急性缺血性卒中靜脈溶栓策略01020304目錄CONTENTS治療原則評(píng)估方法治療時(shí)機(jī)研究與未來方向治療原則快速評(píng)估幫助明確致殘性神經(jīng)功能缺損，指導(dǎo)靜脈溶栓治療的啟動(dòng)?？焖倥R床評(píng)估的重要性由于主觀因素差異，不同患者對(duì)缺損的耐受度不一，需精準(zhǔn)評(píng)估以制定個(gè)性化治療方案。個(gè)體化評(píng)估挑戰(zhàn)若延遲靜脈溶栓治療，可能錯(cuò)過最佳治療時(shí)間窗，影響臨床結(jié)局和增加出血風(fēng)險(xiǎn)。延遲治療的潛在危害快速評(píng)估與決策010203血糖水平對(duì)溶栓治療的影響血糖管理在溶栓前的重要性溶栓后血糖監(jiān)測(cè)與調(diào)整高血糖或低血糖狀態(tài)可能影響靜脈溶栓治療的效果，需要通過適當(dāng)藥物調(diào)整至正常范圍。在啟動(dòng)靜脈溶栓治療之前，需常規(guī)檢測(cè)血糖水平，確保患者血糖控制在適宜范圍內(nèi)以優(yōu)化治療效果。靜脈溶栓治療后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的血糖水平，必要時(shí)進(jìn)行藥物調(diào)整，以預(yù)防或處理因血糖異常引起的并發(fā)癥。血糖管理制定標(biāo)準(zhǔn)化臨床預(yù)案，以應(yīng)對(duì)靜脈溶栓治療后可能出現(xiàn)的癥狀性顱內(nèi)出血，確保及時(shí)識(shí)別和有效處理。建立針對(duì)舌咽水腫的預(yù)防措施和緊急處理流程，減少該并發(fā)癥對(duì)患者的影響，保障治療順利進(jìn)行。對(duì)于存在腦微出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，需進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，權(quán)衡溶栓治療的潛在益處與出血風(fēng)險(xiǎn)，確保治療決策的合理性。癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）管理舌咽水腫預(yù)防與處理腦微出血（CMB）評(píng)估并發(fā)癥預(yù)案評(píng)估方法NIHSS評(píng)分在致殘性缺損評(píng)估中的局限性PRISMS試驗(yàn)對(duì)“明確致殘性”缺損的定義AHA-GWTG注冊(cè)庫中NIHSS評(píng)分0~5分患者的分析盡管NIHSS評(píng)分是常用的神經(jīng)功能缺損評(píng)估工具，但它不能充分判定所有患者的缺損是否具有致殘性。例如，下肢無力但NIHSS評(píng)分僅為2分的患者仍可能屬于致殘性缺損范疇。為了更精準(zhǔn)地評(píng)估個(gè)體患者的特定缺損性質(zhì)，PRISMS試驗(yàn)研究者制定了“明確致殘性”缺損的操作性定義，用于指導(dǎo)試驗(yàn)受試者篩選，并為臨床個(gè)體化IVT治療決策提供參考依據(jù)。針對(duì)AHA-GWTG注冊(cè)庫中NIHSS評(píng)分0~5分患者的分析顯示，未納入PRISMS試驗(yàn)的患者，其臨床綜合征特征與同期廣泛臨床實(shí)踐中接受IVT治療的患者在癥狀表現(xiàn)及嚴(yán)重程度上具有一致性。致殘性缺損判定非增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（NCCT）在靜脈溶栓決策中的角色多模態(tài)影像學(xué)檢查在特定病例中的應(yīng)用腦微出血（CMBs）對(duì)靜脈溶栓治療決策的影響NINDSrt-PA試驗(yàn)與ECASSIII試驗(yàn)中，NCCT是神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估的唯一手段，足以支撐靜脈溶栓的決策制定。對(duì)于診斷不確定性較高的病例，高級(jí)影像學(xué)檢查可能提供額外價(jià)值，但需避免延誤IVT給藥時(shí)間。CMBs的存在增加了癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，但其負(fù)荷與分布對(duì)預(yù)后的差異化影響機(jī)制仍有待闡明。影像學(xué)評(píng)估通過快速臨床評(píng)估和NIHSS評(píng)分，確定患者是否存在致殘性神經(jīng)功能缺損，以決定是否啟動(dòng)靜脈溶栓治療。致殘性神經(jīng)功能缺損的評(píng)估在靜脈溶栓前需常規(guī)檢測(cè)血糖水平，并糾正低血糖或高血糖后重新評(píng)估患者的神經(jīng)功能缺損，以確保溶栓治療的安全性和有效性。血糖水平對(duì)溶栓治療的影響對(duì)于腦微出血負(fù)荷未知的患者，推薦直接啟動(dòng)靜脈溶栓治療，無需預(yù)先完善MRI檢查，以減少治療延誤。腦微出血（CMB）對(duì)溶栓治療決策的影響患者篩選標(biāo)準(zhǔn)治療時(shí)機(jī)時(shí)間依賴性靜脈溶栓治療的效果高度依賴于從癥狀發(fā)作到開始治療的時(shí)間間隔，縮短這一時(shí)間窗可顯著提高治療效果。治療時(shí)間窗的重要性盡管縮短治療時(shí)間窗可能導(dǎo)致卒中模擬?。╯trokemimics）的誤治率升高，但除非疑似模擬病因或臨床背景提示治療后出血風(fēng)險(xiǎn)增加，否則不應(yīng)因追加診斷性檢查而延誤IVT啟動(dòng)。卒中模擬病的誤治風(fēng)險(xiǎn)盡早啟動(dòng)溶栓治療是實(shí)現(xiàn)神經(jīng)功能最大化恢復(fù)的核心原則，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)及大型注冊(cè)研究表明，靜脈溶栓每延遲一分鐘，可挽救腦組織的喪失量會(huì)相應(yīng)增加。早期再灌注與神經(jīng)功能恢復(fù)延遲風(fēng)險(xiǎn)研究表明，靜脈溶栓治療的效果高度依賴于治療開始的時(shí)間點(diǎn)，延遲治療會(huì)顯著增加不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。靜脈溶栓治療的時(shí)效性患者從出現(xiàn)癥狀到接受靜脈溶栓的時(shí)間越長(zhǎng)，其臨床預(yù)后越差，因此快速評(píng)估和及時(shí)啟動(dòng)治療至關(guān)重要。癥狀發(fā)作至治療時(shí)間間隔的影響盡管縮短治療時(shí)間窗可能增加卒中模擬病的誤診率，但除非有明確的出血風(fēng)險(xiǎn)增加，否則不應(yīng)因追加診斷性檢查而延誤治療。卒中模擬病（strokemimics）誤治風(fēng)險(xiǎn)010203專業(yè)培訓(xùn)人員需迅速評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損的致殘性，以決定是否啟動(dòng)靜脈溶栓治療。在靜脈溶栓前，常規(guī)檢測(cè)并糾正患者的低血糖或高血糖狀態(tài)，確保治療的安全性和有效性。在患者無法自主知情同意的情況下，若符合AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)且無其他禁忌證，可由授權(quán)代理人啟動(dòng)緊急靜脈溶栓治療。快速臨床評(píng)估血糖檢測(cè)與管理緊急決策與授權(quán)緊急處理研究與未來方向010203知識(shí)缺口目前缺乏輕微非致殘性卒中缺損的標(biāo)準(zhǔn)化定義，導(dǎo)致不同研究間的診斷、治療及研究結(jié)局難以統(tǒng)一。NIHSS評(píng)分0~5分患者的致殘性與非致殘性缺損評(píng)估替奈普酶在高CMBs負(fù)荷人群中的療效與安全性尚需更多循證證據(jù)支持，且CMBs的分布（特別是純腦葉型）是評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素。CMBs負(fù)荷與分布對(duì)溶栓治療的影響當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)方案通過高頻臨床評(píng)估及時(shí)識(shí)別并發(fā)癥，但此類高強(qiáng)度監(jiān)測(cè)方案存在資源消耗大的問題，且可能并非適用于所有患者。AIS患者IVT后的最佳監(jiān)測(cè)強(qiáng)度CMBs研究CMBs與溶栓治療的關(guān)聯(lián)高CMBs負(fù)荷患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估CMBs分布對(duì)預(yù)后的影響CMBs的存在可能增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，但適量時(shí)仍可從IVT中獲益。高CMBs負(fù)荷患者的癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，需進(jìn)行個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。CMBs的分布（如深部vs.腦葉）可能調(diào)節(jié)癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后。01監(jiān)測(cè)強(qiáng)度優(yōu)化OPTIMIST試驗(yàn)初步數(shù)據(jù)提示，在篩選后的特定患者中，低強(qiáng)度監(jiān)測(cè)具有安全性，但需要更大規(guī)模研究驗(yàn)證。低強(qiáng)度監(jiān)測(cè)方案的安全性評(píng)估02當(dāng)