PAGE中醫(yī)館醫(yī)保財(cái)務(wù)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)中醫(yī)館醫(yī)保財(cái)務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)保資金的使用和核算，確保醫(yī)保基金安全、合理、有效使用，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合本中醫(yī)館實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本中醫(yī)館內(nèi)與醫(yī)保財(cái)務(wù)相關(guān)的所有部門和人員，包括但不限于財(cái)務(wù)部門、醫(yī)保管理部門、臨床科室等。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)保財(cái)務(wù)工作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：準(zhǔn)確記錄和核算醫(yī)保資金的收支情況，保證財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。3.安全性原則：加強(qiáng)醫(yī)保資金管理，確保資金安全，防止醫(yī)?；鹆魇?。4.效益性原則：合理使用醫(yī)保資金，提高資金使用效益，促進(jìn)中醫(yī)館醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升。二、醫(yī)保財(cái)務(wù)管理職責(zé)分工（一）財(cái)務(wù)部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度，明確各崗位職責(zé)和工作流程。2.負(fù)責(zé)醫(yī)保資金的核算和賬務(wù)處理，準(zhǔn)確記錄醫(yī)保收入、支出、結(jié)余等情況。3.定期編制醫(yī)保財(cái)務(wù)報(bào)表，向醫(yī)保管理部門和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)送醫(yī)保財(cái)務(wù)信息。4.負(fù)責(zé)醫(yī)保資金的預(yù)算編制、執(zhí)行和控制，分析預(yù)算執(zhí)行情況，提出改進(jìn)建議。5.配合醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、對賬等工作，及時(shí)處理醫(yī)保財(cái)務(wù)問題。6.負(fù)責(zé)醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案的整理、歸檔和保管，確保檔案資料完整、安全。（二）醫(yī)保管理部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策變化和相關(guān)要求。2.審核醫(yī)保報(bào)銷申請，確保醫(yī)保報(bào)銷符合政策規(guī)定，杜絕違規(guī)報(bào)銷行為。3.統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)，為臨床科室提供醫(yī)保費(fèi)用使用情況反饋，協(xié)助臨床科室合理控制醫(yī)保費(fèi)用。4.配合財(cái)務(wù)部門做好醫(yī)保資金的預(yù)算編制和執(zhí)行工作，提供醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)支持。5.負(fù)責(zé)醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)工作，提高全體員工的醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力。（三）臨床科室職責(zé)1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)保費(fèi)用。2.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保報(bào)銷申請的初審工作，確保申請信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。3.配合醫(yī)保管理部門和財(cái)務(wù)部門做好醫(yī)保費(fèi)用統(tǒng)計(jì)分析和自查自糾工作，及時(shí)整改存在的問題。4.加強(qiáng)與患者的溝通，做好醫(yī)保政策宣傳解釋工作，提高患者滿意度。三、醫(yī)保收入管理（一）醫(yī)保報(bào)銷范圍本中醫(yī)館嚴(yán)格按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的醫(yī)保報(bào)銷范圍提供醫(yī)療服務(wù)，確保參?；颊呦硎軕?yīng)有的醫(yī)保待遇。對于醫(yī)保目錄外的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，應(yīng)在患者就診前充分告知，并經(jīng)患者簽字確認(rèn)后使用。（二）醫(yī)保報(bào)銷流程1.患者就診時(shí)，臨床科室醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情合理診治，開具符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定的處方、檢查申請單等。2.收費(fèi)人員在結(jié)算時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對患者醫(yī)保身份信息，按照醫(yī)保報(bào)銷政策計(jì)算報(bào)銷金額，并向患者收取個(gè)人自付費(fèi)用。3.醫(yī)保管理部門對醫(yī)保報(bào)銷申請進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核報(bào)銷項(xiàng)目的合理性、合規(guī)性以及患者身份信息的真實(shí)性。審核通過后，將報(bào)銷申請?zhí)峤唤o醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對報(bào)銷申請進(jìn)行終審，審核通過后將醫(yī)保報(bào)銷資金撥付至本中醫(yī)館醫(yī)保專用賬戶。（三）醫(yī)保收入確認(rèn)與核算1.財(cái)務(wù)部門根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)際撥付的醫(yī)保資金金額確認(rèn)醫(yī)保收入，按照權(quán)責(zé)發(fā)生制原則進(jìn)行賬務(wù)處理。2.對于醫(yī)保報(bào)銷過程中出現(xiàn)的拒付、扣款等情況，財(cái)務(wù)部門應(yīng)及時(shí)進(jìn)行賬務(wù)調(diào)整，并查明原因，采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理。四、醫(yī)保支出管理（一）醫(yī)保費(fèi)用支出范圍醫(yī)保費(fèi)用支出應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定的范圍執(zhí)行，主要包括藥品費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等分項(xiàng)目支出。嚴(yán)禁將醫(yī)?；鹩糜谥Ц冻t(yī)保目錄范圍的費(fèi)用、不合理診療費(fèi)用以及與醫(yī)療服務(wù)無關(guān)的費(fèi)用。（二）醫(yī)保費(fèi)用審批與控制1.臨床科室在使用醫(yī)保資金時(shí)，應(yīng)填寫費(fèi)用審批單，注明費(fèi)用明細(xì)、患者信息、醫(yī)保報(bào)銷情況等，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審核簽字后，提交醫(yī)保管理部門審批。2.醫(yī)保管理部門根據(jù)醫(yī)保政策和相關(guān)規(guī)定對費(fèi)用審批單進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核費(fèi)用的合理性、必要性以及是否符合醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。審核通過后，簽字確認(rèn)并返回臨床科室。3.財(cái)務(wù)部門根據(jù)審批后的費(fèi)用審批單進(jìn)行賬務(wù)處理，支付醫(yī)保費(fèi)用。同時(shí)，加強(qiáng)對醫(yī)保費(fèi)用支出的日常監(jiān)控和分析，定期統(tǒng)計(jì)醫(yī)保費(fèi)用支出情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正異常支出。（三）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算與支付1.本中醫(yī)館定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間要求，提交醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報(bào)表和相關(guān)資料。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對結(jié)算報(bào)表進(jìn)行審核，審核無誤后，將醫(yī)保報(bào)銷資金撥付至本中醫(yī)館醫(yī)保專用賬戶。財(cái)務(wù)部門及時(shí)核對到賬金額，并進(jìn)行賬務(wù)處理。3.對于醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算過程中出現(xiàn)的爭議問題，本中醫(yī)館應(yīng)積極與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商，提供相關(guān)證明材料，爭取妥善解決。五、醫(yī)保預(yù)算管理（一）預(yù)算編制原則1.以收定支原則：根據(jù)本中醫(yī)館上年度醫(yī)保收入情況和本年度業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃，合理預(yù)測醫(yī)保收入，在此基礎(chǔ)上編制醫(yī)保支出預(yù)算，確保收支平衡。2.統(tǒng)籌兼顧原則：統(tǒng)籌考慮醫(yī)保資金的各項(xiàng)支出需求，合理安排資金，優(yōu)先保障基本醫(yī)療服務(wù)支出，兼顧中醫(yī)特色服務(wù)和發(fā)展需求。3.科學(xué)合理原則：結(jié)合本中醫(yī)館實(shí)際情況和醫(yī)保政策變化趨勢，運(yùn)用科學(xué)合理方法進(jìn)行預(yù)算編制，提高預(yù)算的準(zhǔn)確性和可執(zhí)行性。（二）預(yù)算編制方法1.收入預(yù)算：根據(jù)上年度醫(yī)保收入實(shí)際完成情況，結(jié)合本年度醫(yī)保政策調(diào)整、業(yè)務(wù)量增長預(yù)期等因素，采用趨勢分析法、因素分析法等方法預(yù)測本年度醫(yī)保收入。2.支出預(yù)算：按照醫(yī)保費(fèi)用支出范圍和標(biāo)準(zhǔn)，分項(xiàng)目、分科室編制支出預(yù)算。對于人員經(jīng)費(fèi)、藥品費(fèi)、診療費(fèi)等固定支出項(xiàng)目，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)和相關(guān)政策規(guī)定進(jìn)行測算；對于設(shè)備購置、基本建設(shè)等項(xiàng)目支出，結(jié)合本中醫(yī)館發(fā)展規(guī)劃和實(shí)際需求進(jìn)行編制。（三）預(yù)算執(zhí)行與監(jiān)控1.醫(yī)保預(yù)算經(jīng)本中醫(yī)館管理層批準(zhǔn)后，由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施。各部門應(yīng)嚴(yán)格按照預(yù)算執(zhí)行，確保預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。2.財(cái)務(wù)部門建立醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控機(jī)制，定期對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析和評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行過程中存在的問題，并采取有效措施進(jìn)行調(diào)整和糾正。3.對于預(yù)算執(zhí)行過程中出現(xiàn)的重大偏差或特殊情況，應(yīng)及時(shí)向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，經(jīng)批準(zhǔn)后可對預(yù)算進(jìn)行調(diào)整。六、醫(yī)保財(cái)務(wù)內(nèi)部控制（一）崗位設(shè)置與職責(zé)分離1.本中醫(yī)館應(yīng)設(shè)置與醫(yī)保財(cái)務(wù)相關(guān)的崗位，包括醫(yī)保會(huì)計(jì)、醫(yī)保出納、醫(yī)保審核、醫(yī)保統(tǒng)計(jì)等，明確各崗位職責(zé)和權(quán)限，確保不相容崗位相互分離。2.醫(yī)保會(huì)計(jì)負(fù)責(zé)醫(yī)保資金的核算和賬務(wù)處理；醫(yī)保出納負(fù)責(zé)醫(yī)保資金的收付和保管；醫(yī)保審核人員負(fù)責(zé)醫(yī)保報(bào)銷申請的審核；醫(yī)保統(tǒng)計(jì)人員負(fù)責(zé)醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。各崗位人員應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定履行職責(zé)，不得越權(quán)操作。（二）財(cái)務(wù)審批與授權(quán)1.建立健全醫(yī)保財(cái)務(wù)審批制度，明確審批流程和審批權(quán)限。對于醫(yī)保資金的收支、報(bào)銷等業(yè)務(wù)，應(yīng)按照規(guī)定的審批程序進(jìn)行審批，確保審批手續(xù)完備、責(zé)任明確。2.審批人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策和相關(guān)規(guī)定，對業(yè)務(wù)的真實(shí)性、合理性、合規(guī)性進(jìn)行審核，簽署審批意見。對于重大醫(yī)保財(cái)務(wù)事項(xiàng)，應(yīng)實(shí)行集體決策和聯(lián)簽制度。（三）財(cái)務(wù)監(jiān)督與檢查1.財(cái)務(wù)部門定期對醫(yī)保財(cái)務(wù)工作進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)保資金的收支情況、財(cái)務(wù)核算的準(zhǔn)確性、內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況等。2.醫(yī)保管理部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù)的日常監(jiān)督，定期對醫(yī)保報(bào)銷申請進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。3.接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門、審計(jì)部門等外部監(jiān)督檢查，積極配合相關(guān)部門的工作，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改，并將整改情況及時(shí)反饋。七）醫(yī)保財(cái)務(wù)信息化管理（一）信息化系統(tǒng)建設(shè)1.本中醫(yī)館應(yīng)建立完善的醫(yī)保財(cái)務(wù)信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金收支、核算、統(tǒng)計(jì)分析等業(yè)務(wù)的信息化管理。信息化系統(tǒng)應(yīng)符合醫(yī)保政策要求和財(cái)務(wù)管理規(guī)范，具備數(shù)據(jù)安全、保密、備份等功能。2.醫(yī)保財(cái)務(wù)信息化系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對接，實(shí)時(shí)傳輸醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)和結(jié)算信息，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。（二）數(shù)據(jù)管理與維護(hù)1.加強(qiáng)醫(yī)保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的管理，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。定期對數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。2.建立數(shù)據(jù)維護(hù)機(jī)制，及時(shí)更新醫(yī)保政策信息、藥品目錄、診療項(xiàng)目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，確保信息化系統(tǒng)數(shù)據(jù)與實(shí)際業(yè)務(wù)情況一致。3.嚴(yán)格數(shù)據(jù)訪問權(quán)限管理，設(shè)置不同崗位的數(shù)據(jù)訪問級別，防止數(shù)據(jù)泄露和非法篡改。（三）信息化系統(tǒng)應(yīng)用與培訓(xùn)1.充分利用醫(yī)保財(cái)務(wù)信息化系統(tǒng)開展醫(yī)保財(cái)務(wù)工作，提高工作效率和管理水平。通過信息化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控、預(yù)警提示等功能，為醫(yī)保財(cái)務(wù)管理決策提供支持。2.定期組織醫(yī)保財(cái)務(wù)人員參加信息化系統(tǒng)應(yīng)用培訓(xùn)，提高人員的信息化操作技能和業(yè)務(wù)水平，確保人員能夠熟練使用信息化系統(tǒng)開展工作。八、醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案管理（一）檔案范圍醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案包括醫(yī)保報(bào)銷憑證、費(fèi)用審批單、財(cái)務(wù)報(bào)表、預(yù)算文件、醫(yī)保政策文件、與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的往來信函等與醫(yī)保財(cái)務(wù)相關(guān)的各類文件資料。（二）檔案整理與歸檔1.醫(yī)保財(cái)務(wù)人員應(yīng)按照檔案管理要求，對醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案進(jìn)行及時(shí)整理和分類。每月末，將當(dāng)月的醫(yī)保報(bào)銷憑證、費(fèi)用審批單等資料進(jìn)行整理裝訂；每年末，將全年的醫(yī)保財(cái)務(wù)報(bào)表、預(yù)算文件等資料進(jìn)行歸檔。2.檔案整理應(yīng)規(guī)范、整齊，確保檔案資料的完整性和可讀性。檔案應(yīng)按照類別、時(shí)間順序進(jìn)行編號(hào)，便于查找和管理。（三）檔案保管與查閱1.設(shè)立專門的醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案保管場所，配備必要的檔案保管設(shè)備，確保檔案安全。醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案應(yīng)妥善保管，保管期限按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.