患者分級(jí)護(hù)理制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)患者權(quán)益保護(hù)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，參照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》等行業(yè)準(zhǔn)則，并結(jié)合集團(tuán)母公司關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理、風(fēng)險(xiǎn)防控的總體要求及企業(yè)內(nèi)部提升患者服務(wù)品質(zhì)、優(yōu)化護(hù)理流程的迫切需求，制定本制度。其目的在于明確患者分級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)與流程，規(guī)范護(hù)理行為，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全與合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。第二條本制度適用于公司所有部門(mén)、下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全體員工，涵蓋門(mén)診、住院、急診、康復(fù)等所有醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)景，以及涉及患者分級(jí)護(hù)理決策、執(zhí)行、監(jiān)督、評(píng)估的全流程管理。各部門(mén)及員工必須嚴(yán)格遵照本制度開(kāi)展相關(guān)工作，確?；颊叻旨?jí)護(hù)理的科學(xué)性、規(guī)范性與有效性。第三條本制度涉及以下核心術(shù)語(yǔ)：（一）患者分級(jí)護(hù)理：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度、自理能力、治療需求等因素，將其劃分為不同護(hù)理等級(jí)（如特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理等），并據(jù)此配置相應(yīng)的護(hù)理資源、制定個(gè)性化護(hù)理方案、實(shí)施差異化護(hù)理服務(wù)的過(guò)程。（二）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)：指在患者分級(jí)護(hù)理過(guò)程中可能引發(fā)患者病情惡化、并發(fā)癥、意外事件或服務(wù)糾紛等不良后果的不確定性因素，包括病情評(píng)估不準(zhǔn)確、護(hù)理措施不到位、護(hù)患溝通不暢、環(huán)境安全隱患等。（三）合規(guī)護(hù)理：指護(hù)理行為完全符合國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及本制度規(guī)定的各項(xiàng)要求，確保患者權(quán)益得到充分保障，醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。第四條患者分級(jí)護(hù)理管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：所有服務(wù)對(duì)象均應(yīng)納入分級(jí)護(hù)理管理范疇，確保無(wú)遺漏、無(wú)死角。（二）責(zé)任到人原則：明確各級(jí)管理及執(zhí)行主體的職責(zé)，建立“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的責(zé)任體系。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：以患者安全為核心，重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)與人群，實(shí)施針對(duì)性管控。（四）持續(xù)改進(jìn)原則：通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估與優(yōu)化，不斷完善分級(jí)護(hù)理管理體系，提升護(hù)理質(zhì)量。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)患者分級(jí)護(hù)理管理工作負(fù)總責(zé)，承擔(dān)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)具體組織、協(xié)調(diào)與監(jiān)督，確保本制度有效落地。第六條設(shè)立患者分級(jí)護(hù)理管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，分管醫(yī)療業(yè)務(wù)、護(hù)理管理、質(zhì)量管理、風(fēng)險(xiǎn)防控等領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任成員，辦公室設(shè)在護(hù)理部。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)患者分級(jí)護(hù)理管理工作，研究解決重大問(wèn)題；（二）審議患者分級(jí)護(hù)理管理的規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)流程及資源調(diào)配方案；（三）監(jiān)督評(píng)價(jià)各環(huán)節(jié)執(zhí)行情況，定期通報(bào)管理成效；（四）組織跨部門(mén)協(xié)作，推動(dòng)管理體系的優(yōu)化升級(jí)。第七條明確三類(lèi)主體的職責(zé)分工：（一）牽頭部門(mén)（護(hù)理部）：負(fù)責(zé)患者分級(jí)護(hù)理制度的建設(shè)與修訂；組織開(kāi)展病情評(píng)估、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)；監(jiān)督各級(jí)護(hù)理單元的執(zhí)行情況；定期匯總分析數(shù)據(jù)，提出改進(jìn)建議。（二）專(zhuān)責(zé)部門(mén)（質(zhì)量管理部、醫(yī)務(wù)部）：負(fù)責(zé)審核患者分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性與合規(guī)性；參與護(hù)理流程優(yōu)化；指導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)事件處置與案例復(fù)盤(pán)；建立質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系。（三）業(yè)務(wù)部門(mén)/下屬單位（各臨床科室）：落實(shí)患者分級(jí)護(hù)理要求，開(kāi)展日常評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)防控；記錄分級(jí)依據(jù)與護(hù)理措施；配合開(kāi)展考核與培訓(xùn)。第八條基層執(zhí)行崗（護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)等）的合規(guī)操作責(zé)任包括：（一）嚴(yán)格遵循分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確評(píng)估患者病情與自理能力；（二）根據(jù)分級(jí)結(jié)果制定并執(zhí)行個(gè)性化護(hù)理方案；（三）及時(shí)記錄護(hù)理過(guò)程，規(guī)范使用護(hù)理文書(shū)；（四）主動(dòng)上報(bào)異常情況，配合風(fēng)險(xiǎn)處置；（五）簽署崗位合規(guī)承諾書(shū)，承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。第三章專(zhuān)項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第九條病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立統(tǒng)一的病情評(píng)估工具（如APACHE評(píng)分、NRS評(píng)分等），由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士執(zhí)行，至少每日評(píng)估一次。評(píng)估內(nèi)容包括生命體征穩(wěn)定性、意識(shí)狀態(tài)、疼痛程度、自理能力、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等，評(píng)估結(jié)果作為分級(jí)的唯一依據(jù)。第十條分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范：（一）特級(jí)護(hù)理：適用于病情危重、生命體征不平穩(wěn)、需搶救或復(fù)雜手術(shù)后的患者；（二）一級(jí)護(hù)理：適用于病情較重、生活部分自理的患者；（三）二級(jí)護(hù)理：適用于病情穩(wěn)定、生活部分依賴(lài)的患者；（四）三級(jí)護(hù)理：適用于病情輕微、生活基本自理的患者。第十一條護(hù)理資源配置：（一）特級(jí)護(hù)理：至少配備2名注冊(cè)護(hù)士，每2小時(shí)巡視一次，必要時(shí)實(shí)施床旁監(jiān)護(hù)；（二）一級(jí)護(hù)理：至少配備1名注冊(cè)護(hù)士，每4小時(shí)巡視一次，提供基礎(chǔ)護(hù)理與并發(fā)癥預(yù)防；（三）二級(jí)、三級(jí)護(hù)理：根據(jù)患者數(shù)量動(dòng)態(tài)調(diào)配，確保滿足常規(guī)護(hù)理需求。第十二條護(hù)理措施要求：（一）特級(jí)護(hù)理：實(shí)施特級(jí)監(jiān)護(hù)，包括心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)等；建立快速響應(yīng)機(jī)制；優(yōu)先安排治療與護(hù)理；家屬陪護(hù)需嚴(yán)格管理。（二）一級(jí)護(hù)理：加強(qiáng)病情觀察，協(xié)助翻身、拍背；指導(dǎo)用藥與飲食；開(kāi)展心理支持。（三）二級(jí)、三級(jí)護(hù)理：執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理操作，進(jìn)行健康教育，定期提醒復(fù)診。第十三條禁止性行為：（一）嚴(yán)禁因成本控制或人力資源不足而降低分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；（二）禁止對(duì)患者分級(jí)過(guò)程中弄虛作假，如主觀臆斷、評(píng)估流于形式；（三）不得因患者經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)關(guān)系等因素調(diào)整分級(jí)結(jié)果；（四）禁止在患者轉(zhuǎn)科、出院時(shí)拖延或遺漏分級(jí)工作。第十四條護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控：（一）病情變化風(fēng)險(xiǎn)：建立早期預(yù)警機(jī)制，對(duì)特級(jí)護(hù)理患者實(shí)施每小時(shí)監(jiān)測(cè)；（二）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)：根據(jù)分級(jí)結(jié)果落實(shí)翻身、減壓措施；（三）跌倒風(fēng)險(xiǎn)：在病房設(shè)置警示標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)防跌宣教；（四）感染風(fēng)險(xiǎn)：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒隔離制度。第十五條護(hù)患溝通規(guī)范：（一）首次分級(jí)時(shí)必須向患者及家屬說(shuō)明分級(jí)依據(jù)與護(hù)理計(jì)劃；（二）重大分級(jí)調(diào)整需書(shū)面解釋?zhuān)⒂涗洔贤〞r(shí)間與簽名；（三）定期開(kāi)展護(hù)理滿意度調(diào)查，對(duì)疑慮較大的患者安排二次評(píng)估。第四章專(zhuān)項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十六條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）護(hù)理部每年聯(lián)合質(zhì)量管理部、醫(yī)務(wù)部對(duì)本制度執(zhí)行情況開(kāi)展評(píng)估；（二）根據(jù)國(guó)家政策變化、行業(yè)新標(biāo)準(zhǔn)或管理實(shí)踐中的問(wèn)題，啟動(dòng)修訂程序；（三）修訂草案經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過(guò)后，由辦公室印發(fā)執(zhí)行，并組織全員培訓(xùn)。第十七條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）各科室每月填報(bào)患者分級(jí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)清單，報(bào)送護(hù)理部匯總；（二）護(hù)理部每季度組織專(zhuān)家對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)排查，發(fā)布預(yù)警通知；（三）對(duì)重復(fù)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，啟動(dòng)流程優(yōu)化或?qū)ｍ?xiàng)治理。第十八條合規(guī)審查機(jī)制：（一）患者分級(jí)結(jié)果需經(jīng)護(hù)理組長(zhǎng)審核，特殊患者需由質(zhì)控護(hù)士復(fù)核；（二）新入院患者24小時(shí)內(nèi)完成首次分級(jí)，轉(zhuǎn)科時(shí)需重新評(píng)估；（三）未經(jīng)合規(guī)審查的分級(jí)調(diào)整，不得應(yīng)用于臨床決策或績(jī)效考核。第十九條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)：由科室負(fù)責(zé)人牽頭整改，護(hù)理部跟蹤督導(dǎo)；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)：?jiǎn)?dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立處置小組，必要時(shí)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)；（三）建立風(fēng)險(xiǎn)事件上報(bào)臺(tái)賬，分析根本原因，完善系統(tǒng)性防控措施。第二十條責(zé)任追究機(jī)制：（一）對(duì)患者分級(jí)管理造成不良后果的，視情節(jié)輕重給予警告、通報(bào)批評(píng)、降級(jí)等處分；（二）構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理；（三）明確違規(guī)情形與處罰標(biāo)準(zhǔn)，納入績(jī)效考核體系。第二十一條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）每年開(kāi)展患者滿意度調(diào)查，將分級(jí)護(hù)理滿意度作為科室評(píng)優(yōu)指標(biāo)；（二）通過(guò)病歷抽查、模擬演練等方式評(píng)估執(zhí)行質(zhì)量；（三）根據(jù)評(píng)估結(jié)果編制改進(jìn)計(jì)劃，納入科室年度工作目標(biāo)。第五章專(zhuān)項(xiàng)管理保障措施第二十二條組織保障：（一）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)需定期研究患者分級(jí)護(hù)理工作，解決資源瓶頸；（二）護(hù)理部配備專(zhuān)職管理人員，負(fù)責(zé)制度執(zhí)行與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析；（三）建立聯(lián)席會(huì)議制度，定期通報(bào)管理進(jìn)展。第二十三條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）將患者分級(jí)護(hù)理質(zhì)量納入科室年度考核，權(quán)重不低于10%；（二）對(duì)表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，授予專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)；（三）連續(xù)三次考核不合格的科室，取消評(píng)優(yōu)資格。第二十四條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）新入職護(hù)士必須通過(guò)患者分級(jí)護(hù)理考核，持證上崗；（二）每年開(kāi)展至少2次全員培訓(xùn)，重點(diǎn)解讀制度修訂內(nèi)容；（三）制作標(biāo)準(zhǔn)化操作手冊(cè)，在病房張貼分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與流程圖。第二十五條信息化支撐：（一）開(kāi)發(fā)患者分級(jí)護(hù)理模塊，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動(dòng)采集與智能預(yù)警；（二）通過(guò)系統(tǒng)生成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告，輔助決策；（三）確保數(shù)據(jù)安全，符合個(gè)人信息保護(hù)要求。第二十六條文化建設(shè)：（一）發(fā)布患者分級(jí)護(hù)理合規(guī)手冊(cè)，納入員工入職培訓(xùn)；（二）簽訂分級(jí)護(hù)理責(zé)任書(shū)，強(qiáng)化全員意識(shí)；（三）設(shè)立“護(hù)理之星”評(píng)選，樹(shù)立先進(jìn)典型。第二十七條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件每月匯總，次年1月15日前報(bào)送領(lǐng)導(dǎo)小組；（二）年度管理報(bào)告需包含數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、問(wèn)題分析、改進(jìn)措施；（三）重大事件需第一時(shí)間上報(bào)