PAGE居民醫(yī)保財(cái)務(wù)制度一、總則（一）目的居民醫(yī)保財(cái)務(wù)制度旨在規(guī)范居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)管理，確?；鸬陌踩?、完整與有效使用，保障參保居民的基本醫(yī)療權(quán)益，促進(jìn)居民醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。（二）依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》以及國家關(guān)于居民醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策法規(guī)制定。（三）適用范圍本制度適用于各級居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)（以下簡稱“醫(yī)保機(jī)構(gòu)”）、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及參與居民醫(yī)?；鸸芾淼南嚓P(guān)部門和單位。（四）基本原則1.合法性原則嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和政策規(guī)定，確保居民醫(yī)保財(cái)務(wù)活動(dòng)合法合規(guī)。2.安全性原則加強(qiáng)基金管理，保障基金安全，防止基金被挪用、侵占等情況發(fā)生。3.?？顚Ｓ迷瓌t居民醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)用于參保居民的醫(yī)療費(fèi)用支出，不得挪作他用。4.收支平衡原則合理籌集和使用基金，保持基金收支平衡，確保制度穩(wěn)健運(yùn)行。5.公開透明原則財(cái)務(wù)信息公開透明，接受社會(huì)監(jiān)督，提高基金使用的公信力。二、基金籌集（一）籌資渠道1.個(gè)人繳費(fèi)參保居民按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)繳納個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)人繳費(fèi)一般通過銀行代扣、社區(qū)代收等方式進(jìn)行。2.政府補(bǔ)助各級政府按照一定比例對居民醫(yī)保給予補(bǔ)助，補(bǔ)助資金納入財(cái)政預(yù)算，及時(shí)足額撥付到居民醫(yī)保基金賬戶。（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與方式1.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家和地方政策規(guī)定，確定不同年齡段、不同人群的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療費(fèi)用增長等因素適時(shí)調(diào)整。2.繳費(fèi)方式鼓勵(lì)參保居民通過銀行轉(zhuǎn)賬、網(wǎng)上繳費(fèi)等便捷方式繳納個(gè)人保費(fèi)。對于特殊困難群體，可通過民政、殘聯(lián)等部門認(rèn)定后，享受相應(yīng)的繳費(fèi)減免政策。（三）基金征繳管理1.參保登記醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織開展居民醫(yī)保參保登記工作，建立參保人員信息數(shù)據(jù)庫，準(zhǔn)確記錄參保人員的基本信息、繳費(fèi)情況等。2.繳費(fèi)核定根據(jù)參保登記信息，核定參保人員應(yīng)繳納的保費(fèi)金額，并及時(shí)通知參保人員或其所在單位、社區(qū)。3.保費(fèi)征收醫(yī)保機(jī)構(gòu)委托銀行等金融機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保費(fèi)征收工作，確保保費(fèi)及時(shí)足額征繳入庫。對于欠費(fèi)的參保人員，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行催繳。（四）基金到賬確認(rèn)1.銀行對賬醫(yī)保機(jī)構(gòu)定期與銀行進(jìn)行對賬，核對基金到賬金額、繳費(fèi)人數(shù)等信息，確保賬賬相符。2.數(shù)據(jù)核對與調(diào)整對銀行反饋的繳費(fèi)信息進(jìn)行核對，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，進(jìn)行數(shù)據(jù)調(diào)整和處理。三、基金財(cái)務(wù)管理（一）基金賬戶管理1.賬戶設(shè)置居民醫(yī)?；饝?yīng)設(shè)立財(cái)政專戶和支出戶。財(cái)政專戶用于存儲(chǔ)基金的收入和利息等，支出戶用于基金的支付。2.賬戶管理要求財(cái)政專戶應(yīng)嚴(yán)格按照財(cái)政部門的規(guī)定進(jìn)行管理，實(shí)行收支兩條線。支出戶應(yīng)根據(jù)基金支出計(jì)劃合理安排資金，確?；鹬Ц兜募皶r(shí)性和準(zhǔn)確性。（二）基金核算1.會(huì)計(jì)核算原則居民醫(yī)?；饡?huì)計(jì)核算應(yīng)遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制原則和收付實(shí)現(xiàn)制原則，按照國家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度進(jìn)行核算。2.會(huì)計(jì)科目設(shè)置根據(jù)居民醫(yī)保基金的特點(diǎn)和管理要求，設(shè)置相應(yīng)的會(huì)計(jì)科目，對基金的收入、支出、結(jié)余等進(jìn)行明細(xì)核算。3.財(cái)務(wù)報(bào)表編制定期編制居民醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)報(bào)表，包括資產(chǎn)負(fù)債表、收支表、基金結(jié)余表等，真實(shí)反映基金的財(cái)務(wù)狀況和收支情況。（三）基金預(yù)算管理1.預(yù)算編制原則居民醫(yī)?；痤A(yù)算編制應(yīng)遵循收支平衡、略有結(jié)余的原則，根據(jù)基金收支情況、參保人數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用增長趨勢等因素進(jìn)行科學(xué)合理編制。2.預(yù)算編制方法采用零基預(yù)算和滾動(dòng)預(yù)算相結(jié)合的方法，對基金收入、支出進(jìn)行詳細(xì)預(yù)測和分析，確保預(yù)算的準(zhǔn)確性和可行性。3.預(yù)算審批與執(zhí)行基金預(yù)算經(jīng)同級財(cái)政部門審核后，報(bào)同級政府批準(zhǔn)執(zhí)行。醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照預(yù)算執(zhí)行，不得擅自調(diào)整預(yù)算。如需調(diào)整預(yù)算，應(yīng)按照規(guī)定的程序報(bào)經(jīng)批準(zhǔn)。（四）基金財(cái)務(wù)監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)督制度，加強(qiáng)對基金財(cái)務(wù)活動(dòng)的日常監(jiān)督和檢查，確保財(cái)務(wù)制度的執(zhí)行。2.外部監(jiān)督接受財(cái)政、審計(jì)、紀(jì)檢監(jiān)察等部門的監(jiān)督檢查，定期向社會(huì)公布基金財(cái)務(wù)信息，接受社會(huì)公眾的監(jiān)督。四、基金支出（一）支出范圍居民醫(yī)?；鹬С鲋饕▍⒈＞用竦淖≡嘿M(fèi)用、門診費(fèi)用、大病保險(xiǎn)費(fèi)用、醫(yī)療救助費(fèi)用等符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用支出。（二）支付方式1.直接結(jié)算醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)參保居民醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)上傳醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)信息，醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核后按照規(guī)定支付費(fèi)用。2.零星報(bào)銷對于參保居民在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或因特殊情況未能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，可由參保居民或其家屬持相關(guān)材料到醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行零星報(bào)銷。醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核后，按照規(guī)定支付報(bào)銷費(fèi)用。（三）費(fèi)用審核與結(jié)算1.費(fèi)用審核醫(yī)保機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)性、合理性、合規(guī)性等。對于不符合規(guī)定的費(fèi)用，不予支付。2.費(fèi)用結(jié)算醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)審核結(jié)果，定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。結(jié)算周期可根據(jù)實(shí)際情況確定，一般為月度、季度或年度結(jié)算。（四）大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助支出管理1.大病保險(xiǎn)按照國家和地方政策規(guī)定，開展居民大病保險(xiǎn)工作。大病保險(xiǎn)資金從居民醫(yī)?；鹬邪匆欢ū壤齽澽D(zhuǎn)，用于支付參保居民高額醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對大病保險(xiǎn)資金的管理，規(guī)范報(bào)銷流程，確保大病患者得到及時(shí)有效的保障。2.醫(yī)療救助對符合條件的困難群體給予醫(yī)療救助。醫(yī)療救助資金可通過財(cái)政撥款、社會(huì)捐贈(zèng)等方式籌集。醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)與民政、殘聯(lián)等部門密切配合，做好醫(yī)療救助對象的認(rèn)定和費(fèi)用結(jié)算工作，確保醫(yī)療救助政策的落實(shí)。五、基金結(jié)余與收益管理（一）基金結(jié)余管理1.結(jié)余資金規(guī)?？刂坪侠砜刂凭用襻t(yī)?；鸾Y(jié)余規(guī)模，確保基金在保障參保居民醫(yī)療需求的前提下，保持適度結(jié)余，提高資金使用效率。2.結(jié)余資金用途基金結(jié)余主要用于彌補(bǔ)未來可能出現(xiàn)的基金收支缺口、應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件等。結(jié)余資金應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行管理和使用，不得挪作他用。（二）基金收益管理1.利息收入管理居民醫(yī)?；鸫嫒脬y行等金融機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的利息收入，應(yīng)按照國家規(guī)定納入基金收入管理。利息收入應(yīng)定期結(jié)算，及時(shí)足額轉(zhuǎn)入基金賬戶。2.投資收益管理在確?；鸢踩那疤嵯拢鶕?jù)國家相關(guān)規(guī)定，可對居民醫(yī)?；疬M(jìn)行合理投資運(yùn)營，獲取投資收益。投資收益應(yīng)納入基金收入管理，嚴(yán)格按照規(guī)定的投資范圍和比例進(jìn)行投資，防范投資風(fēng)險(xiǎn)。六、基金風(fēng)險(xiǎn)管理（一）風(fēng)險(xiǎn)識別與評估1.風(fēng)險(xiǎn)識別對居民醫(yī)?；鸸芾磉^程中可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別，包括政策風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、信息系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)、欺詐風(fēng)險(xiǎn)等。2.風(fēng)險(xiǎn)評估定期對識別出的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，分析風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和影響程度，為制定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對措施提供依據(jù)。（二）風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對措施1.政策風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對密切關(guān)注國家政策法規(guī)的變化，及時(shí)調(diào)整基金管理策略，確?；鸸芾矸险咭蟆＜訌?qiáng)與政府部門的溝通協(xié)調(diào)，爭取政策支持，降低政策風(fēng)險(xiǎn)。2.財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對加強(qiáng)基金預(yù)算管理，合理控制基金收支規(guī)模，優(yōu)化基金收支結(jié)構(gòu)。建立財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)隱患。3.信息系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)和維護(hù)，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。建立信息安全管理制度，防范信息泄露、系統(tǒng)故障等風(fēng)險(xiǎn)。4.欺詐風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的監(jiān)管，建立健全欺詐行為防范和查處機(jī)制。加大對欺詐行為的打擊力度，維護(hù)基金安全。七、財(cái)務(wù)信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)保財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)建立完善的醫(yī)保財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基金籌集、財(cái)務(wù)管理、基金支出、統(tǒng)計(jì)分析等業(yè)務(wù)的信息化管理。2.信息系統(tǒng)功能要求醫(yī)保財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、處理分析、查詢統(tǒng)計(jì)、報(bào)表生成等功能，確保財(cái)務(wù)信息的準(zhǔn)確性、及時(shí)性和完整性。（二）信息披露與公開1.信息披露內(nèi)容定期向社會(huì)公開居民醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)狀況、收支情況、結(jié)余情況、重大政策調(diào)整等信息，保障公眾知情權(quán)。2.信息公開方式通過政府網(wǎng)站、新聞媒體、醫(yī)保機(jī)構(gòu)官方網(wǎng)站等渠道公開財(cái)務(wù)信息，方便公眾查詢和監(jiān)督。（三）信息