PAGE衛(wèi)生所現(xiàn)場核查制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生所管理，規(guī)范衛(wèi)生所執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準，制定本現(xiàn)場核查制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織所屬的各類衛(wèi)生所。（三）核查原則1.依法依規(guī)原則：嚴格依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準及規(guī)范進行核查。2.客觀公正原則：以事實為依據(jù)，確保核查結(jié)果真實、準確、公正。3.全面覆蓋原則：對衛(wèi)生所的機構(gòu)設(shè)置、人員資質(zhì)、醫(yī)療服務(wù)、藥品器械、醫(yī)療安全等各個方面進行全面核查。4.持續(xù)改進原則：通過核查發(fā)現(xiàn)問題，督促衛(wèi)生所及時整改，不斷提升管理水平和服務(wù)質(zhì)量。二、核查組織與職責（一）核查小組成立專門的衛(wèi)生所現(xiàn)場核查小組，成員包括醫(yī)療管理專家、護理專家、藥劑專家、感染控制專家等相關(guān)專業(yè)人員。核查小組設(shè)組長一名，負責全面組織和協(xié)調(diào)核查工作。（二）職責分工1.組長職責負責制定核查計劃和方案，明確核查目標、范圍、方法和時間安排。組織核查小組培訓，確保核查人員熟悉核查標準和流程。主持核查工作會議，聽取核查情況匯報，協(xié)調(diào)解決核查過程中出現(xiàn)的問題。審核核查報告，簽署核查意見。2.醫(yī)療管理專家職責負責核查衛(wèi)生所的醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療文書書寫、診療規(guī)范執(zhí)行等情況。檢查醫(yī)療設(shè)備的配備、使用和維護情況。評估醫(yī)療技術(shù)人員的資質(zhì)和執(zhí)業(yè)能力。3.護理專家職責核查護理人員的配備、資質(zhì)和培訓情況。檢查護理工作質(zhì)量，包括護理操作規(guī)范、護理記錄、患者護理安全等。評估護理設(shè)施和設(shè)備的配備及使用情況。4.藥劑專家職責審查藥品的采購、儲存、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)的管理情況。檢查藥房設(shè)施設(shè)備的配備和運行情況。評估藥品質(zhì)量和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測情況。5.感染控制專家職責核查衛(wèi)生所的醫(yī)院感染防控措施落實情況，包括消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等。檢查感染監(jiān)測和報告制度的執(zhí)行情況。評估醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識和技能培訓情況。三、核查內(nèi)容與標準（一）機構(gòu)設(shè)置1.衛(wèi)生所的設(shè)置應(yīng)符合當?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)劃和布局要求，取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并按規(guī)定進行登記注冊。2.有獨立的診療場所，布局合理，分為診斷室、治療室、處置室、藥房、觀察室等功能區(qū)域，各區(qū)域標識清晰。3.配備必要的辦公設(shè)備和通訊設(shè)施。（二）人員資質(zhì)1.衛(wèi)生所執(zhí)業(yè)人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書，并在注冊地點執(zhí)業(yè)。2.醫(yī)護人員數(shù)量應(yīng)滿足衛(wèi)生所業(yè)務(wù)需求，至少配備1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師和1名注冊護士。3.所有人員應(yīng)定期參加繼續(xù)醫(yī)學教育和業(yè)務(wù)培訓，具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能。（三）醫(yī)療服務(wù)1.嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和操作規(guī)程，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.認真書寫門診病歷、處方、護理記錄等醫(yī)療文書，內(nèi)容完整、準確、規(guī)范。3.開展基本醫(yī)療服務(wù)項目，不得超范圍執(zhí)業(yè)。4.建立醫(yī)療糾紛處理機制，妥善處理醫(yī)患糾紛。（四）藥品器械1.藥品采購渠道合法，嚴格執(zhí)行藥品驗收、儲存、養(yǎng)護制度，確保藥品質(zhì)量。2.藥房應(yīng)配備必要的藥品調(diào)配設(shè)備和冷藏設(shè)施，藥品擺放整齊，分類存放。3.醫(yī)療器械的采購應(yīng)符合規(guī)定，有驗收、使用、維護記錄，確保器械正常運行。（五）醫(yī)療安全1.建立醫(yī)療安全管理制度，加強醫(yī)療風險防范。2.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，定期對診療環(huán)境、設(shè)備、器械等進行消毒。3.規(guī)范醫(yī)療廢物管理，分類收集、暫存，交由有資質(zhì)的單位集中處置。4.制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練，提高應(yīng)急處置能力。（六）醫(yī)院感染防控1.建立醫(yī)院感染管理組織，明確職責，落實各項防控措施。2.加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知識培訓，提高防控意識和技能。3.做好診療環(huán)境的清潔消毒，定期進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。4.規(guī)范醫(yī)療器械、器具的清洗、消毒、滅菌操作。四、核查程序（一）準備階段1.核查小組根據(jù)衛(wèi)生所的實際情況和核查周期，制定詳細的核查計劃，明確核查內(nèi)容、方法、時間安排和人員分工。2.收集衛(wèi)生所的相關(guān)資料，包括《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、人員資質(zhì)證書、醫(yī)療文書、藥品器械采購記錄、消毒記錄、醫(yī)療廢物處置記錄等。3.準備核查所需的表格、文件和工具，如核查標準手冊、檢查表、采樣設(shè)備等。（二）實施階段1.首次會議核查小組到達衛(wèi)生所后，召開首次會議，向衛(wèi)生所負責人及相關(guān)人員介紹核查目的、范圍、程序和要求。聽取衛(wèi)生所負責人關(guān)于衛(wèi)生所基本情況、自查自糾情況的匯報。2.現(xiàn)場檢查核查人員按照分工，依據(jù)核查標準對衛(wèi)生所的各個方面進行實地檢查，包括機構(gòu)設(shè)置、人員資質(zhì)、醫(yī)療服務(wù)、藥品器械、醫(yī)療安全、醫(yī)院感染防控等。檢查過程中，通過查閱資料、現(xiàn)場觀察、詢問工作人員、抽查病歷等方式獲取相關(guān)信息，并做好記錄。3.人員訪談與衛(wèi)生所的醫(yī)務(wù)人員、管理人員、患者等進行訪談，了解衛(wèi)生所的實際運行情況、存在的問題及患者的意見和建議。訪談內(nèi)容應(yīng)做好記錄，并要求被訪談人簽字確認。4.數(shù)據(jù)分析與匯總核查人員對檢查和訪談獲取的數(shù)據(jù)和信息進行整理、分析，對照核查標準進行評分。將各項核查內(nèi)容的得分進行匯總，形成初步核查結(jié)果報告。（三）末次會議1.核查小組召開末次會議，向衛(wèi)生所反饋核查情況。2.通報核查結(jié)果，指出存在的問題，提出整改意見和建議。3.衛(wèi)生所負責人對核查結(jié)果進行確認，并表態(tài)將積極整改存在的問題。（四）整改階段1.衛(wèi)生所根據(jù)核查小組提出的整改意見，制定詳細的整改計劃，明確整改措施、責任人和整改期限。2.在整改期限內(nèi)，衛(wèi)生所按照整改計劃認真組織整改，及時向核查小組報告整改進展情況。3.核查小組對衛(wèi)生所的整改情況進行跟蹤檢查，確保整改措施落實到位，問題得到有效解決。（五）核查報告1.核查小組根據(jù)核查情況和整改結(jié)果，撰寫核查報告。核查報告應(yīng)包括核查基本情況、核查發(fā)現(xiàn)的問題、整改情況、核查結(jié)論等內(nèi)容。2.核查報告經(jīng)核查小組組長審核后，報公司/組織領(lǐng)導審批。3.將核查報告存檔，并向衛(wèi)生所反饋核查結(jié)論。五、核查周期衛(wèi)生所現(xiàn)場核查每年至少進行一次，對于存在問題較多或整改不力的衛(wèi)生所，可適當增加核查頻次。六、結(jié)果應(yīng)用（一）與績效掛鉤將衛(wèi)生所現(xiàn)場核查結(jié)果與衛(wèi)生所的績效考核掛鉤，對核查結(jié)果優(yōu)秀的衛(wèi)生所給予獎勵，對存在問題較多、整改不力的衛(wèi)生所進行相應(yīng)的處罰。（二）持續(xù)改進通過核查發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生所存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，分析原因，制定針對性的改進措施，推動全