PAGE衛(wèi)生室各項(xiàng)登記制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生室管理，規(guī)范各項(xiàng)登記工作，確保醫(yī)療服務(wù)信息的準(zhǔn)確記錄、有效保存和可追溯性，提高衛(wèi)生室服務(wù)質(zhì)量和管理水平，保障患者權(quán)益，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生室全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師及其他相關(guān)醫(yī)療輔助人員。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、門診登記制度1.患者基本信息登記患者前來(lái)就診時(shí)，首診醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)確登記患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、家庭住址等基本信息。確保信息的真實(shí)性和完整性，以便后續(xù)的診療服務(wù)及隨訪工作。對(duì)于兒童患者，需登記其監(jiān)護(hù)人的姓名及聯(lián)系方式。若患者為外籍人士或港澳臺(tái)同胞，應(yīng)詳細(xì)登記其護(hù)照號(hào)碼、通行證號(hào)碼等相關(guān)證件信息。2.就診日期及時(shí)間登記精確記錄患者就診的年、月、日、時(shí)、分，確保時(shí)間信息的準(zhǔn)確性。這對(duì)于統(tǒng)計(jì)患者流量、分析疾病流行趨勢(shì)以及醫(yī)療糾紛處理等方面具有重要意義。對(duì)于急診患者，應(yīng)特別注明就診的具體時(shí)間，以便及時(shí)啟動(dòng)相應(yīng)的急救流程。3.癥狀及病史登記醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者的癥狀表現(xiàn)，包括癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、緩解因素等，并如實(shí)記錄在門診病歷中。全面了解患者的既往病史，包括曾經(jīng)患過(guò)的疾病、手術(shù)史、過(guò)敏史、輸血史等，對(duì)于一些慢性疾病患者，需記錄其病情的發(fā)展及治療情況。對(duì)于女性患者，應(yīng)詢問(wèn)月經(jīng)史、婚育史等相關(guān)信息。4.診斷結(jié)果登記根據(jù)患者的癥狀、病史及相關(guān)檢查結(jié)果，醫(yī)生做出準(zhǔn)確的診斷。診斷應(yīng)明確具體疾病名稱，如有多種疾病，應(yīng)分別列出。對(duì)于初步診斷與最終診斷不一致的情況，應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄變更診斷的過(guò)程及原因。5.治療措施登記記錄針對(duì)患者病情所采取的治療措施，包括藥物治療、物理治療、手術(shù)治療等。對(duì)于藥物治療，應(yīng)詳細(xì)記錄藥物名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間等信息。若進(jìn)行了特殊治療或操作，如注射、穿刺、換藥等，應(yīng)記錄操作的時(shí)間、部位、操作人員等。6.醫(yī)生簽名完成上述登記內(nèi)容后，負(fù)責(zé)診治的醫(yī)生應(yīng)在門診病歷及相關(guān)登記表格上簽名，以確認(rèn)登記信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。三、急診登記制度1.急診患者信息登記急診室護(hù)士在接到急診患者時(shí)，立即啟動(dòng)急診登記程序，迅速登記患者的姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、家庭住址等基本信息。詳細(xì)記錄患者的發(fā)病時(shí)間、到達(dá)急診室的時(shí)間，精確到分鐘，以便準(zhǔn)確評(píng)估患者病情及救治時(shí)間。2.病情評(píng)估登記醫(yī)生或護(hù)士對(duì)急診患者進(jìn)行快速病情評(píng)估，記錄患者的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓等）、意識(shí)狀態(tài)、主要癥狀及體征等信息。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，如一級(jí)（瀕危患者）、二級(jí)（危重患者）、三級(jí)（急癥患者）、四級(jí)（非急癥患者），并在登記表格中注明。3.急救措施登記對(duì)于需要立即進(jìn)行急救的患者，詳細(xì)記錄所采取的急救措施，如心肺復(fù)蘇、氣管插管、止血、包扎、固定等操作的時(shí)間、方法及操作人員。記錄急救過(guò)程中使用的急救藥品名稱、劑量、用法及用藥時(shí)間，確保急救措施的準(zhǔn)確記錄。4.會(huì)診及轉(zhuǎn)診登記若急診患者病情復(fù)雜，需要會(huì)診或轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，應(yīng)及時(shí)登記會(huì)診或轉(zhuǎn)診的時(shí)間、會(huì)診科室或轉(zhuǎn)診醫(yī)院名稱、會(huì)診醫(yī)生或轉(zhuǎn)診醫(yī)生姓名等信息。記錄會(huì)診或轉(zhuǎn)診的原因及患者目前的病情狀況，以便后續(xù)跟蹤患者的治療情況。5.患者去向登記當(dāng)急診患者病情穩(wěn)定或經(jīng)治療后需要轉(zhuǎn)至其他科室繼續(xù)治療時(shí)，記錄患者轉(zhuǎn)科的時(shí)間、轉(zhuǎn)入科室名稱及接收醫(yī)生姓名。若患者出院，應(yīng)登記出院時(shí)間、出院診斷及出院醫(yī)囑等信息。四、住院登記制度1.住院患者基本信息登記患者辦理住院手續(xù)時(shí)，住院處工作人員應(yīng)認(rèn)真登記患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、家庭住址、醫(yī)保類型、身份證號(hào)碼等基本信息。對(duì)于參加商業(yè)保險(xiǎn)的患者，登記其保險(xiǎn)類型及保險(xiǎn)單號(hào)等信息。2.入院日期及時(shí)間登記準(zhǔn)確記錄患者入院的年·月·日·時(shí)·分，明確患者的住院起始時(shí)間，為后續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、病程記錄等提供準(zhǔn)確依據(jù)。3.入院診斷登記負(fù)責(zé)收治的醫(yī)生根據(jù)患者的病情及相關(guān)檢查結(jié)果，做出入院診斷。入院診斷應(yīng)包括主要診斷及次要診斷，診斷應(yīng)明確、規(guī)范。將入院診斷詳細(xì)記錄在住院病歷首頁(yè)及相關(guān)登記表格中，如有修正診斷，應(yīng)及時(shí)記錄修正的時(shí)間及原因。4.病房及床位信息登記安排患者入住相應(yīng)的病房，并登記病房號(hào)、床位號(hào)以及責(zé)任護(hù)士姓名。記錄患者入住病房的時(shí)間，以便對(duì)病房管理及護(hù)理工作進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和評(píng)估。5.患者家屬信息登記登記患者家屬的姓名、與患者的關(guān)系、聯(lián)系方式等信息，以便在患者住院期間進(jìn)行有效的溝通和聯(lián)系。對(duì)于無(wú)家屬陪伴的患者，應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)聯(lián)系及相關(guān)事宜，并記錄其信息。五、藥品出入庫(kù)登記制度1.藥品采購(gòu)入庫(kù)登記采購(gòu)人員在藥品到貨后，及時(shí)通知倉(cāng)庫(kù)管理人員進(jìn)行驗(yàn)收。倉(cāng)庫(kù)管理人員根據(jù)采購(gòu)清單，對(duì)藥品的名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)日期、有效期等進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)。驗(yàn)收合格后，倉(cāng)庫(kù)管理人員在藥品入庫(kù)登記表上詳細(xì)記錄藥品的入庫(kù)日期、名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、批準(zhǔn)文號(hào)、有效期、供應(yīng)商名稱等信息，并簽名確認(rèn)。將藥品按照規(guī)定的儲(chǔ)存條件分類存放，并在藥品貨位卡上記錄藥品的入庫(kù)時(shí)間、數(shù)量、出庫(kù)時(shí)間等動(dòng)態(tài)信息。2.藥品領(lǐng)用登記衛(wèi)生室各科室根據(jù)實(shí)際用藥需求，填寫藥品領(lǐng)用申請(qǐng)表，注明藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、用途等信息，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字后提交至藥房。藥房工作人員根據(jù)領(lǐng)用申請(qǐng)表進(jìn)行審核，確認(rèn)無(wú)誤后，按照申請(qǐng)表上的信息發(fā)放藥品，并在藥品領(lǐng)用登記表上記錄領(lǐng)用日期、科室名稱、藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、領(lǐng)用人姓名等信息，領(lǐng)用人簽字確認(rèn)。定期對(duì)藥品領(lǐng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，掌握各科室的藥品使用動(dòng)態(tài)，合理控制藥品庫(kù)存。3.藥品退貨登記若因藥品質(zhì)量問(wèn)題、有效期臨近、科室需求變更等原因需要退貨，相關(guān)科室或人員填寫藥品退貨申請(qǐng)表，注明退貨原因、藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量等信息，經(jīng)審批后提交至倉(cāng)庫(kù)。倉(cāng)庫(kù)管理人員對(duì)退貨藥品進(jìn)行驗(yàn)收，確認(rèn)藥品的質(zhì)量及數(shù)量無(wú)誤后，在藥品退貨登記表上記錄退貨日期、藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、退貨原因、供應(yīng)商名稱等信息，并簽名確認(rèn)。將退貨藥品妥善存放，及時(shí)與供應(yīng)商溝通協(xié)調(diào)退貨事宜。4.藥品庫(kù)存盤點(diǎn)登記定期對(duì)藥品庫(kù)存進(jìn)行盤點(diǎn)，一般每月或每季度進(jìn)行一次全面盤點(diǎn)。盤點(diǎn)人員按照藥品貨位卡及庫(kù)存實(shí)物逐一核對(duì)，記錄藥品的實(shí)際庫(kù)存數(shù)量。將盤點(diǎn)結(jié)果與藥品庫(kù)存賬目進(jìn)行核對(duì)，如發(fā)現(xiàn)賬實(shí)不符，應(yīng)詳細(xì)記錄差異情況，包括藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、差異原因等。根據(jù)盤點(diǎn)結(jié)果編制藥品庫(kù)存盤點(diǎn)報(bào)告，分析庫(kù)存管理中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，并上報(bào)相關(guān)部門。六、醫(yī)療器械使用登記制度1.醫(yī)療器械購(gòu)入登記采購(gòu)部門在購(gòu)入醫(yī)療器械時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄醫(yī)療器械的名稱、型號(hào)、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)日期、有效期、購(gòu)進(jìn)日期、供應(yīng)商名稱、采購(gòu)價(jià)格等信息。將醫(yī)療器械的相關(guān)資料及購(gòu)入憑證整理歸檔，建立醫(yī)療器械采購(gòu)檔案，以便日后查詢和管理。2.醫(yī)療器械領(lǐng)用登記科室需要領(lǐng)用醫(yī)療器械時(shí)，填寫醫(yī)療器械領(lǐng)用申請(qǐng)表，并注明領(lǐng)用日期、科室名稱、醫(yī)療器械名稱、型號(hào)、規(guī)格、數(shù)量、領(lǐng)用人姓名等信息，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字后提交至器械管理部門。器械管理部門根據(jù)申請(qǐng)表發(fā)放醫(yī)療器械，并在醫(yī)療器械領(lǐng)用登記表上記錄領(lǐng)用信息，領(lǐng)用人簽字確認(rèn)。定期對(duì)醫(yī)療器械領(lǐng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，掌握各科室醫(yī)療器械的使用動(dòng)態(tài)，合理調(diào)配資源。3.醫(yī)療器械使用登記使用科室在使用醫(yī)療器械前，操作人員應(yīng)在醫(yī)療器械使用登記表上記錄使用日期、患者姓名、病歷號(hào)、醫(yī)療器械名稱、型號(hào)、規(guī)格、使用部位、使用時(shí)長(zhǎng)等信息。對(duì)于大型醫(yī)療器械或貴重醫(yī)療器械，應(yīng)詳細(xì)記錄使用過(guò)程中的各項(xiàng)參數(shù)及運(yùn)行情況，如設(shè)備的開(kāi)機(jī)時(shí)間、關(guān)機(jī)時(shí)間、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果等。使用完畢后，操作人員應(yīng)及時(shí)清理和維護(hù)醫(yī)療器械，并在登記表上注明清理及維護(hù)情況。4.醫(yī)療器械維修登記當(dāng)醫(yī)療器械出現(xiàn)故障時(shí)，使用科室及時(shí)報(bào)告器械管理部門。器械管理部門安排維修人員進(jìn)行維修，并在醫(yī)療器械維修登記表上記錄維修日期、醫(yī)療器械名稱、型號(hào)、規(guī)格、故障現(xiàn)象、維修情況、維修人員姓名等信息·維修人員應(yīng)詳細(xì)記錄維修過(guò)程中更換的零部件名稱、規(guī)格、數(shù)量等信息，以便對(duì)醫(yī)療器械的維修成本進(jìn)行核算和管理。維修完成后，對(duì)維修后的醫(yī)療器械進(jìn)行性能檢測(cè)和調(diào)試，確保其正常運(yùn)行，并在登記表上注明檢測(cè)結(jié)果。5.醫(yī)療器械報(bào)廢登記對(duì)于已損壞無(wú)法修復(fù)、超過(guò)有效期或技術(shù)落后等需要報(bào)廢的醫(yī)療器械，使用科室填寫醫(yī)療器械報(bào)廢申請(qǐng)表，注明報(bào)廢原因、醫(yī)療器械名稱、型號(hào)、規(guī)格、數(shù)量、購(gòu)置日期等信息，經(jīng)相關(guān)部門審批后提交至器械管理部門。器械管理部門對(duì)報(bào)廢醫(yī)療器械進(jìn)行核實(shí)，確認(rèn)無(wú)誤后，在醫(yī)療器械報(bào)廢登記表上記錄報(bào)廢日期、醫(yī)療器械名稱、型號(hào)、規(guī)格、數(shù)量、報(bào)廢原因等信息，并簽名確認(rèn)。將報(bào)廢醫(yī)療器械按照規(guī)定進(jìn)行處理，如銷毀、回收等，并做好相關(guān)記錄。七、病歷書寫與保管登記制度1.病歷書寫規(guī)范醫(yī)生應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，認(rèn)真書寫門診病歷、急診病歷、住院病歷等各類病歷。病歷內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。門診病歷應(yīng)包括患者基本信息、就診日期、癥狀及病史、診斷結(jié)果、治療措施等內(nèi)容；急診病歷在記錄基本信息及病情的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)記錄急救過(guò)程及病情變化；住院病歷應(yīng)涵蓋患者從入院到出院整個(gè)診療過(guò)程的詳細(xì)信息，包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、出院記錄等。病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫時(shí)間登記醫(yī)生應(yīng)及時(shí)書寫病歷，門診病歷應(yīng)在就診當(dāng)時(shí)完成，急診病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。病程記錄應(yīng)根據(jù)患者病情變化及時(shí)書寫，一般情況下，一級(jí)護(hù)理患者至少每日記錄1次，二級(jí)護(hù)理患者至少每3日記錄1次，三級(jí)護(hù)理患者至少每周記錄1次。手術(shù)患者應(yīng)在術(shù)后及時(shí)書寫手術(shù)記錄，術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在術(shù)后即刻完成。準(zhǔn)確記錄病歷書寫的具體時(shí)間，確保病歷的時(shí)效性。3.病歷審核登記科室主任或上級(jí)醫(yī)生應(yīng)定期對(duì)本科室醫(yī)生書寫的病歷進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、邏輯性等。審核人員在病歷審核登記表上記錄審核日期、病歷號(hào)、病歷類型、審核意見(jiàn)、審核人姓名等信息。對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)反饋給書寫醫(yī)生，并督促其進(jìn)行修改。4.病歷保管登記病歷完成后，由專人負(fù)責(zé)整理、裝訂，并按照規(guī)定的期限進(jìn)行保管。門診病歷、急診病歷一般保存15年，住院病歷保存期限不得少于30年。建立病歷保管登記表，記錄病歷的入庫(kù)日期、病歷號(hào)、病歷類型、保管期限、存放位置等信息，以便對(duì)病歷的保管情況進(jìn)行跟蹤和查詢。病歷保管應(yīng)確保安全、完整，防止病歷丟失、損壞、篡改等情況發(fā)生。如需查閱、復(fù)印病歷，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)，并進(jìn)行詳細(xì)登記。八、醫(yī)療廢物處理登記制度1.醫(yī)療廢物分類收集登記衛(wèi)生室工作人員按照醫(yī)療廢物分類標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集。醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物五類。在醫(yī)療廢物收集容器上標(biāo)明醫(yī)療廢物類別，收集人員在醫(yī)療廢物收集登記表上記錄收集日期、醫(yī)療廢物類別、數(shù)量、科室名稱、收集人姓名等信息。確保醫(yī)療廢物的分類準(zhǔn)確，嚴(yán)禁將不同類別的醫(yī)療廢物混裝。2.醫(yī)療廢物暫存登記醫(yī)療廢物收集后，暫存于衛(wèi)生室指定的醫(yī)療廢物暫存處。暫存處應(yīng)保持清潔、干燥，有明顯的醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)。建立醫(yī)療廢物暫存登記表，記錄醫(yī)療廢物的入庫(kù)日期、類別、數(shù)量、來(lái)源科室、存放位置等信息。定期對(duì)醫(yī)療廢物暫存處進(jìn)行清理和消毒，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散等情況發(fā)生。3.醫(yī)療廢物交接登記與具有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位簽訂醫(yī)療廢物處置協(xié)議，按照規(guī)定的時(shí)間和要求進(jìn)行醫(yī)療廢物的交接。在醫(yī)療廢物交接時(shí)，雙方共同填寫醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單，詳細(xì)記錄醫(yī)療廢物的類別、數(shù)量、交接日期、處置單位名稱、運(yùn)輸車輛信息、交接雙方人員簽名等信息。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單應(yīng)一式多聯(lián)，分別由衛(wèi)生室、處置單位、運(yùn)輸單位等留存，保存期限不得少于3年。4.醫(yī)療廢物處理登記跟蹤醫(yī)療廢物的處置情況，記錄醫(yī)療廢物的處置日期、處置方式（焚燒、填埋、回收利用等）、處置單位名稱等信息。定期對(duì)醫(yī)療廢物處理情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，確保醫(yī)療廢物得到安全、有效的處理。九、人員培訓(xùn)登記制度1.培訓(xùn)計(jì)劃制定與登記根據(jù)衛(wèi)生室的發(fā)展需求和人員業(yè)務(wù)水平狀況，制定年度人員培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)明確培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)師資等信息。將培訓(xùn)計(jì)劃詳細(xì)記錄在人員培訓(xùn)計(jì)劃登記表中，包括計(jì)劃編號(hào)、培訓(xùn)項(xiàng)目名稱、培訓(xùn)時(shí)間安排、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容簡(jiǎn)介等內(nèi)容。2.培訓(xùn)實(shí)施登記在培訓(xùn)實(shí)施過(guò)程中，負(fù)責(zé)培訓(xùn)的部門或人員應(yīng)認(rèn)真記錄培訓(xùn)的實(shí)際情況。記錄內(nèi)容包括培訓(xùn)