腦干出血、高位截癱）。28.如何處理ICU患者的低鉀血癥（血鉀＜3.5mmol/L）？需注意哪些補(bǔ)鉀細(xì)節(jié)？處理步驟：①輕度（3.0-3.5mmol/L）：口服補(bǔ)鉀（氯化鉀緩釋片1-2gtid）；②中度（2.5-3.0mmol/L）：靜脈補(bǔ)鉀（10%氯化鉀10-20ml加入500ml鹽水，速度≤10mmol/h）；③重度（＜2.5mmol/L或伴ECG改變）：中心靜脈補(bǔ)鉀（速度≤20mmol/h），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（避免高鉀）。補(bǔ)鉀細(xì)節(jié)：①見尿補(bǔ)鉀（尿量＞40ml/h）；②糾正鎂缺乏（低鎂可導(dǎo)致難治性低鉀，需同時(shí)補(bǔ)鎂2g靜推）；③酸中毒時(shí)（鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移）：糾正酸中毒前先補(bǔ)鉀（避免糾酸后血鉀驟降）；④洋地黃中毒患者（低鉀易誘發(fā)心律失常）：優(yōu)