PAGE衛(wèi)生院病歷書制度大全一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院病歷書管理，規(guī)范病歷書寫行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，特制定本制度大全。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)護人員及涉及病歷書管理、使用的相關(guān)部門和人員。3.基本原則病歷書書寫應(yīng)遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則，如實反映患者病情、醫(yī)療過程和診療情況。二、病歷書的分類與組成1.分類門診病歷：記錄患者門診就診情況，包括癥狀、體征、診斷、治療等。住院病歷：涵蓋患者住院期間的全部醫(yī)療信息，是醫(yī)療活動的全面記錄。2.組成門診病歷：一般包括封面、病歷首頁、就診記錄、檢查檢驗報告粘貼頁、診斷證明等。住院病歷：通常由住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、護理記錄單等組成。三、病歷書書寫規(guī)范1.基本要求病歷書應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，字跡工整，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷書的責任。修改時，應(yīng)當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。2.門診病歷書寫規(guī)范封面：應(yīng)填寫患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址、就診日期等基本信息。病歷首頁：記錄患者過敏史、既往史、家族史等。就診記錄：詳細記錄就診時間、癥狀、體征、初步診斷、處理意見等。對于復(fù)診患者，應(yīng)記錄上次就診后的病情變化及治療效果。檢查檢驗報告粘貼頁：及時粘貼各項檢查檢驗報告，便于查閱。診斷證明：根據(jù)診斷結(jié)果開具，注明診斷名稱、建議休息時間等。3.住院病歷書寫規(guī)范住院病案首頁：按照規(guī)定格式準確填寫患者基本信息、入院途徑、入院診斷、出院診斷、手術(shù)及操作名稱、住院天數(shù)、費用等內(nèi)容。入院記錄：由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫時，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。內(nèi)容包括患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等。病程記錄：是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。手術(shù)同意書：由經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的意見。內(nèi)容包括手術(shù)名稱、手術(shù)目的、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。麻醉同意書：由麻醉醫(yī)師向患者告知擬行麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的意見。內(nèi)容包括麻醉方式、麻醉風險、患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名等。輸血治療知情同意書：由經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的意見。內(nèi)容包括輸血目的、輸血風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師簽名等。特殊檢查（特殊治療）同意書：是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的意見。內(nèi)容包括特殊檢查（特殊治療）項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師簽名等。病危（重）通知書：是指因患者病情危、重時由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。醫(yī)囑單：分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。輔助檢查報告單：是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號、檢查項目名稱及結(jié)果、報告日期、報告科室、報告醫(yī)師簽名等。體溫單：記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、體重等信息。護理記錄單：是護士對患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括日期、時間、病情觀察情況、護理措施及效果、護士簽名等。四、病歷書的審核與修改1.審核流程實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷書，由上級醫(yī)師及時進行審核修改，并簽名確認?？剖抑魅螌Ρ究剖也v書質(zhì)量負有管理責任，定期對病歷書進行檢查審核，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。醫(yī)務(wù)科負責對全院病歷書質(zhì)量進行抽查審核，對存在的問題提出改進意見，并跟蹤整改情況。2.修改要求病歷書的修改應(yīng)遵循上述書寫規(guī)范中的修改要求，確保修改后的內(nèi)容準確、規(guī)范、清晰。對于審核中發(fā)現(xiàn)的重大問題或存在醫(yī)療糾紛隱患的病歷書，應(yīng)組織相關(guān)人員進行討論分析，提出修改意見，并做好記錄。五、病歷書的保管與借閱1.保管病歷書應(yīng)按照規(guī)定的分類和順序進行整理、裝訂，妥善保管。門診病歷由掛號室負責保管，保存期限不得少于15年。住院病歷由病案室負責保管，保存期限不得少于30年，涉及重大醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病歷應(yīng)永久保存。病歷書保管應(yīng)做到防火、防潮、防蟲、防盜，確保病歷資料的安全與完整。2.借閱本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病歷書時，應(yīng)填寫借閱申請單，經(jīng)所在科室主任同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。借閱病歷書應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人。外單位人員因工作需要借閱病歷書時，須持有單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準后，在病案室工作人員陪同下查閱、復(fù)印有關(guān)資料，并按規(guī)定收取費用。六、病歷書的質(zhì)量控制與考核1.質(zhì)量控制建立病歷書質(zhì)量監(jiān)控小組，定期對病歷書質(zhì)量進行檢查評估，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并督促整改。制定病歷書質(zhì)量評分標準，從病歷書寫的完整性、準確性、規(guī)范性等方面進行量化考核。加強對醫(yī)護人員病歷書寫培訓(xùn)，提高病歷書寫水平，定期組織病歷書寫競賽等活動，激勵醫(yī)護人員提高病歷質(zhì)量。2.考核將病歷書質(zhì)量納入科室和個人績效考核內(nèi)容，與績效獎金、職稱晉升等掛鉤。對病歷書質(zhì)量不達標的科室和個人，進行通報批評，并責令限期整改。對整改不力的，按照相關(guān)規(guī)定進行嚴肅處理。七、病歷書的保密與隱私保護1.保密制度醫(yī)護人員應(yīng)嚴格遵守病歷書保密制度，不得泄露患者病歷信息。因工作需要查閱、使用病歷書的人員，應(yīng)嚴格按照規(guī)定程序進行操作，不得擅自擴大查閱范圍或泄露病歷內(nèi)容。嚴禁將病歷書出售、轉(zhuǎn)讓或用于非醫(yī)療、教學(xué)、科研目的。2.隱私保護在病歷書寫過程中，應(yīng)注意保護患者隱私，避免使用不當語言或記錄涉及患者隱私的信息。對患者隱私部位的檢查、治療等情況，應(yīng)在病歷中進行恰當描述，避免引起不必要的誤解或傷害。八、病歷書的信息化管理1.系統(tǒng)建設(shè)建立完善的病歷書信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷書寫、審核、存儲、查詢、統(tǒng)計等功能的信息化操作。確保信息化管理系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性，防止病歷信息泄露或丟失。2.數(shù)據(jù)錄