PAGE衛(wèi)生室醫(yī)保刷卡結(jié)算制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生室醫(yī)保刷卡結(jié)算管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸢踩?，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國家及地方有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本衛(wèi)生室實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生室醫(yī)保刷卡結(jié)算業(yè)務(wù)的全過程管理，包括醫(yī)保服務(wù)人員管理、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保信息系統(tǒng)操作、醫(yī)保基金監(jiān)管等相關(guān)工作。3.基本原則嚴(yán)格遵守國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，依法依規(guī)開展醫(yī)保刷卡結(jié)算工作。確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，保障參保人員基本醫(yī)療需求，杜絕浪費(fèi)和違規(guī)支出。為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范操作流程，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，確保醫(yī)保刷卡結(jié)算工作準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。二、醫(yī)保服務(wù)人員管理1.人員資質(zhì)要求從事醫(yī)保服務(wù)的工作人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書，并經(jīng)過醫(yī)保政策法規(guī)及相關(guān)業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，熟悉醫(yī)保刷卡結(jié)算流程和要求。定期組織醫(yī)保服務(wù)人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，確保其業(yè)務(wù)知識和技能水平不斷提升，能夠準(zhǔn)確、熟練地為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)。2.崗位職責(zé)醫(yī)生認(rèn)真核對參保人員身份信息，確保人證相符，嚴(yán)格按照診療規(guī)范為參保人員提供合理、有效的醫(yī)療服務(wù)。準(zhǔn)確記錄參保人員的診療信息，包括診斷、治療項目、藥品使用等，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確。向參保人員宣傳醫(yī)保政策，解答醫(yī)保相關(guān)問題，指導(dǎo)參保人員合理使用醫(yī)?；稹Ｊ召M(fèi)人員負(fù)責(zé)參保人員醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算工作，嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算流程進(jìn)行操作。認(rèn)真核對醫(yī)保報銷金額，確保結(jié)算金額準(zhǔn)確無誤，并及時為參保人員開具收費(fèi)票據(jù)。協(xié)助參保人員辦理醫(yī)保報銷手續(xù)，提供必要的指導(dǎo)和幫助。信息系統(tǒng)管理人員負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行，數(shù)據(jù)安全。及時準(zhǔn)確地錄入?yún)⒈Ｈ藛T的診療信息和醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，保證信息的完整性和準(zhǔn)確性。協(xié)助醫(yī)保部門進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和報表報送工作，為醫(yī)保管理提供數(shù)據(jù)支持。3.服務(wù)規(guī)范醫(yī)保服務(wù)人員應(yīng)著裝整齊、佩戴工作牌，熱情接待參保人員，使用文明用語，耐心解答問題，提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)態(tài)度。嚴(yán)格遵守工作紀(jì)律，不得擅自離崗、串崗，確保醫(yī)保服務(wù)工作有序進(jìn)行。保守參保人員的個人隱私和醫(yī)保信息安全，不得泄露參保人員的醫(yī)保信息和診療情況。三、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算1.結(jié)算范圍本衛(wèi)生室醫(yī)保刷卡結(jié)算范圍按照國家及地方醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行，包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費(fèi)用。2.結(jié)算流程參保人員就診時，醫(yī)生根據(jù)病情進(jìn)行診斷和治療，開具處方或診療項目申請單。收費(fèi)人員在收費(fèi)前，應(yīng)認(rèn)真核對參保人員的醫(yī)保身份信息，確認(rèn)無誤后，按照醫(yī)保規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計費(fèi)。對于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的費(fèi)用，收費(fèi)人員在收費(fèi)系統(tǒng)中選擇相應(yīng)的醫(yī)保結(jié)算方式，錄入相關(guān)信息，系統(tǒng)自動計算報銷金額和個人自付金額。參保人員繳納個人自付費(fèi)用后，收費(fèi)人員打印收費(fèi)票據(jù)，并將醫(yī)保報銷相關(guān)信息告知參保人員。衛(wèi)生室定期將醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，與醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)保部門根據(jù)上傳的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，審核通過后，按照規(guī)定的結(jié)算周期將醫(yī)保報銷費(fèi)用撥付至衛(wèi)生室賬戶。3.結(jié)算要求嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，不得擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性，不得虛報、瞞報、漏報醫(yī)保費(fèi)用。對于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的費(fèi)用，應(yīng)及時結(jié)算，不得推諉、拒絕參保人員使用醫(yī)保刷卡結(jié)算。妥善保管醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算憑證和相關(guān)資料，以備醫(yī)保部門檢查和審核。四、醫(yī)保信息系統(tǒng)操作1.系統(tǒng)管理建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度，明確系統(tǒng)管理人員的職責(zé)和權(quán)限，確保系統(tǒng)安全、穩(wěn)定運(yùn)行。定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，保證系統(tǒng)功能的正常使用和數(shù)據(jù)的及時更新。加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，設(shè)置必要的安全密碼和權(quán)限控制，防止信息泄露和數(shù)據(jù)丟失。2.信息錄入醫(yī)保服務(wù)人員應(yīng)及時、準(zhǔn)確地將參保人員的診療信息和醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息的完整性和準(zhǔn)確性。錄入信息應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保信息系統(tǒng)的操作規(guī)范進(jìn)行，不得隨意修改或刪除系統(tǒng)數(shù)據(jù)。對于醫(yī)保報銷相關(guān)的特殊信息和備注，應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確地錄入系統(tǒng)，以便醫(yī)保部門審核和結(jié)算。3.數(shù)據(jù)查詢與統(tǒng)計醫(yī)保服務(wù)人員有權(quán)根據(jù)工作需要查詢醫(yī)保信息系統(tǒng)中的相關(guān)數(shù)據(jù)，但應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得將查詢到的信息泄露給無關(guān)人員。衛(wèi)生室應(yīng)定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計和分析，掌握醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況和參保人員就醫(yī)情況，為醫(yī)保管理和醫(yī)療服務(wù)提供數(shù)據(jù)支持。五、醫(yī)保基金監(jiān)管1.內(nèi)部監(jiān)督建立健全醫(yī)?；饍?nèi)部監(jiān)督管理制度，成立醫(yī)保基金監(jiān)管小組，負(fù)責(zé)對衛(wèi)生室醫(yī)保刷卡結(jié)算工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查。監(jiān)管小組定期對醫(yī)保服務(wù)人員的工作進(jìn)行檢查，包括診療行為、費(fèi)用結(jié)算、信息錄入等方面，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。加強(qiáng)對醫(yī)保費(fèi)用的審核，嚴(yán)格把關(guān)醫(yī)保報銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)，杜絕不合理費(fèi)用的報銷。2.醫(yī)保部門監(jiān)督積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供醫(yī)保刷卡結(jié)算相關(guān)資料和數(shù)據(jù)，接受醫(yī)保部門的指導(dǎo)和管理。對于醫(yī)保部門提出的整改意見和要求，應(yīng)及時落實(shí)整改措施，確保醫(yī)保刷卡結(jié)算工作符合醫(yī)保政策規(guī)定。3.違規(guī)處理如發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生室存在醫(yī)保違規(guī)行為，將按照國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。對于情節(jié)較輕的違規(guī)行為，責(zé)令限期整改；對于情節(jié)嚴(yán)重的違規(guī)行為，將暫停醫(yī)保刷卡結(jié)算業(yè)務(wù)，并依法追究相關(guān)人員的責(zé)任。因違規(guī)行為導(dǎo)致醫(yī)保基金損失的，衛(wèi)生室應(yīng)負(fù)責(zé)追回?fù)p失，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。六、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)1.宣傳內(nèi)容向參保人員宣傳國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保報銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保結(jié)算流程等相關(guān)知識，提高參保人員的醫(yī)保政策知曉率。宣傳衛(wèi)生室的醫(yī)保服務(wù)內(nèi)容和特色，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)，充分享受醫(yī)保待遇。2.宣傳方式在衛(wèi)生室顯著位置張貼醫(yī)保政策宣傳海報，擺放宣傳資料，方便參保人員查閱。利用電子顯示屏滾動播放醫(yī)保政策宣傳標(biāo)語和信息，營造良好的醫(yī)保宣傳氛圍。定期組織醫(yī)保政策宣傳活動，如舉辦講座、發(fā)放宣傳手冊等，向參保人員面對面宣傳醫(yī)保政策。3.培訓(xùn)工作定期組織醫(yī)保服務(wù)人員參加醫(yī)保政策法規(guī)及相關(guān)業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保信息系