護(hù)理值班和交接班制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)國(guó)家法律法規(guī)，參照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的相關(guān)行業(yè)準(zhǔn)則，結(jié)合集團(tuán)母公司關(guān)于強(qiáng)化醫(yī)療安全管理、提升服務(wù)質(zhì)量的要求，以及公司內(nèi)部?jī)?yōu)化護(hù)理管理流程、防控執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)部管理需求而制定。制度的目的是規(guī)范護(hù)理值班與交接班的日常管理，明確各層級(jí)人員的責(zé)任，確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性、安全性與專業(yè)性，防范因值班安排不當(dāng)、交接班不徹底引發(fā)的醫(yī)療差錯(cuò)或安全事件。第二條本制度適用于公司總部及下屬各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理部及相關(guān)科室，涵蓋所有參與護(hù)理值班與交接班工作的管理人員、護(hù)理團(tuán)隊(duì)及基層執(zhí)行崗位人員。其適用場(chǎng)景包括但不限于臨床護(hù)理、急診護(hù)理、重癥監(jiān)護(hù)、手術(shù)室護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等所有涉及24小時(shí)不間斷護(hù)理服務(wù)的業(yè)務(wù)場(chǎng)景。第三條本制度中下列術(shù)語含義如下：（一）“護(hù)理值班專項(xiàng)管理”是指通過系統(tǒng)化的制度設(shè)計(jì)、流程規(guī)范、責(zé)任分配和監(jiān)督考核，對(duì)護(hù)理人員在規(guī)定時(shí)段內(nèi)履行職責(zé)的過程進(jìn)行全流程管控，以保障患者安全和服務(wù)質(zhì)量的管理活動(dòng)。（二）“護(hù)理交接班風(fēng)險(xiǎn)”是指因交接班內(nèi)容缺失、溝通不清、記錄不完整或執(zhí)行不到位，可能導(dǎo)致患者治療中斷、用藥錯(cuò)誤、病情觀察疏漏等醫(yī)療安全事件的潛在風(fēng)險(xiǎn)。（三）“護(hù)理合規(guī)操作”是指護(hù)理人員在值班與交接班過程中必須嚴(yán)格遵守的法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、醫(yī)院內(nèi)部規(guī)章制度及操作規(guī)程的行為標(biāo)準(zhǔn)。第四條護(hù)理值班與交接班管理應(yīng)遵循“全面覆蓋、責(zé)任到人、風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向、持續(xù)改進(jìn)”的核心原則。全面覆蓋要求覆蓋所有護(hù)理崗位和值班時(shí)段；責(zé)任到人強(qiáng)調(diào)各級(jí)人員職責(zé)清晰、可追溯；風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向指以防范和化解交接班風(fēng)險(xiǎn)為工作重點(diǎn)；持續(xù)改進(jìn)要求通過定期評(píng)估和優(yōu)化提升管理效能。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)護(hù)理值班與交接班專項(xiàng)管理工作承擔(dān)第一責(zé)任人的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，負(fù)責(zé)組織落實(shí)國(guó)家及行業(yè)相關(guān)法規(guī)要求，審批重大管理制度的修訂，并監(jiān)督整體實(shí)施效果。分管護(hù)理業(yè)務(wù)的公司領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定具體管理措施、協(xié)調(diào)資源保障、解決實(shí)施中的重大問題。第六條設(shè)立護(hù)理值班與交接班專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)理部負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理部負(fù)責(zé)人及各臨床科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任成員。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、決策審批、監(jiān)督評(píng)價(jià)三項(xiàng)職能：統(tǒng)籌協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作事宜；決策審批重大制度修訂及資源分配方案；監(jiān)督評(píng)價(jià)專項(xiàng)管理成效并定期向公司決策層報(bào)告。第七條明確三類主體職責(zé)：（一）牽頭部門：護(hù)理部作為專項(xiàng)管理的牽頭部門，負(fù)責(zé)制定和修訂護(hù)理值班與交接班制度，組織開展風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估，監(jiān)督各科室落實(shí)情況，定期開展培訓(xùn)宣貫，并對(duì)管理效果進(jìn)行考核。（二）專責(zé)部門：醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)審核值班排班的合規(guī)性，監(jiān)督交接班記錄的規(guī)范性；質(zhì)量管理部負(fù)責(zé)制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，組織專項(xiàng)檢查，分析差錯(cuò)案例并推動(dòng)改進(jìn)；信息科負(fù)責(zé)保障相關(guān)系統(tǒng)（如電子病歷、排班系統(tǒng)）的正常運(yùn)行。（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位：各科室護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本科室護(hù)理值班與交接班工作負(fù)總責(zé)，需根據(jù)本科室業(yè)務(wù)特點(diǎn)制定細(xì)化實(shí)施方案，組織班前會(huì)、床頭交接，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)防控措施，并定期向護(hù)理部報(bào)告執(zhí)行情況。第八條基層執(zhí)行崗即所有參與值班與交接班的護(hù)理人員，其合規(guī)操作責(zé)任包括：嚴(yán)格遵守排班規(guī)定準(zhǔn)時(shí)到崗；準(zhǔn)確執(zhí)行交接班流程，確?！敖徽卟磺?、接者不接”問題零發(fā)生；規(guī)范填寫交接班記錄，確保信息完整、準(zhǔn)確；主動(dòng)報(bào)告交接班中發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)隱患。所有人員需簽署崗位合規(guī)承諾書，明確違反本制度將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第九條值班排班管理：值班表需提前X周制定并經(jīng)護(hù)理部審批，確保各班次人員配置符合醫(yī)院規(guī)定，特殊時(shí)段（如節(jié)假日、夜班）應(yīng)適當(dāng)增加人力保障。嚴(yán)禁擅自調(diào)班、代班，確需調(diào)整須通過系統(tǒng)流程備案。第十條交接班內(nèi)容規(guī)范：交接班必須涵蓋患者病情變化、特殊檢查/手術(shù)安排、用藥調(diào)整、護(hù)理措施落實(shí)情況、物品器械管理、不良事件報(bào)告等核心要素，需通過“口頭交接+書面記錄+床旁核查”三重確認(rèn)。第十一條交接班方式要求：實(shí)行“一對(duì)一”當(dāng)面交接，不得使用語音消息、微信等非面對(duì)面方式傳遞關(guān)鍵信息。交接班記錄需使用專用表格或電子病歷系統(tǒng)，字跡工整、電子簽名有效，紙質(zhì)版需妥善保管備查。第十二條新入職/轉(zhuǎn)崗人員管理：新員工或轉(zhuǎn)崗護(hù)士必須經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)并通過考核后方可獨(dú)立參與值班，初期需安排資深護(hù)士帶教，交接班內(nèi)容增加“操作演示”環(huán)節(jié)。第十三條特殊患者交接管理：危重患者、手術(shù)患者、有特殊需求（如心理支持、安寧療護(hù)）的患者，交接時(shí)需增加“風(fēng)險(xiǎn)提示”和“家屬溝通”環(huán)節(jié)，并由值班護(hù)士長(zhǎng)復(fù)核確認(rèn)。第十四條護(hù)理物品器械交接：急救藥品、儀器設(shè)備、敷料耗材等需清點(diǎn)數(shù)量、檢查狀態(tài)，并在交接記錄中注明異常情況，未達(dá)標(biāo)的物品應(yīng)立即上報(bào)并暫停使用。第十五條交接班不良事件報(bào)告：交接過程中發(fā)現(xiàn)或確認(rèn)的不良事件（如用藥錯(cuò)誤、患者跌倒等），需立即啟動(dòng)應(yīng)急流程，同時(shí)按規(guī)定時(shí)限上報(bào)至科室和護(hù)理部，嚴(yán)禁瞞報(bào)、漏報(bào)。第十六條違規(guī)轉(zhuǎn)交行為管控：嚴(yán)禁未完成交接班擅自離崗，嚴(yán)禁將交接任務(wù)分配給未到崗人員，嚴(yán)禁在交接班時(shí)段從事與工作無關(guān)的活動(dòng)（如閑聊、處理私事）。第十七條專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)防控點(diǎn)：重點(diǎn)關(guān)注交接班信息遺漏（如未記錄重要醫(yī)囑變更）、溝通障礙（方言、方言與方言混雜）、疲勞值班導(dǎo)致的注意力下降、交接班記錄系統(tǒng)錄入錯(cuò)誤等風(fēng)險(xiǎn)。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十八條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：護(hù)理部每年X月組織評(píng)估制度執(zhí)行情況，結(jié)合國(guó)家政策變化、業(yè)務(wù)拓展需求、案例分析結(jié)果，于每年X季度修訂發(fā)布新版制度，確保與外部環(huán)境同步。第十九條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：每季度開展“護(hù)理交接班風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)排查”，由醫(yī)務(wù)部牽頭，聯(lián)合質(zhì)量管理部、護(hù)理部成立檢查組，采用“查閱記錄+現(xiàn)場(chǎng)觀察+模擬演練”方式，對(duì)X家以上科室進(jìn)行檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題發(fā)布預(yù)警通知并限期整改。第二十條合規(guī)審查機(jī)制：將值班排班合規(guī)性審查嵌入人力資源部門月度考勤核查，將交接班記錄規(guī)范性審查納入醫(yī)務(wù)部季度飛行檢查，實(shí)行“未經(jīng)合規(guī)審查不得實(shí)施”的剛性約束。第二十一條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：一般風(fēng)險(xiǎn)由科室自行整改，需制定糾正措施并報(bào)護(hù)理部備案；重大風(fēng)險(xiǎn)（如導(dǎo)致患者死亡或嚴(yán)重殘疾的事件）需啟動(dòng)專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，值班護(hù)士長(zhǎng)、科室主任、分管領(lǐng)導(dǎo)需分級(jí)協(xié)同處置，事件上報(bào)時(shí)限不得超過X小時(shí)。第二十二條責(zé)任追究機(jī)制：明確以下違規(guī)情形及處罰標(biāo)準(zhǔn)：擅自調(diào)班導(dǎo)致交接混亂的，處警告或罰款X元；交接班記錄缺失或偽造的，取消當(dāng)月績(jī)效，情節(jié)嚴(yán)重的追究法律責(zé)任；未及時(shí)上報(bào)不良事件的，取消年度評(píng)優(yōu)資格，構(gòu)成犯罪的移交司法機(jī)關(guān)。第二十三條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：每年X月組織專項(xiàng)管理效果評(píng)估，通過“問卷調(diào)查+關(guān)鍵指標(biāo)分析”方式，對(duì)制度覆蓋率、執(zhí)行率、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率等指標(biāo)進(jìn)行打分，評(píng)估結(jié)果作為科室年度考核的重要依據(jù)，并形成改進(jìn)建議提交公司決策層。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十四條組織保障：公司設(shè)立專項(xiàng)管理推進(jìn)工作組，由分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，各部門負(fù)責(zé)人為成員，每季度召開會(huì)議協(xié)調(diào)資源、解決障礙，確保制度有效落地。第二十五條考核激勵(lì)機(jī)制：將護(hù)理值班與交接班合規(guī)情況納入部門年度績(jī)效考核，占分比例不低于X%；對(duì)表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人授予“管理標(biāo)桿”稱號(hào)，并在年度大會(huì)表彰，優(yōu)秀案例納入內(nèi)部培訓(xùn)教材。第二十六條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：每年X月舉辦全員培訓(xùn)，管理層重點(diǎn)學(xué)習(xí)合規(guī)履職要求，基層人員重點(diǎn)學(xué)習(xí)操作規(guī)范；每月制作《護(hù)理管理簡(jiǎn)報(bào)》，發(fā)布典型案例、風(fēng)險(xiǎn)提示及改進(jìn)要點(diǎn)。第二十七條信息化支撐：升級(jí)電子病歷系統(tǒng)中的交接班模塊，增加語音錄制、圖片上傳、AI輔助審核功能，實(shí)現(xiàn)信息自動(dòng)抓取與異常預(yù)警；開發(fā)排班系統(tǒng)與考勤系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)接，自動(dòng)生成值班報(bào)表。第二十八條文化建設(shè)：編制《護(hù)理值班與交接班合規(guī)手冊(cè)》，人手一冊(cè)并納入入職培訓(xùn)；每年X月舉辦“合規(guī)承諾簽名儀式”，全員簽署《護(hù)理交接班合規(guī)承諾書》，張貼于各科室宣傳欄。第二十九條報(bào)告制度：各科室每月提交《護(hù)理值班與交接班管理月報(bào)》，內(nèi)容包括值班異常情況、交接班問題匯總、整改措施成效；護(hù)理部每季度向公司分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)整體實(shí)施情況，附問題清單及改進(jìn)