PAGE衛(wèi)生院院感管理規(guī)章制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，結(jié)合本院實際情況，制定本規(guī)章制度。（二）適用范圍本規(guī)章制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員、患者及陪住人員。（三）基本原則1.預防為主原則：采取有效的預防措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風險。2.依法管理原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)和行業(yè)標準，規(guī)范醫(yī)院感染管理工作。3.全員參與原則：全體工作人員共同參與醫(yī)院感染管理，履行各自職責。4.持續(xù)改進原則：不斷完善醫(yī)院感染管理措施，持續(xù)提高管理水平。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會1.組成：由院長擔任主任，副院長擔任副主任，各科室負責人為成員。2.職責：制定醫(yī)院感染管理工作計劃，組織實施并監(jiān)督檢查。定期召開會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。對醫(yī)院感染管理工作進行考核和評價，提出改進意見和建議。（二）醫(yī)院感染管理部門1.配備專職人員，負責醫(yī)院感染管理的日常工作。2.職責：貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)和規(guī)章制度。負責醫(yī)院感染監(jiān)測、防控措施的落實和效果評價。對醫(yī)院感染病例進行調(diào)查、分析和報告，提出防控措施建議。組織開展醫(yī)院感染知識培訓和宣傳教育。對消毒、滅菌、隔離等工作進行指導和監(jiān)督。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.各科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔任組長，護士長及兼職監(jiān)控員為成員。2.職責：負責本科室醫(yī)院感染管理工作的具體落實。組織本科室人員學習醫(yī)院感染管理知識，落實防控措施。對本科室醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測和報告，配合醫(yī)院感染管理部門進行調(diào)查和處理。三、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：對住院患者和醫(yī)務人員的醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)、診斷和報告醫(yī)院感染病例。2.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：對手術室、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、新生兒室等重點科室的空氣、物體表面、醫(yī)務人員手等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，了解消毒滅菌效果。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：對使用中的消毒劑、滅菌劑、一次性醫(yī)療用品等進行消毒滅菌效果監(jiān)測，確保消毒滅菌質(zhì)量。（二）監(jiān)測方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測采用前瞻性監(jiān)測和回顧性監(jiān)測相結(jié)合的方法。2.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測按照國家相關標準和規(guī)范進行采樣和檢測。（三）監(jiān)測資料的收集與分析1.醫(yī)院感染管理部門負責收集、整理和分析監(jiān)測資料，定期向醫(yī)院感染管理委員會報告監(jiān)測結(jié)果。2.對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析，查找醫(yī)院感染的危險因素，采取針對性的防控措施。四、醫(yī)院感染防控措施（一）消毒隔離1.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，根據(jù)不同的診療操作和環(huán)境要求，選擇合適的消毒方法和消毒劑。2.對醫(yī)療器械、器具等進行嚴格的清洗、消毒和滅菌，確保其安全性和有效性。3.加強對重點科室、重點部位的消毒隔離管理，如手術室、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、新生兒室等，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。4.做好患者的安置與隔離，根據(jù)患者的病情和感染狀況，合理安排病房，防止交叉感染。（二）無菌技術1.醫(yī)務人員在進行診療操作時，嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，確保操作過程的無菌環(huán)境。2.加強對無菌物品的管理，嚴格按照規(guī)定的儲存條件和有效期使用無菌物品。（三）醫(yī)療廢物管理1.按照《醫(yī)療廢物管理條例》的要求，對醫(yī)療廢物進行分類收集、運送、貯存和處置。2.醫(yī)療廢物暫存處要定期消毒，防止污染環(huán)境。3.嚴禁任何單位和個人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。（四）手衛(wèi)生1.醫(yī)務人員要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等情況下，及時洗手或使用手消毒劑。2.配備足夠數(shù)量的洗手設施和手消毒劑，方便醫(yī)務人員使用。（五）抗菌藥物合理使用1.嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則，根據(jù)患者的病情、病原菌種類和藥敏試驗結(jié)果，合理選用抗菌藥物。2.控制抗菌藥物的使用強度，避免濫用抗菌藥物。3.加強對抗菌藥物使用情況的監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不合理使用抗菌藥物的行為。五、醫(yī)院感染培訓與教育（一）培訓計劃1.醫(yī)院感染管理部門制定年度培訓計劃，明確培訓內(nèi)容、培訓對象、培訓時間和培訓方式。2.培訓計劃要根據(jù)醫(yī)院感染管理的實際需求和工作人員的業(yè)務水平進行制定，確保培訓的針對性和實效性。（二）培訓內(nèi)容1.醫(yī)院感染相關法律法規(guī)和規(guī)章制度。2.醫(yī)院感染防控知識和技能，如消毒隔離、無菌技術、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等。3.醫(yī)院感染監(jiān)測方法和數(shù)據(jù)分析。4.抗菌藥物合理使用知識。（三）培訓方式1.集中培訓：定期組織全體工作人員進行集中培訓，邀請專家進行授課。2.科室培訓：各科室根據(jù)本科室的實際情況，組織開展針對性的培訓。3.網(wǎng)絡培訓：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡平臺，發(fā)布醫(yī)院感染管理相關知識和信息，供工作人員自主學習。（四）教育宣傳1.醫(yī)院感染管理部門要通過多種形式，如宣傳欄、宣傳手冊、講座等，向患者及陪住人員宣傳醫(yī)院感染防控知識，提高其自我保護意識。2.在醫(yī)院內(nèi)部營造良好的醫(yī)院感染防控氛圍，使全體工作人員充分認識醫(yī)院感染管理工作的重要性。六、醫(yī)院感染暴發(fā)處置（一）報告與處置流程1.當發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)跡象時，科室醫(yī)院感染管理小組應立即報告醫(yī)院感染管理部門。2.醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應立即進行調(diào)查核實，并及時報告醫(yī)院感染管理委員會。3.醫(yī)院感染管理委員會應組織相關人員進行調(diào)查分析，制定控制措施，及時有效地處置醫(yī)院感染暴發(fā)事件。（二）控制措施1.對感染患者進行隔離治療，采取有效的消毒隔離措施，防止感染進一步擴散。2.對密切接觸者進行醫(yī)學觀察，必要時進行預防性治療。3.對環(huán)境進行徹底消毒，對醫(yī)療器械、物品等進行嚴格的清洗、消毒和滅菌。4.開展流行病學調(diào)查，查找感染源和傳播途徑，采取針對性的防控措施。（三）后續(xù)評估1.醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置結(jié)束后，要對處置效果進行評估，總結(jié)經(jīng)驗教訓。2.根據(jù)評估結(jié)果，對醫(yī)院感染管理工作進行改進和完善，防止類似事件再次發(fā)生。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對各科室醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染防控措施的落實情況、消毒滅菌效果、醫(yī)療廢物管理、手衛(wèi)生執(zhí)行情況等。（二）考核評價1.制定醫(yī)院感染管理工作考核標準，對各科室和工作人員的醫(yī)院感染管理工作進行考核