PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療巡查制度一、總則（一）目的為加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平，特制定本醫(yī)療巡查制度。（二）適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各臨床科室、醫(yī)技科室、護理單元及相關(guān)職能部門。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)章制度。2.全面覆蓋原則：對醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行全面巡查，確保無死角。3.持續(xù)改進(jìn)原則：通過巡查發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，采取措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。4.客觀公正原則：巡查過程中應(yīng)實事求是，客觀公正地反映問題。二、巡查組織與人員（一）巡查組織架構(gòu)成立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療巡查領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長擔(dān)任組長，副院長擔(dān)任副組長，各職能部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)巡查辦公室，負(fù)責(zé)日常巡查工作的組織協(xié)調(diào)。（二）巡查人員組成巡查人員包括醫(yī)院管理人員、醫(yī)療專家、護理人員等。巡查人員應(yīng)具備豐富的專業(yè)知識和實踐經(jīng)驗，熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。（三）巡查人員職責(zé)1.巡查領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)負(fù)責(zé)制定和修訂醫(yī)療巡查制度。審批巡查計劃和巡查報告。協(xié)調(diào)解決巡查工作中出現(xiàn)的重大問題。2.巡查辦公室職責(zé)制定年度巡查計劃，并組織實施。負(fù)責(zé)巡查人員的培訓(xùn)和管理。收集、整理和分析巡查信息，撰寫巡查報告。督促相關(guān)部門對巡查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改，并跟蹤整改落實情況。3.巡查人員職責(zé)按照巡查計劃和標(biāo)準(zhǔn)，對被巡查部門進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的巡查。如實記錄巡查情況，發(fā)現(xiàn)問題及時與被巡查部門溝通，并提出整改建議。協(xié)助被巡查部門分析問題原因，制定整改措施，并跟蹤整改效果。三、巡查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療質(zhì)量管理1.科室質(zhì)量管理組織建設(shè)科室是否成立質(zhì)量管理小組，明確成員職責(zé)。質(zhì)量管理小組是否定期開展活動，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析、評估和改進(jìn)。2.醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況檢查首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、手術(shù)安全核查制度等醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況。查看病歷書寫、醫(yī)囑開具、手術(shù)操作、護理服務(wù)等是否符合制度要求。3.病歷質(zhì)量檢查病歷書寫的完整性、準(zhǔn)確性、及時性和規(guī)范性。重點查看病歷首頁、病程記錄、醫(yī)囑單、檢驗檢查報告、護理記錄等內(nèi)容。病歷甲級率應(yīng)不低于[X]%，無丙級病歷。4.醫(yī)療安全管理檢查醫(yī)療風(fēng)險評估與防范措施落實情況，如手術(shù)風(fēng)險評估、輸血風(fēng)險評估等。查看醫(yī)療安全不良事件報告與處理機制是否健全，對發(fā)生的不良事件是否及時上報、分析原因并采取改進(jìn)措施。檢查醫(yī)院感染防控措施落實情況，包括消毒隔離、無菌操作、醫(yī)療廢物管理等。（二）醫(yī)療服務(wù)規(guī)范1.服務(wù)態(tài)度觀察醫(yī)護人員對待患者的態(tài)度是否熱情、耐心、細(xì)致，有無推諉、敷衍患者的現(xiàn)象。檢查醫(yī)患溝通情況，醫(yī)護人員是否主動與患者溝通病情、治療方案及注意事項，患者對醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度的滿意度應(yīng)不低于[X]%。2.服務(wù)流程評估門診、住院服務(wù)流程是否合理、便捷，是否存在患者排隊時間過長、就診環(huán)節(jié)繁瑣等問題。檢查便民服務(wù)措施落實情況，如提供導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、預(yù)約掛號、檢驗檢查結(jié)果查詢等。3.合理用藥查看處方書寫是否規(guī)范，藥品使用是否合理，有無超劑量、超療程、無適應(yīng)證用藥等情況。檢查抗菌藥物使用是否符合規(guī)定，抗菌藥物使用率、使用強度等指標(biāo)是否控制在合理范圍內(nèi)。（三）醫(yī)技科室管理1.設(shè)備管理檢查醫(yī)療設(shè)備的日常維護、保養(yǎng)、校準(zhǔn)和維修記錄。設(shè)備是否定期進(jìn)行性能檢測，確保設(shè)備正常運行，設(shè)備完好率應(yīng)不低于[X]%。2.檢驗檢查質(zhì)量查看檢驗檢查報告的準(zhǔn)確性、及時性和規(guī)范性。檢查室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價工作開展情況，確保檢驗檢查結(jié)果的可靠性。3.輸血管理檢查輸血科的人員資質(zhì)、設(shè)施設(shè)備、操作規(guī)程等是否符合要求。查看輸血前評估、輸血過程監(jiān)測、輸血不良反應(yīng)處理等環(huán)節(jié)是否規(guī)范執(zhí)行。（四）護理管理1.護理質(zhì)量管理檢查護理質(zhì)量管理制度執(zhí)行情況，如護理文書書寫、基礎(chǔ)護理、?？谱o理、分級護理等。護理質(zhì)量指標(biāo)是否達(dá)標(biāo)，如護理差錯發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率、跌倒墜床發(fā)生率等。2.護理人員培訓(xùn)與考核查看護理人員培訓(xùn)計劃及執(zhí)行情況，培訓(xùn)內(nèi)容是否符合崗位需求。護理人員考核制度是否完善，考核結(jié)果是否與績效掛鉤。3.病房管理檢查病房環(huán)境是否整潔、舒適、安全，設(shè)施設(shè)備是否齊全、完好。查看患者生活護理、病情觀察、心理護理等措施落實情況。四、巡查方式與頻率（一）巡查方式1.定期巡查：每月組織一次全面巡查，對各科室進(jìn)行系統(tǒng)檢查。2.不定期巡查：根據(jù)工作需要，隨時對重點科室、重點環(huán)節(jié)進(jìn)行不定期巡查。3.專項巡查：針對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)等方面的突出問題，開展專項巡查。4.科室自查：各科室每周進(jìn)行一次自查，對本科室醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)規(guī)范等進(jìn)行自我檢查和評估，并將自查結(jié)果上報巡查辦公室。（二）巡查頻率1.院領(lǐng)導(dǎo)每月至少參加一次巡查工作。2.巡查辦公室成員每月參與巡查工作不少于[X]次。3.巡查人員根據(jù)巡查計劃安排進(jìn)行巡查，每人每月巡查科室不少于[X]個。五、巡查程序（一）巡查準(zhǔn)備1.巡查辦公室制定巡查計劃，明確巡查目的、范圍、內(nèi)容、人員安排和時間要求等。2.巡查人員熟悉巡查標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，準(zhǔn)備好巡查所需的表格、工具等。（二）巡查實施1.巡查人員按照巡查計劃，深入各科室進(jìn)行實地檢查。2.通過查閱資料、現(xiàn)場查看、詢問醫(yī)護人員和患者等方式，全面收集信息。3.如實記錄巡查情況，包括發(fā)現(xiàn)的問題、存在的隱患、相關(guān)數(shù)據(jù)等，并填寫巡查記錄表。（三）巡查反饋1.巡查結(jié)束后，巡查人員對巡查情況進(jìn)行匯總分析，形成巡查報告。2.巡查辦公室組織召開巡查反饋會，向被巡查科室反饋巡查結(jié)果。3.在反饋會上，巡查人員應(yīng)客觀、準(zhǔn)確地指出存在的問題，并提出整改建議。被巡查科室負(fù)責(zé)人應(yīng)認(rèn)真聽取反饋意見，對存在的問題進(jìn)行確認(rèn)，并表態(tài)將積極整改。（四）整改落實1.被巡查科室根據(jù)巡查反饋意見，制定詳細(xì)的整改方案，明確整改措施、責(zé)任人和整改期限。2.整改方案報巡查辦公室審核備案后，組織實施整改工作。3.巡查辦公室對整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，定期了解整改進(jìn)展情況。4.對整改不力的科室，巡查辦公室應(yīng)進(jìn)行督促指導(dǎo)，必要時提交院長辦公會研究處理。（五）結(jié)果運用1.巡查結(jié)果與科室和個人的績效考核掛鉤，對醫(yī)療質(zhì)量高、服務(wù)規(guī)范的科室和個人給予獎勵。2.對存在嚴(yán)重問題或多次整改不到位的科室和個人，進(jìn)行嚴(yán)肅批評教育，并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。六、巡查結(jié)果報告與存檔（一）巡查結(jié)果報告1.巡查辦公室每月撰寫巡查月度報告，總結(jié)本月巡查工作情況，分析存在的問題及原因，提出改進(jìn)措施和建議。2.每季度撰寫巡查季度報告，對本季度巡查工作進(jìn)行全面總結(jié)，向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和全體職工通報巡查結(jié)果。3.年度巡查報告應(yīng)全面總結(jié)全年巡查工作，分析醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)規(guī)范等方面的總體情況，提出下一年度巡查工作重點和改進(jìn)方向。（二）存檔管理1.巡查