PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷展評制度一、總則（一）目的為進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，特制定本病歷展評制度。通過病歷展評，發(fā)現(xiàn)病歷書寫中的優(yōu)點(diǎn)與不足，規(guī)范病歷書寫行為，提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。（二）適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體臨床、醫(yī)技科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員書寫的門（急）診病歷、住院病歷、電子病歷等各類病歷資料。（三）基本原則1.客觀公正原則：展評過程應(yīng)遵循客觀事實(shí)，依據(jù)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和方法進(jìn)行評價(jià)，確保評價(jià)結(jié)果真實(shí)、公正、公平。2.科學(xué)規(guī)范原則：展評標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)科學(xué)合理，符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)法律法規(guī)、診療規(guī)范和病歷書寫基本規(guī)范要求，具有可操作性和指導(dǎo)性。3.持續(xù)改進(jìn)原則：以病歷展評為契機(jī)，針對存在的問題及時(shí)進(jìn)行分析總結(jié)，制定改進(jìn)措施，不斷提高病歷質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平。二、展評組織與職責(zé)（一）展評領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長為組長，業(yè)務(wù)副院長為副組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為成員的病歷展評領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)病歷展評工作，制定展評計(jì)劃、審定展評標(biāo)準(zhǔn)、協(xié)調(diào)解決展評過程中出現(xiàn)的重大問題，對展評結(jié)果進(jìn)行最終審核和決策。（二）展評工作小組由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦等相關(guān)職能部門人員及臨床、醫(yī)技科室專家組成展評工作小組。具體負(fù)責(zé)病歷展評的組織實(shí)施工作，按照展評標(biāo)準(zhǔn)對病歷進(jìn)行逐一評審，記錄評審結(jié)果，撰寫展評報(bào)告，提出改進(jìn)建議。（三）職責(zé)分工1.院長職責(zé)全面負(fù)責(zé)病歷展評工作的領(lǐng)導(dǎo)與決策。審批展評計(jì)劃、展評標(biāo)準(zhǔn)及展評結(jié)果。協(xié)調(diào)解決展評工作中的重大問題。2.業(yè)務(wù)副院長職責(zé)協(xié)助院長組織開展病歷展評工作。指導(dǎo)展評標(biāo)準(zhǔn)的制定與修訂。對展評過程進(jìn)行監(jiān)督檢查，對展評結(jié)果進(jìn)行審核。3.醫(yī)務(wù)科職責(zé)負(fù)責(zé)制定病歷展評計(jì)劃，組織展評工作的具體實(shí)施。收集、整理病歷資料，建立展評病歷庫。對展評結(jié)果進(jìn)行匯總分析，撰寫展評總結(jié)報(bào)告。督促臨床科室針對展評中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改落實(shí)。4.護(hù)理部職責(zé)負(fù)責(zé)護(hù)理病歷的展評工作，制定護(hù)理病歷展評標(biāo)準(zhǔn)。組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，提高護(hù)理病歷質(zhì)量。對護(hù)理病歷展評結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，提出改進(jìn)措施。5.質(zhì)控辦職責(zé)參與病歷展評標(biāo)準(zhǔn)的制定與修訂，確保展評標(biāo)準(zhǔn)符合相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范要求。對展評過程進(jìn)行質(zhì)量控制與監(jiān)督，保證展評工作的公正性和準(zhǔn)確性。協(xié)助醫(yī)務(wù)科對展評結(jié)果進(jìn)行審核，對存在爭議的病歷進(jìn)行復(fù)核。6.臨床、醫(yī)技科室職責(zé)負(fù)責(zé)本科室病歷的自查自糾工作，定期組織病歷質(zhì)量討論，分析存在的問題，提出改進(jìn)措施。積極配合展評工作小組的工作，按時(shí)提交病歷資料，對展評結(jié)果進(jìn)行認(rèn)真分析，落實(shí)整改措施，不斷提高本科室病歷質(zhì)量。三、展評標(biāo)準(zhǔn)（一）門（急）診病歷1.基本信息：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、就診時(shí)間等填寫完整、準(zhǔn)確。2.主訴：表述清晰、簡潔，能夠準(zhǔn)確反映患者就診的主要原因。3.現(xiàn)病史：詳細(xì)描述患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，癥狀、體征變化情況，診療經(jīng)過等，記錄準(zhǔn)確、完整。4.既往史、個(gè)人史、家族史：詢問全面，記錄準(zhǔn)確，與本次疾病相關(guān)的內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)描述。5.體格檢查：檢查項(xiàng)目齊全，記錄準(zhǔn)確，對陽性體征和重要陰性體征描述詳細(xì)。6.輔助檢查：根據(jù)病情合理開具檢查申請單，檢查結(jié)果及時(shí)記錄并分析。7.初步診斷：診斷明確，診斷依據(jù)充分，與病情相符。8.處理意見：治療措施合理、有效，醫(yī)囑開具規(guī)范，包括藥物名稱、劑量、用法、療程等。9.醫(yī)師簽名：書寫清晰、可辨認(rèn)，標(biāo)注執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、資格證書編號等信息。（二）住院病歷1.住院病案首頁：填寫完整、準(zhǔn)確，各項(xiàng)信息與病歷內(nèi)容一致。2.入院記錄一般項(xiàng)目：患者基本信息、入院時(shí)間、地點(diǎn)、方式等填寫準(zhǔn)確。主訴：同門（急）診病歷要求?，F(xiàn)病史：詳細(xì)、系統(tǒng)描述疾病發(fā)生、發(fā)展過程，重點(diǎn)突出，邏輯清晰。既往史、個(gè)人史、家族史、過敏史：詢問全面，記錄準(zhǔn)確，與本次疾病相關(guān)內(nèi)容詳細(xì)描述。體格檢查：檢查項(xiàng)目齊全，記錄準(zhǔn)確，對陽性體征和重要陰性體征描述詳細(xì)，與診斷相符。專科情況：針對?？萍膊。敿?xì)描述專科檢查情況，診斷依據(jù)充分。輔助檢查：入院前及入院后各項(xiàng)檢查結(jié)果記錄完整、準(zhǔn)確，及時(shí)分析。初步診斷：診斷明確，主次分明，診斷依據(jù)充分，與病情相符。書寫要求：字跡清晰，語言通順，格式規(guī)范，符合病歷書寫基本規(guī)范。3.病程記錄首次病程記錄：書寫及時(shí)，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等，分析全面，計(jì)劃合理。日常病程記錄：記錄及時(shí)，內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確，包括病情變化、診療措施及效果觀察、上級醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、病例討論記錄等，體現(xiàn)診療思路和病情轉(zhuǎn)歸。上級醫(yī)師查房記錄：記錄上級醫(yī)師查房時(shí)間、姓名、職稱，查房意見準(zhǔn)確、具體，對診療方案有明確指導(dǎo)意義。疑難病例討論記錄：對疑難、復(fù)雜病例及時(shí)組織討論，記錄討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員、討論內(nèi)容及結(jié)論等，討論充分，結(jié)論明確。會(huì)診記錄：會(huì)診申請及時(shí)，會(huì)診意見記錄完整、準(zhǔn)確，會(huì)診醫(yī)師簽名規(guī)范。手術(shù)記錄：手術(shù)患者手術(shù)記錄書寫及時(shí)、完整，包括手術(shù)名稱、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中所見、術(shù)后處理等，記錄準(zhǔn)確、清晰。麻醉記錄：麻醉患者麻醉記錄書寫規(guī)范，包括麻醉方法、麻醉經(jīng)過、術(shù)中生命體征變化等，記錄準(zhǔn)確、完整。術(shù)后病程記錄：術(shù)后及時(shí)記錄病情變化、傷口情況、引流情況、用藥情況等，對術(shù)后并發(fā)癥的觀察與處理記錄詳細(xì)。4.出院記錄出院診斷：與入院診斷對比，如有修正應(yīng)說明原因，診斷明確。出院情況：詳細(xì)描述患者出院時(shí)的癥狀、體征、傷口愈合情況、各項(xiàng)檢查結(jié)果等，與出院診斷相符。住院期間診療經(jīng)過：簡要回顧住院期間的診療過程，重點(diǎn)突出治療效果。出院醫(yī)囑：醫(yī)囑內(nèi)容合理、明確，包括出院帶藥、休息時(shí)間、飲食注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間等。醫(yī)師簽名：書寫清晰、可辨認(rèn)，標(biāo)注執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、資格證書編號等信息。（三）電子病歷1.系統(tǒng)功能：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備完善的病歷書寫、存儲(chǔ)、檢索、統(tǒng)計(jì)分析等功能，符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求。2.書寫規(guī)范：電子病歷書寫應(yīng)符合病歷書寫基本規(guī)范，字跡清晰，語言通順，格式規(guī)范，各項(xiàng)內(nèi)容錄入準(zhǔn)確、完整。3.模板使用：合理使用電子病歷系統(tǒng)提供的模板，不得隨意復(fù)制粘貼，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、個(gè)性化。4.權(quán)限管理：嚴(yán)格權(quán)限管理，確保病歷信息安全，防止病歷資料被非法篡改或泄露。5.數(shù)據(jù)備份：定期對電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，保證數(shù)據(jù)的安全性和完整性，防止數(shù)據(jù)丟失。四、展評周期與方式（一）展評周期病歷展評分為定期展評和不定期展評。定期展評每季度進(jìn)行一次，不定期展評根據(jù)實(shí)際工作需要隨時(shí)開展。（二）展評方式1.科室自查：各臨床、醫(yī)技科室每月組織本科室病歷自查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改，并填寫病歷自查登記表。2.集中展評：每季度由展評工作小組對全院病歷進(jìn)行集中展評。展評工作小組按照展評標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)抽取一定數(shù)量的病歷進(jìn)行評審，采用百分制評分法，對每份病歷進(jìn)行量化打分。3.專項(xiàng)展評：針對特定疾病、特定時(shí)間段或特定類型的病歷進(jìn)行專項(xiàng)展評，深入分析某一領(lǐng)域病歷質(zhì)量存在的問題，提出針對性的改進(jìn)措施。五、展評結(jié)果處理（一）結(jié)果反饋展評工作結(jié)束后，展評工作小組應(yīng)及時(shí)將展評結(jié)果反饋給各臨床、醫(yī)技科室。反饋內(nèi)容包括科室病歷整體質(zhì)量情況、存在的主要問題、每份病歷的具體得分及評審意見等。（二）問題整改各臨床、醫(yī)技科室針對展評結(jié)果中存在的問題，應(yīng)組織科室人員進(jìn)行分析討論，制定切實(shí)可行的整改措施，明確整改責(zé)任人及整改期限，并將整改情況及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科對科室整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問題得到有效解決。（三）結(jié)果應(yīng)用1.將病歷展評結(jié)果與科室績效考核、醫(yī)務(wù)人員職稱晉升、評優(yōu)評先等掛鉤。對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評，并責(zé)令限期整改。連續(xù)多次病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室，取消當(dāng)年評優(yōu)評先資格。2.病歷展評結(jié)果作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要依據(jù)。針對展評過程中發(fā)現(xiàn)的共性問題，組織相關(guān)專家進(jìn)行分析研究，制定改進(jìn)措施，完善醫(yī)院管理制度和診療規(guī)范，不斷提高醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量。六、培訓(xùn)與指導(dǎo)（一）培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)務(wù)科應(yīng)根據(jù)病歷展評結(jié)果及醫(yī)務(wù)人員實(shí)際需求，制定年度病歷書寫培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)內(nèi)容包括病歷書寫規(guī)范解讀（法律法規(guī)、診療指南、病歷書寫基本規(guī)范等）、病歷書寫技巧、典型病歷分析、電子病歷系統(tǒng)操作等。（二）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全院醫(yī)務(wù)人員參加病歷書寫集中培訓(xùn)，邀請上級醫(yī)院專家或本院資深醫(yī)師進(jìn)行授課，講解病歷書寫要點(diǎn)和難點(diǎn)，分享優(yōu)秀病歷經(jīng)驗(yàn)。2.科室培訓(xùn)：各臨床、醫(yī)技科室結(jié)合本科室實(shí)際情況，每月組織至少一次科室內(nèi)部病歷書寫培訓(xùn)，由科室主任或業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任培訓(xùn)講師，針對本科室常見疾病的病歷書寫進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，上傳病歷書寫相關(guān)培訓(xùn)資料、視頻課件等，供醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)學(xué)習(xí)。同時(shí)，開展在線答疑、病例討論等互動(dòng)活動(dòng)，提高培訓(xùn)效果。（三）指導(dǎo)幫扶展評工作小組應(yīng)加強(qiáng)對臨床、醫(yī)技科室病歷書寫的指導(dǎo)幫扶。對于病歷書寫存在問題較多的科室，安排專人進(jìn)行一對一指導(dǎo)，幫助科室分析問題原因，規(guī)范病歷書寫行為。定期深入科室檢查病歷書寫情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予現(xiàn)場指導(dǎo)。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制醫(yī)院建立健全病歷質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。同時(shí)，鼓勵(lì)患者及家屬對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，設(shè)立意見箱和投訴電話。對患者及家屬反映的病歷書寫問題，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給相關(guān)人員。