PAGE村衛(wèi)生所醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)村衛(wèi)生所醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫Ｕ蠀⒈Ｈ藛T的合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本村衛(wèi)生所與醫(yī)保部門之間的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算業(yè)務(wù)。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，依法依規(guī)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。2.準(zhǔn)確性原則：確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，杜絕虛假申報(bào)和錯(cuò)誤結(jié)算。3.及時(shí)性原則：按照規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)及時(shí)辦理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，提高結(jié)算效率。4.公平性原則：保障參保人員、村衛(wèi)生所和醫(yī)保部門的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)保基金的公平合理使用。二、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算范圍（一）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目1.村衛(wèi)生所提供的基本醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于門診診療、藥品銷售、常規(guī)檢查檢驗(yàn)等符合醫(yī)保目錄范圍的項(xiàng)目。2.經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的特殊醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，按照相應(yīng)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。（二）醫(yī)保基金支付范圍1.參保人員在村衛(wèi)生所發(fā)生的符合醫(yī)保報(bào)銷政策的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。2.醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用范圍嚴(yán)格按照國家和地方醫(yī)保目錄執(zhí)行，不得超目錄范圍結(jié)算。三、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算流程（一）費(fèi)用申報(bào)1.村衛(wèi)生所應(yīng)在每月[具體日期]前，將上月參保人員的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行整理匯總，填寫醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算申報(bào)表。2.申報(bào)表應(yīng)包括參保人員基本信息、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、費(fèi)用金額、醫(yī)保報(bào)銷類別等內(nèi)容，并確保信息準(zhǔn)確無誤。（二）審核1.醫(yī)保部門在收到村衛(wèi)生所提交的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算申報(bào)表后，應(yīng)在[規(guī)定工作日]內(nèi)進(jìn)行審核。2.審核內(nèi)容包括申報(bào)表信息的完整性、準(zhǔn)確性，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的合規(guī)性，費(fèi)用金額的合理性等。3.對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保部門應(yīng)及時(shí)與村衛(wèi)生所溝通核實(shí)，要求其補(bǔ)充或更正相關(guān)信息。（三）結(jié)算1.經(jīng)審核無誤的醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)保部門應(yīng)在[規(guī)定時(shí)間]內(nèi)完成結(jié)算工作，并將結(jié)算金額撥付至村衛(wèi)生所指定賬戶。2.結(jié)算金額為醫(yī)?；饝?yīng)支付的費(fèi)用，計(jì)算公式為：結(jié)算金額=（符合醫(yī)保報(bào)銷政策的醫(yī)療費(fèi)用總額自費(fèi)金額起付線金額）×報(bào)銷比例。3.村衛(wèi)生所應(yīng)在收到醫(yī)保部門撥付的結(jié)算金額后，及時(shí)核對(duì)賬目，并在[規(guī)定時(shí)間]內(nèi)將醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用支付給參保人員。（四）支付方式1.醫(yī)保部門與村衛(wèi)生所的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算采用銀行轉(zhuǎn)賬方式進(jìn)行。醫(yī)保部門應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，將結(jié)算金額足額轉(zhuǎn)賬至村衛(wèi)生所指定的銀行賬戶。2.村衛(wèi)生所應(yīng)確保指定銀行賬戶信息的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，如有變更應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)保部門。四、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算相關(guān)規(guī)定（一）收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1.村衛(wèi)生所應(yīng)嚴(yán)格按照物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費(fèi)用，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)項(xiàng)目。2.對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)按照醫(yī)保目錄規(guī)定的價(jià)格進(jìn)行收費(fèi)。（二）報(bào)銷比例1.參保人員在村衛(wèi)生所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷比例按照國家和地方醫(yī)保政策執(zhí)行。2.村衛(wèi)生所應(yīng)向參保人員宣傳醫(yī)保報(bào)銷政策，告知其報(bào)銷比例、起付線金額等相關(guān)信息。（三）結(jié)算周期1.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算周期為每月一次，村衛(wèi)生所應(yīng)在每月規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交上月的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算申報(bào)表。2.醫(yī)保部門應(yīng)在收到申報(bào)表后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成審核和結(jié)算工作。（四）賬目管理1.村衛(wèi)生所應(yīng)建立健全醫(yī)保費(fèi)用賬目管理制度，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的收支情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。2.賬目記錄應(yīng)包括參保人員姓名、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、費(fèi)用金額、醫(yī)保報(bào)銷金額、自費(fèi)金額等信息，確保賬目清晰、準(zhǔn)確。3.村衛(wèi)生所應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用賬目進(jìn)行核對(duì)和盤點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，并向醫(yī)保部門報(bào)告。五、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.村衛(wèi)生所應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，建立醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算監(jiān)督機(jī)制，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算流程進(jìn)行全程監(jiān)督。2.設(shè)立專門的醫(yī)保管理人員，負(fù)責(zé)審核醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算申報(bào)表，檢查醫(yī)療服務(wù)行為的合規(guī)性，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確無誤。3.定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，并追究相關(guān)人員責(zé)任。（二）醫(yī)保部門監(jiān)督1.醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生所醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作的監(jiān)督檢查，定期或不定期對(duì)村衛(wèi)生所的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行抽查。2.檢查內(nèi)容包括醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算申報(bào)表的真實(shí)性、準(zhǔn)確性，醫(yī)療服務(wù)行為的合規(guī)性，醫(yī)?；鸬氖褂们闆r等。3.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，醫(yī)保部門應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，情節(jié)嚴(yán)重的依法追究責(zé)任。（三）社會(huì)監(jiān)督1.鼓勵(lì)參保人員和社會(huì)各界對(duì)村衛(wèi)生所醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)向醫(yī)保部門舉報(bào)。2.醫(yī)保部門應(yīng)及時(shí)受理舉報(bào)，并對(duì)舉報(bào)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。對(duì)于經(jīng)查實(shí)的違規(guī)行為，依法依規(guī)進(jìn)行處理，并向社會(huì)公布處理結(jié)果。六、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.村衛(wèi)生所在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算過程中，存在以下行為之一的，屬于違規(guī)行為：虛報(bào)、多報(bào)醫(yī)療費(fèi)用：故意編造虛假醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或提高費(fèi)用金額，騙取醫(yī)保基金。分解住院：將可門診治療的疾病分解為住院治療，套取醫(yī)?；?。掛床住院：參保人員未實(shí)際住院，但村衛(wèi)生所虛構(gòu)住院事實(shí)，騙取醫(yī)?；?。串換藥品、診療項(xiàng)目：將醫(yī)保目錄外的藥品或診療項(xiàng)目串換成醫(yī)保目錄內(nèi)的項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)算。其他違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為：如超目錄范圍收費(fèi)、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等。（二）處理措施1.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的村衛(wèi)生所醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算違規(guī)行為，醫(yī)保部門應(yīng)責(zé)令其限期整改，并追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；稹?.根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，給予村衛(wèi)生所警告、暫停醫(yī)保服務(wù)資格、取消醫(yī)保定點(diǎn)資格等處理。3.對(duì)于涉及違規(guī)行為的相關(guān)