護(hù)理安全不良事件執(zhí)法制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，參照行業(yè)先進(jìn)管理標(biāo)準(zhǔn)及集團(tuán)母公司關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)防控與合規(guī)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)，結(jié)合企業(yè)實(shí)際運(yùn)營(yíng)需求，旨在建立健全護(hù)理安全不良事件防范與處置機(jī)制，強(qiáng)化全員安全責(zé)任意識(shí)，規(guī)范護(hù)理行為，提升服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者權(quán)益，促進(jìn)企業(yè)穩(wěn)健發(fā)展。第二條本制度適用于公司各部門、下屬單位及全體員工，覆蓋所有與護(hù)理安全相關(guān)的業(yè)務(wù)場(chǎng)景，包括但不限于臨床護(hù)理、手術(shù)室護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理教育培訓(xùn)、護(hù)理科研及信息化管理等領(lǐng)域。第三條本制度下列術(shù)語(yǔ)含義：（一）“護(hù)理安全不良事件專項(xiàng)管理”指企業(yè)為預(yù)防、識(shí)別、評(píng)估、處置及持續(xù)改進(jìn)護(hù)理安全不良事件而建立的管理體系，包括制度制定、組織保障、風(fēng)險(xiǎn)管控、應(yīng)急處置、責(zé)任追究及文化培育等全流程管理活動(dòng)。（二）“護(hù)理安全不良事件風(fēng)險(xiǎn)”指在護(hù)理過(guò)程中可能對(duì)患者造成傷害或健康損害的潛在因素，如操作失誤、溝通障礙、設(shè)備故障、藥品管理不當(dāng)、環(huán)境安全隱患等。（三）“護(hù)理合規(guī)”指護(hù)理行為及管理活動(dòng)符合國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、企業(yè)制度及職業(yè)道德要求，確?；颊甙踩⒎?wù)規(guī)范、操作嚴(yán)謹(jǐn)。第四條護(hù)理安全不良事件專項(xiàng)管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋：確保管理范圍覆蓋所有護(hù)理業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，不留死角。（二）責(zé)任到人：明確各級(jí)管理及執(zhí)行主體的職責(zé)，實(shí)現(xiàn)責(zé)任閉環(huán)。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向：以風(fēng)險(xiǎn)防控為核心，優(yōu)先處理高風(fēng)險(xiǎn)事件。（四）持續(xù)改進(jìn)：通過(guò)評(píng)估與反饋，不斷完善管理機(jī)制。（五）患者為本：將患者安全作為管理工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)護(hù)理安全不良事件專項(xiàng)管理負(fù)總責(zé)，統(tǒng)籌規(guī)劃、資源配置及重大風(fēng)險(xiǎn)處置；分管領(lǐng)導(dǎo)作為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)專項(xiàng)制度的組織實(shí)施、監(jiān)督考核及日常管理。第六條公司設(shè)立護(hù)理安全不良事件專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡(jiǎn)稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由公司主要負(fù)責(zé)人牽頭，分管領(lǐng)導(dǎo)主持，成員包括醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)量部、人力資源部、信息部等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)專項(xiàng)管理工作，審議重大管理事項(xiàng)。（二）審批專項(xiàng)管理制度、應(yīng)急預(yù)案及年度計(jì)劃。（三）監(jiān)督考核各部門專項(xiàng)管理成效，提出改進(jìn)要求。第七條領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在護(hù)理部，負(fù)責(zé)日常管理事務(wù)，包括制度執(zhí)行、信息匯總、會(huì)議組織及文件傳達(dá)等。第八條牽頭部門（護(hù)理部）職責(zé)：（一）統(tǒng)籌專項(xiàng)管理制度建設(shè)，修訂完善相關(guān)規(guī)范。（二）組織開(kāi)展護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估，制定防控措施。（三）監(jiān)督專項(xiàng)管理執(zhí)行情況，定期通報(bào)管理成效。（四）牽頭開(kāi)展護(hù)理安全培訓(xùn)與宣貫，提升全員安全意識(shí)。第九條專責(zé)部門（醫(yī)務(wù)部、質(zhì)量部、信息部等）職責(zé)：（一）醫(yī)務(wù)部：審核護(hù)理操作規(guī)范，參與重大事件處置。（二）質(zhì)量部：組織專項(xiàng)檢查，分析不良事件數(shù)據(jù)，優(yōu)化管理流程。（三）信息部：提供信息化支持，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與數(shù)據(jù)監(jiān)控。第十條業(yè)務(wù)部門及下屬單位職責(zé)：（一）落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)小組及護(hù)理部的管理要求，制定本領(lǐng)域?qū)嵤┘?xì)則。（二）開(kāi)展日常風(fēng)險(xiǎn)排查，及時(shí)上報(bào)不良事件信息。（三）組織員工培訓(xùn)，確保操作合規(guī)。第十一條基層執(zhí)行崗（護(hù)士、護(hù)理員等）責(zé)任：（一）遵守護(hù)理操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行安全流程。（二）主動(dòng)報(bào)告潛在風(fēng)險(xiǎn)及不良事件，配合調(diào)查處置。（三）簽署崗位合規(guī)承諾書(shū)，明確個(gè)人責(zé)任。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十二條臨床護(hù)理操作規(guī)范：（一）業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，規(guī)范用藥、輸液、輸血、侵入性操作等流程；使用信息化系統(tǒng)核對(duì)患者信息，減少人為差錯(cuò)。（二）禁止性行為：嚴(yán)禁未確認(rèn)患者身份即實(shí)施護(hù)理操作；禁止擅自更改醫(yī)囑或超權(quán)限處置；禁止使用過(guò)期或不當(dāng)藥品。（三）重點(diǎn)防控：防范用藥錯(cuò)誤、輸液反應(yīng)、壓瘡、跌倒、感染等常見(jiàn)不良事件。第十三條手術(shù)室護(hù)理安全：（一）業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前核對(duì)患者信息、手術(shù)部位；術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，規(guī)范器械傳遞；術(shù)后做好患者交接。（二）禁止性行為：嚴(yán)禁術(shù)中器械清點(diǎn)不符或遺漏；禁止違規(guī)使用非無(wú)菌物品；禁止未履行告知義務(wù)即實(shí)施高風(fēng)險(xiǎn)操作。（三）重點(diǎn)防控：防范手術(shù)部位錯(cuò)誤、器械遺留、感染傳播等風(fēng)險(xiǎn)。第十四條特殊患者護(hù)理管理：（一）業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如意識(shí)障礙、老年、兒科、妊娠等）制定專項(xiàng)護(hù)理方案，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與溝通。（二）禁止性行為：嚴(yán)禁忽視患者特殊需求導(dǎo)致護(hù)理不當(dāng)；禁止因資源不足而降低監(jiān)護(hù)頻率。（三）重點(diǎn)防控：防范窒息、墜床、誤吸、燙傷等高風(fēng)險(xiǎn)事件。第十五條護(hù)理溝通與交接班規(guī)范：（一）業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)：使用標(biāo)準(zhǔn)化溝通工具（如SBAR模型），確保信息完整傳遞；交接班必須記錄關(guān)鍵信息并簽字確認(rèn)。（二）禁止性行為：嚴(yán)禁口頭交接關(guān)鍵信息未記錄；禁止交接班時(shí)未核實(shí)患者狀態(tài)。（三）重點(diǎn)防控：防范因溝通不暢導(dǎo)致的漏診、誤診或護(hù)理疏漏。第十六條護(hù)理設(shè)備與物資管理：（一）業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)：定期檢查生命體征設(shè)備、急救設(shè)備，確保功能完好；規(guī)范藥品、敷料等物資存儲(chǔ)與使用。（二）禁止性行為：嚴(yán)禁使用故障設(shè)備或過(guò)期物資；禁止物資賬實(shí)不符。（三）重點(diǎn)防控：防范因設(shè)備故障或物資管理不當(dāng)導(dǎo)致的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。第十七條護(hù)理不良事件上報(bào)與處置：（一）業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)：建立不良事件上報(bào)系統(tǒng)，要求員工及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告，禁止瞞報(bào)或遲報(bào)；對(duì)報(bào)告事件進(jìn)行分類分級(jí)處置。（二）禁止性行為：嚴(yán)禁對(duì)報(bào)告者進(jìn)行打擊報(bào)復(fù)；禁止將不良事件作為考核扣分依據(jù)。（三）重點(diǎn)防控：完善事件上報(bào)渠道，確保信息及時(shí)傳遞至責(zé)任部門。第十八條護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：（一）業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)：定期開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量檢查，運(yùn)用PDCA循環(huán)優(yōu)化流程；對(duì)不良事件數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，識(shí)別管理漏洞。（二）禁止性行為：嚴(yán)禁檢查流于形式；禁止對(duì)問(wèn)題整改不力。（三）重點(diǎn)防控：通過(guò)數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)管理，降低不良事件發(fā)生率。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十九條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）每年由護(hù)理部牽頭，聯(lián)合相關(guān)部門對(duì)制度進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)法規(guī)變化、業(yè)務(wù)調(diào)整及管理實(shí)踐修訂制度。（二）重大政策調(diào)整或發(fā)生重大不良事件時(shí)，立即啟動(dòng)制度修訂程序。第二十條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）每年由領(lǐng)導(dǎo)小組組織，各部門參與開(kāi)展專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)排查，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)并發(fā)布預(yù)警。（二）對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)建立監(jiān)測(cè)點(diǎn)，實(shí)時(shí)監(jiān)控，提前預(yù)警。第二十一條合規(guī)審查機(jī)制：（一）將專項(xiàng)合規(guī)審查嵌入業(yè)務(wù)流程，包括但不限于：1.新項(xiàng)目啟動(dòng)前審查，確保方案合規(guī)；2.合同簽訂時(shí)審查，明確責(zé)任條款；3.重大操作前審查，確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)防控措施。（二）未經(jīng)合規(guī)審查的業(yè)務(wù)不得實(shí)施，違規(guī)實(shí)施按責(zé)任追究。第二十二條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由業(yè)務(wù)部門自行處置，報(bào)護(hù)理部備案；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)由領(lǐng)導(dǎo)小組啟動(dòng)應(yīng)急程序，多部門協(xié)同處置，并及時(shí)上報(bào)公司主要領(lǐng)導(dǎo)。（三）明確應(yīng)急響應(yīng)流程、責(zé)任分工及信息通報(bào)要求。第二十三條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形及處罰標(biāo)準(zhǔn)：1.瞞報(bào)、漏報(bào)不良事件，給予警告至降級(jí)處分；2.因操作失誤導(dǎo)致患者傷害，視情節(jié)輕重追究責(zé)任；3.管理失職導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)頻發(fā)，予以紀(jì)律處分。（二）處罰與績(jī)效考核、評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤，形成約束力。第二十四條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）每年由領(lǐng)導(dǎo)小組組織專項(xiàng)評(píng)估，考察制度有效性、風(fēng)險(xiǎn)防控成效及員工合規(guī)意識(shí)。（二）評(píng)估結(jié)果作為制度優(yōu)化的重要依據(jù)，持續(xù)完善管理機(jī)制。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十五條組織保障：（一）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)必須履行專項(xiàng)管理責(zé)任，定期研究解決管理難題。（二）明確牽頭部門及專責(zé)部門職責(zé)，確保分工協(xié)作。第二十六條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）將專項(xiàng)合規(guī)情況納入部門年度考核，考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤。（二）對(duì)表現(xiàn)突出的集體或個(gè)人予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)全員參與積極性。第二十七條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層：開(kāi)展合規(guī)履職培訓(xùn)，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)。（二）一線員工：開(kāi)展操作規(guī)范培訓(xùn)，提升技能水平。（三）定期發(fā)布護(hù)理安全警示案例，增強(qiáng)警示教育效果。第二十八條信息化支撐：（一）開(kāi)發(fā)護(hù)理安全管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控、預(yù)警推送及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。（二）利用信息化手段規(guī)范上報(bào)流程，提高管理效率。第二十九條文化建設(shè)：（一）編制《護(hù)理安全合規(guī)手冊(cè)》，明確行為規(guī)范及責(zé)任要求。（二）組織全員簽署合規(guī)承諾書(shū)，營(yíng)造“人人講安全、事事守合規(guī)”的氛圍。第三十條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件上報(bào)流程：基層執(zhí)行崗→業(yè)務(wù)部門→護(hù)