PAGE衛(wèi)生室控制院內(nèi)感染制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生室醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本衛(wèi)生室實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生室全體工作人員及在衛(wèi)生室接受診療服務(wù)的患者。（三）基本原則1.預(yù)防為主：采取有效的預(yù)防措施，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。2.依法管理：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)院感染管理工作。3.全員參與：全體工作人員應(yīng)積極參與醫(yī)院感染管理工作，履行各自職責(zé)。4.持續(xù)改進(jìn)：不斷完善醫(yī)院感染管理工作，持續(xù)提高醫(yī)院感染防控水平。二、組織管理（一）管理組織成立以衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人為組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)院感染管理小組，負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和管理本衛(wèi)生室的醫(yī)院感染管理工作。（二）職責(zé)分工1.組長職責(zé)全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生室醫(yī)院感染管理工作，制定醫(yī)院感染管理工作計劃和目標(biāo)，并組織實施。定期召開醫(yī)院感染管理工作會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。負(fù)責(zé)與上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)的溝通與協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)院感染管理工作的最新要求和動態(tài)。2.成員職責(zé)協(xié)助組長開展醫(yī)院感染管理工作，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的具體實施。組織本科室工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)知識和技能，提高醫(yī)院感染防控意識和能力。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、報告和控制工作，及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)院感染隱患。參與衛(wèi)生室醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督檢查和考核評價，提出改進(jìn)意見和建議。三、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測方法1.病例監(jiān)測：對在衛(wèi)生室接受診療服務(wù)的患者進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：定期對衛(wèi)生室的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，了解環(huán)境衛(wèi)生狀況。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：定期對衛(wèi)生室使用的消毒滅菌設(shè)備、消毒劑、一次性醫(yī)療用品等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，確保消毒滅菌質(zhì)量。（二）監(jiān)測頻率1.病例監(jiān)測：每日對新入院患者進(jìn)行醫(yī)院感染風(fēng)險評估，對疑似醫(yī)院感染病例及時進(jìn)行監(jiān)測和報告。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：每月對衛(wèi)生室的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：每季度對衛(wèi)生室使用的消毒滅菌設(shè)備、消毒劑、一次性醫(yī)療用品等進(jìn)行一次消毒滅菌效果監(jiān)測。（三）監(jiān)測報告1.醫(yī)院感染病例報告：發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告醫(yī)院感染管理小組。醫(yī)院感染管理小組應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行調(diào)查核實，并將調(diào)查結(jié)果及時報告衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人和上級衛(wèi)生行政部門。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報告：環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果應(yīng)及時記錄，并向醫(yī)院感染管理小組報告。對監(jiān)測結(jié)果不符合要求的，應(yīng)及時采取措施進(jìn)行整改。3.消毒滅菌效果監(jiān)測報告：消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果應(yīng)及時記錄，并向醫(yī)院感染管理小組報告。對監(jiān)測結(jié)果不符合要求的，應(yīng)及時查找原因，采取措施進(jìn)行整改。四、消毒隔離（一）消毒原則1.進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。2.接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。3.各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。（二）消毒方法1.物理消毒法：包括熱力消毒、紫外線消毒、微波消毒等。2.化學(xué)消毒法：包括浸泡消毒、擦拭消毒、噴霧消毒等。（三）隔離措施1.對感染患者或疑似感染患者應(yīng)采取隔離措施，避免交叉感染。2.隔離病房應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行設(shè)置和管理，保持良好的通風(fēng)和衛(wèi)生條件。3.醫(yī)務(wù)人員在接觸感染患者或疑似感染患者時，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，做好個人防護(hù)。五、醫(yī)療廢物管理（一）分類收集1.醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，嚴(yán)禁混放。醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類。2.感染性廢物應(yīng)使用黃色垃圾袋收集，病理性廢物應(yīng)使用專用容器收集，損傷性廢物應(yīng)使用利器盒收集，藥物性廢物和化學(xué)性廢物應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行收集。（二）暫存與轉(zhuǎn)運1.醫(yī)療廢物應(yīng)在衛(wèi)生室設(shè)置的專用暫存點暫存，暫存時間不得超過2天。2.醫(yī)療廢物應(yīng)由具有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位定期進(jìn)行轉(zhuǎn)運和處置，嚴(yán)禁自行處置。（三）登記與記錄1.衛(wèi)生室應(yīng)建立醫(yī)療廢物登記制度，對醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、去向等進(jìn)行詳細(xì)登記。2.醫(yī)療廢物登記資料應(yīng)至少保存3年。六、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)（一）防護(hù)措施1.醫(yī)務(wù)人員在診療工作中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，做好個人防護(hù)。2.接觸患者血液及體液時，應(yīng)戴手套、口罩、護(hù)目鏡等防護(hù)用品。3.進(jìn)行有可能接觸患者血液及體液的操作時，應(yīng)穿隔離衣。4.對銳器損傷應(yīng)及時進(jìn)行處理，并報告醫(yī)院感染管理小組。（二）培訓(xùn)與教育1.衛(wèi)生室應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識和技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)意識和能力。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染防控法律法規(guī)、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、消毒隔離技術(shù)、醫(yī)療廢物管理、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)等。七、監(jiān)督檢查與考核評價（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理小組應(yīng)定期對衛(wèi)生室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染監(jiān)測、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)等。（二）考核評價1.衛(wèi)生室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理工作考核評價制度，對各科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行考核評價。2.考核評價內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理工作的組織落實情況、醫(yī)院感染防控措施的執(zhí)行情況、醫(yī)院感染監(jiān)測與報告情況、醫(yī)療廢物管理情況、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)情況等。3.考核評價結(jié)果應(yīng)與科室和個人的績效掛鉤，對醫(yī)院感染管理工作成績突出的科室和個人給予表彰和獎勵，對醫(yī)院感染管理工作不力的科室和個人進(jìn)行批評教育和處罰。八、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃1.衛(wèi)生室應(yīng)制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識和技能培訓(xùn)。2.培訓(xùn)計劃應(yīng)根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的崗位需求和醫(yī)院感染防控工作的實際情況制定，確保培訓(xùn)內(nèi)容具有針對性和實用性。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染防控法律法規(guī)：包括《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)。2.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括各類醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷方法。3.消毒隔離技術(shù)：包括各種消毒方法、隔離措施、無菌技術(shù)操作規(guī)程等。4.醫(yī)療廢物管理：包括醫(yī)療廢物的分類收集、暫存與轉(zhuǎn)運、登記與記錄等。5.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)：包括防護(hù)用品的選擇與使用、銳器損傷的預(yù)防與處理等。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課。2.現(xiàn)場培訓(xùn)：結(jié)合實際工作，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確掌握醫(yī)院感染防控技術(shù)。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用網(wǎng)絡(luò)平臺，為醫(yī)務(wù)人員提供在線學(xué)習(xí)資源，方便醫(yī)務(wù)人員隨時學(xué)習(xí)。九、應(yīng)急處置（一）應(yīng)急預(yù)案1.衛(wèi)生室應(yīng)制定醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，明確醫(yī)院感染暴發(fā)的報告流程、處置措施和責(zé)任分工。2.應(yīng)急預(yù)案應(yīng)定期進(jìn)行演練，確保在醫(yī)院感染暴發(fā)時能夠迅速、有效地進(jìn)行處置。（二）應(yīng)急處置措施1.醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，采取有效的隔離、消毒、治療等措施，控