《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》及釋義2012-01-142026/2/11.1、衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的通知,衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號,2010年2月10日.2、吳永佩,顏青,《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》釋義與藥物臨床應(yīng)用評價,中國藥房,2010,21(38),3553-3557.3、李雄方,崔宇超,李廣禮,處方點評信息化管理模式的研究,臨床合理用藥,2010,3(17),113-115.參考文獻(xiàn)2026/2/12.第一章總則第二章組織管理第三章處方點評的實施第四章處方點評的結(jié)果第五章點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)第六章監(jiān)督管理總結(jié)

目錄2026/2/13.第一條為規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《處方管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本規(guī)范。釋義：制定本《規(guī)范》的依據(jù)與目的。第二條處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。

釋義：明確處方點評定位：“藥物使用評價”。第一章總則2026/2/14.第三條處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。各級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范，建立健全系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進(jìn)的處方點評制度，開展處方點評工作，并在實踐工作中不斷完善。釋義：論述了處方點評的的地位和性質(zhì)。第四條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為，落實處方審核、發(fā)藥、核對與用藥交待等相關(guān)規(guī)定；定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識培訓(xùn)與教育；制定并落實持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。。

釋義：明確規(guī)定了醫(yī)院層面的責(zé)任。第一章總則2026/2/15.第五條醫(yī)院處方點評工作在醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門共同組織實施。釋義：規(guī)定了處方點評領(lǐng)導(dǎo)和組織實施部門。第六條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本醫(yī)院的性質(zhì)、功能、任務(wù)、科室設(shè)置等情況，在藥物與治療學(xué)委員會（組）下建立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成的處方點評專家組，為處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。釋義：規(guī)定處方點評專家組，并明確了其組成人員、職責(zé)、任務(wù)。第二章組織管理2026/2/16.第七條醫(yī)院藥學(xué)部門成立處方點評工作小組，負(fù)責(zé)處方點評的具體工作。釋義：規(guī)定了處方點評工作的具體實施部門。對藥學(xué)部門來說，處方點評任務(wù)主要應(yīng)由藥品調(diào)劑室（門診藥房和住院藥房）的藥師完成。第八條處方點評工作小組成員應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（一）具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗和合理用藥知識；（二）具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格：二級及以上醫(yī)院處方點評工作小組成員應(yīng)當(dāng)具有中級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。釋義：規(guī)定了處方點評小組成員資質(zhì)。第二章組織管理2026/2/17.第三章處方點評的實施第九條醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)會同醫(yī)療管理部門，根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應(yīng)少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份。釋義：規(guī)定處方點評抽樣方法和抽樣率。第十條醫(yī)院處方點評小組應(yīng)當(dāng)按照確定的處方抽樣方法隨機(jī)抽取處方，并按照《處方點評工作表》（附件）對門急診處方進(jìn)行點評；病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑的點評應(yīng)當(dāng)以患者住院病歷為依據(jù)，實施綜合點評，點評表格由醫(yī)院根據(jù)本院實際情況自行制定。釋義：規(guī)定點評的實施辦法。2026/2/18.第三章處方點評的實施第十一條三級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步建立健全專項處方點評制度。專項處方點評是醫(yī)院根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點評的范圍和內(nèi)容，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等）使用情況進(jìn)行的處方點評。釋義：規(guī)定了專項處方點評制度。第十二條處方點評工作應(yīng)堅持科學(xué)、公正、務(wù)實的原則，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄，并通報臨床科室和當(dāng)事人。釋義：規(guī)定了處方點評工作應(yīng)堅持的基本原則。2026/2/19.第三章處方點評的實施第十三條處方點評小組在處方點評工作過程中發(fā)現(xiàn)不合理處方，應(yīng)當(dāng)及時通知醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門。釋義：規(guī)定處方點評中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時上報。第十四條有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)利用信息技術(shù)建立處方點評系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)與信息共享。釋義：明確要求醫(yī)院應(yīng)探索建立和利用電子信息處方點評系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)處方點評自動化，這是處方點評的發(fā)展方向，各醫(yī)院應(yīng)充分重視。2026/2/110.第四章處方點評的結(jié)果第十五條處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。第十六條不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。第十七條有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方：（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；

2026/2/111.第四章處方點評的結(jié)果（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。2026/2/112.第四章處方點評的結(jié)果第十八條有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：（一）適應(yīng)證不適宜的；（二）遴選的藥品不適宜的；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（四）無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復(fù)給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。釋義：主要防止不合理用藥。2026/2/113.第四章處方點評的結(jié)果第十九條有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：（一）無適應(yīng)證用藥；（二）無正當(dāng)理由開具高價藥的；（三）無正當(dāng)理由超說明書用藥的；（四）無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。釋義：防止開具處方與個人或者科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤。2026/2/114.處方點評工作表

2026/2/115.處方點評工作表附錄

2026/2/116.處方點評工作表附錄

2026/2/117.處方點評工作表附錄

2026/2/118.第五章點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)第二十條醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)會同醫(yī)療管理部門對處方點評小組提交的點評結(jié)果進(jìn)行審核，定期公布處方點評結(jié)果，通報不合理處方；根據(jù)處方點評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進(jìn)行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時采取措施，防止損害發(fā)生。釋義：規(guī)定了點評結(jié)果的處置。第二十一條醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥學(xué)部門會同醫(yī)療管理部門提交的質(zhì)量改進(jìn)建議，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)部門和科室落實質(zhì)量改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。釋義：規(guī)定了點評結(jié)果處置程序。2026/2/119.第二十二條各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)師定期考核機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將處方點評結(jié)果作為重要指標(biāo)納入醫(yī)院評審評價和醫(yī)師定期考核指標(biāo)體系。第二十三條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將處方點評結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績效考核和年度考核指標(biāo)，建立健全相關(guān)的獎懲制度。第五章點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)2026/2/120.第二十四條各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院處方點評工作的監(jiān)督管理，對不按規(guī)定開展處方點評工作的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正。第二十五條衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對于開具超常處方的醫(yī)師按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以處理；一個考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)；對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。第二十六條藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待或未對不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予相應(yīng)處罰。第二十七條醫(yī)院因不合理用藥對患者造成損害的，按照法律、法規(guī)處理。第六章監(jiān)督管理2026/2/121.逐步建立以事前監(jiān)控防錯為主、事后點評分析為輔的處方質(zhì)量控制體系?？偨Y(jié)2026/2/122.總結(jié)下一階段的工作計劃：1、會同醫(yī)務(wù)部起草《306醫(yī)院處方點評實施細(xì)則》。2、在醫(yī)院藥物與治療委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，成立多學(xué)科專家組成的“處方點評專家組”。3、藥學(xué)部成立“處方點評工作小組”。成員：藥學(xué)部主任、各調(diào)劑藥房中級以上職稱的藥師、臨床藥師。各藥房藥師實施本藥房的處方點評工作，臨床藥師實施全院范圍內(nèi)的專項點評。4、依托醫(yī)院局域網(wǎng)建立處方點評信息化的工作模式