PAGE鄉(xiāng)衛(wèi)生院院感監(jiān)測制度一、總則（一）目的為加強鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)院感染監(jiān)測管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，結(jié)合本鄉(xiāng)衛(wèi)生院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)衛(wèi)生院全體工作人員、患者及探視人員。（三）基本原則醫(yī)院感染監(jiān)測工作應(yīng)遵循預(yù)防為主、科學(xué)監(jiān)測、依法管理、持續(xù)改進的原則。二、組織管理（一）院感管理小組成立以院長為組長，各科室負責人為成員的醫(yī)院感染管理小組。其職責為：1.負責制定、修訂和完善醫(yī)院感染監(jiān)測制度及相關(guān)工作規(guī)范。2.定期召開會議，研究解決醫(yī)院感染監(jiān)測工作中存在的問題。3.組織開展醫(yī)院感染監(jiān)測培訓(xùn)與考核，提高全體工作人員的院感防控意識和技能。4.對醫(yī)院感染監(jiān)測工作進行監(jiān)督檢查，確保各項措施落實到位。（二）專（兼）職人員指定專人負責醫(yī)院感染監(jiān)測工作，其職責為：1.負責制定醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，并組織實施。2.收集、整理、分析醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，定期向上級主管部門和醫(yī)院感染管理小組報告。3.對醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測、調(diào)查、分析和反饋，及時采取控制措施。4.指導(dǎo)各科室開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，對重點科室和重點環(huán)節(jié)進行重點監(jiān)測。三、監(jiān)測內(nèi)容與方法（一）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測1.監(jiān)測對象：包括診療環(huán)境表面、空氣、醫(yī)務(wù)人員手等。2.監(jiān)測方法：診療環(huán)境表面：采用清潔消毒前后采樣方法進行監(jiān)測，每季度至少監(jiān)測一次?？諝猓翰捎贸两捣ɑ蚩諝獠蓸悠鞑蓸?，每月至少監(jiān)測一次。醫(yī)務(wù)人員手：采用衛(wèi)生手消毒前后采樣方法進行監(jiān)測，每季度至少監(jiān)測一次。3.監(jiān)測標準：按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》等相關(guān)標準執(zhí)行。（二）消毒滅菌效果監(jiān)測1.監(jiān)測對象：包括使用中的消毒劑、滅菌劑、消毒器械、一次性使用醫(yī)療用品等。2.監(jiān)測方法：消毒劑、滅菌劑：定期進行化學(xué)監(jiān)測和生物學(xué)監(jiān)測，化學(xué)監(jiān)測每周一次，生物學(xué)監(jiān)測每季度一次。消毒器械：按照產(chǎn)品說明書進行監(jiān)測，每季度至少監(jiān)測一次。一次性使用醫(yī)療用品：每批進貨時進行質(zhì)量驗收，同時進行微生物檢測，合格后方可使用。3.監(jiān)測標準：按照《消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)標準執(zhí)行。（三）醫(yī)院感染病例監(jiān)測1.監(jiān)測對象：所有在鄉(xiāng)衛(wèi)生院就診的患者。2.監(jiān)測方法：臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，并報告醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。醫(yī)院感染管理專（兼）職人員接到報告后，應(yīng)及時進行調(diào)查、核實，并填寫醫(yī)院感染病例登記表。每月對醫(yī)院感染病例進行匯總、分析，查找感染原因，并采取針對性的控制措施。3.監(jiān)測標準：按照《醫(yī)院感染診斷標準》等相關(guān)標準執(zhí)行。（四）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測1.監(jiān)測對象：所有使用抗菌藥物的患者。2.監(jiān)測方法：臨床醫(yī)師應(yīng)嚴格掌握抗菌藥物的使用指征，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗菌藥物。醫(yī)院感染管理專（兼）職人員定期對抗菌藥物的使用情況進行統(tǒng)計分析，包括使用品種、劑量、療程、聯(lián)合用藥等。每季度對抗菌藥物的使用強度、使用率、使用合理性等進行評估，并向臨床醫(yī)師反饋。3.監(jiān)測標準：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等相關(guān)標準執(zhí)行。四、監(jiān)測資料的收集與分析（一）資料收集1.醫(yī)院感染管理專（兼）職人員負責收集醫(yī)院感染監(jiān)測相關(guān)資料，包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報告、消毒滅菌效果監(jiān)測報告、醫(yī)院感染病例報告卡、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測報表等。2.各科室應(yīng)及時將本科室的醫(yī)院感染相關(guān)信息上報醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，如科室感染病例數(shù)、感染部位、感染原因等。（二）資料分析方法1.描述性分析：對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析，如發(fā)病率（例次發(fā)病率、日發(fā)病率）、患病率、構(gòu)成比等，了解醫(yī)院感染的基本情況。2.趨勢分析：對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進行動態(tài)分析，觀察醫(yī)院感染發(fā)病率、患病率等指標的變化趨勢，評估醫(yī)院感染防控措施的效果。3.相關(guān)性分析：分析醫(yī)院感染與患者因素（年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等）、診療操作因素（侵入性操作、手術(shù)等）、環(huán)境因素（病房通風、消毒等）之間的相關(guān)性，找出醫(yī)院感染的危險因素。（三）結(jié)果報告1.醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應(yīng)定期撰寫醫(yī)院感染監(jiān)測報告，向醫(yī)院感染管理小組和全體工作人員報告醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。2.醫(yī)院感染監(jiān)測報告應(yīng)包括監(jiān)測概況、監(jiān)測結(jié)果分析、存在問題及改進措施等內(nèi)容。3.對于醫(yī)院感染暴發(fā)事件，應(yīng)按照《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》及時報告上級主管部門，并采取有效的控制措施。五、監(jiān)測結(jié)果的反饋與應(yīng)用（一）結(jié)果反饋1.醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應(yīng)及時將醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果反饋給相關(guān)科室和人員，如臨床醫(yī)師、護士、科室負責人等。2.反饋方式可采用書面報告、會議通報、培訓(xùn)講解等形式，使相關(guān)人員了解醫(yī)院感染監(jiān)測情況及存在的問題。（二）結(jié)果應(yīng)用1.根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果，制定針對性的改進措施，如加強環(huán)境衛(wèi)生管理、規(guī)范消毒滅菌操作、合理使用抗菌藥物等。2.將醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果與科室績效考核掛鉤，對醫(yī)院感染防控工作成績突出的科室和個人給予表彰和獎勵，對存在問題的科室進行督促整改。3.利用醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，開展醫(yī)院感染防控的科研工作，不斷提高醫(yī)院感染防控水平。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃制定醫(yī)院感染監(jiān)測培訓(xùn)計劃，定期組織全體工作人員進行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標準、監(jiān)測方法、防控措施等。（二）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全體工作人員參加集中培訓(xùn)，邀請專家進行授課。2.科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)本科室實際情況，組織開展針對性的培訓(xùn)。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測相關(guān)知識和信息，供工作人員自主學(xué)習(xí)。（三）培訓(xùn)考核對參加培訓(xùn)的人員進行考核，考核方式可采用理論考試、操作考核等形式?？己私Y(jié)果納入個人績效考核。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理小組定期對醫(yī)院感染監(jiān)測工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括監(jiān)測制度執(zhí)行情況、監(jiān)測資料收集與分析情況、防控措施落實情況等。2.對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時下達整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改。（二）考核評價1.制定醫(yī)院感染監(jiān)測工作考核評價標準，定期對各科室的醫(yī)院感染監(jiān)測工作進行考核評價。2.考核評價結(jié)果與科室績效考核掛鉤，對考核優(yōu)秀的科室給予表彰和獎勵，對考核不合格的科室進行通報批評，并責令其限期整改。八、獎勵與懲罰（一）獎勵1.對在醫(yī)院感染監(jiān)測工作中表現(xiàn)突出的科室和個人，給予表彰和獎勵。2.獎勵方式包括榮譽稱號、獎金、晉升等。（二