PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保醫(yī)師制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家及地方有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從事醫(yī)療服務(wù)工作，并與衛(wèi)生院簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的所有醫(yī)師。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)保政策及本院各項(xiàng)規(guī)章制度，依法依規(guī)為參?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)。2.誠(chéng)實(shí)守信原則醫(yī)保醫(yī)師要誠(chéng)實(shí)守信，如實(shí)記錄患者就醫(yī)信息，不得虛報(bào)、瞞報(bào)、篡改醫(yī)療數(shù)據(jù)，確保醫(yī)保基金使用的真實(shí)性和合理性。3.優(yōu)質(zhì)服務(wù)原則以患者為中心，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，為參?；颊咛峁┌踩?、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。4.監(jiān)督考核原則建立健全醫(yī)保醫(yī)師監(jiān)督考核機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查和考核評(píng)價(jià)，確保醫(yī)保醫(yī)師制度的有效執(zhí)行。二、醫(yī)保醫(yī)師職責(zé)（一）醫(yī)療服務(wù)職責(zé)1.嚴(yán)格掌握醫(yī)保政策和診療規(guī)范，按照規(guī)定的診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)為參保患者提供醫(yī)療服務(wù)。2.認(rèn)真詢問患者醫(yī)保身份，核對(duì)患者信息，確保醫(yī)保報(bào)銷信息準(zhǔn)確無誤。對(duì)無卡、欠費(fèi)等特殊情況，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)。3.根據(jù)患者病情，合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治，不得過度醫(yī)療。嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)?；鹗褂眯б?。4.積極參與醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)工作，向患者及家屬宣傳醫(yī)保政策、報(bào)銷流程等相關(guān)知識(shí)，提高患者的醫(yī)保知曉率和滿意度。（二）醫(yī)保管理職責(zé)1.協(xié)助衛(wèi)生院醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保服務(wù)管理工作，及時(shí)反饋醫(yī)保工作中存在的問題和建議。2.負(fù)責(zé)保管和使用本人的醫(yī)保醫(yī)師編碼，不得轉(zhuǎn)借他人使用。如發(fā)現(xiàn)編碼被盜用或冒用，應(yīng)及時(shí)向衛(wèi)生院醫(yī)保管理部門報(bào)告。3.按照要求定期報(bào)送醫(yī)保工作相關(guān)報(bào)表和數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。（三）信息記錄職責(zé)1.認(rèn)真書寫門診病歷、住院病歷等醫(yī)療文書，詳細(xì)記錄患者的癥狀、體征、診斷、治療過程及用藥情況等信息，確保醫(yī)療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.準(zhǔn)確錄入醫(yī)保報(bào)銷所需的各項(xiàng)信息，如患者基本信息、診療項(xiàng)目、費(fèi)用明細(xì)等，不得漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)或重復(fù)申報(bào)。三、醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)1.衛(wèi)生院醫(yī)保管理部門應(yīng)定期組織醫(yī)保醫(yī)師參加醫(yī)保政策、法律法規(guī)、診療規(guī)范等方面的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋國(guó)家最新醫(yī)保政策解讀、醫(yī)?；鸨O(jiān)管要求、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范等。2.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種形式，確保醫(yī)保醫(yī)師能夠及時(shí)了解和掌握醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)和相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)。3.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)積極參加培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容，做好培訓(xùn)記錄，并將所學(xué)知識(shí)運(yùn)用到實(shí)際工作中。（二）考核1.建立醫(yī)保醫(yī)師考核制度，并成立考核小組，考核小組由衛(wèi)生院醫(yī)保管理部門、醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科等相關(guān)人員組成。2.考核內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制、信息記錄準(zhǔn)確性等方面。考核指標(biāo)應(yīng)明確、具體、可量化，確?？己私Y(jié)果客觀公正。3.考核周期為每年一次，考核小組應(yīng)根據(jù)考核指標(biāo)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行全面考核評(píng)價(jià)，并形成考核報(bào)告?？己私Y(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等級(jí)。4.對(duì)考核優(yōu)秀的醫(yī)保醫(yī)師，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)考核不合格的醫(yī)保醫(yī)師，進(jìn)行誡勉談話、限期整改，并暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格[X]個(gè)月。整改期滿后，經(jīng)再次考核合格，方可恢復(fù)其醫(yī)保醫(yī)師資格；如再次考核仍不合格，取消其醫(yī)保醫(yī)師資格，并解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。四、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范（一）診療服務(wù)規(guī)范1.嚴(yán)格按照《臨床診療指南》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等相關(guān)診療規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，對(duì)患者的診斷、治療、轉(zhuǎn)診等負(fù)責(zé)到底。不得推諉患者或延誤病情診治。3.合理檢查、合理治療，嚴(yán)格掌握檢查、治療項(xiàng)目的適應(yīng)癥和禁忌癥，避免不必要的檢查和治療。優(yōu)先選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目和藥品。（二）用藥服務(wù)規(guī)范1.嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，規(guī)范處方書寫，確保處方內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、清晰。2.按照藥品說明書和臨床診療指南合理用藥，優(yōu)先選用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，控制藥品費(fèi)用。不得超量、超療程用藥，嚴(yán)禁開具大處方、人情方、虛假處方等。3.積極推行臨床藥師制度，加強(qiáng)對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)，提高合理用藥水平。（三）費(fèi)用結(jié)算規(guī)范1.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地向醫(yī)保管理部門報(bào)送患者的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算信息，確保費(fèi)用結(jié)算的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。2.嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定的結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，不得擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得分解住院、掛床住院等騙取醫(yī)?；鹦袨?。3.對(duì)醫(yī)保報(bào)銷過程中出現(xiàn)的問題，如報(bào)銷比例不符、報(bào)銷范圍爭(zhēng)議等，應(yīng)積極配合醫(yī)保管理部門進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并提供相關(guān)證明材料。五、醫(yī)?；鸨O(jiān)管與違規(guī)處理（一）醫(yī)保基金監(jiān)管1.衛(wèi)生院醫(yī)保管理部門應(yīng)建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為的日常監(jiān)督檢查，定期或不定期對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的診療記錄、費(fèi)用結(jié)算等進(jìn)行抽查核實(shí)。2.利用信息化手段，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并進(jìn)行預(yù)警處理。3.加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生健康行政部門等相關(guān)部門的溝通協(xié)作，建立信息共享機(jī)制，共同做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。（二）違規(guī)處理1.醫(yī)保醫(yī)師在醫(yī)療服務(wù)過程中，如有下列違規(guī)行為之一的，將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處理：違反醫(yī)保政策規(guī)定，超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，分解住院、掛床住院等騙取醫(yī)?；鹦袨榈?；偽造、篡改醫(yī)療文書或醫(yī)保報(bào)銷信息，虛報(bào)、瞞報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的；誘導(dǎo)、協(xié)助患者冒名頂替就醫(yī)，套取醫(yī)?；鸬?；不按照診療規(guī)范合理檢查、合理治療、合理用藥，過度醫(yī)療，造成醫(yī)?；鹄速M(fèi)的；其他違反醫(yī)保政策和法律法規(guī)的行為。2.對(duì)違規(guī)行為較輕的醫(yī)保醫(yī)師，給予警告、誡勉談話等處理，并責(zé)令其限期整改；對(duì)違規(guī)行為較重的醫(yī)保醫(yī)師，暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格[X]個(gè)月至[X]年，并追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?；對(duì)違規(guī)行為嚴(yán)重的醫(yī)保醫(yī)師，取消其醫(yī)保醫(yī)師資格，并解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，同時(shí)將違規(guī)行為通報(bào)相關(guān)部門，依法依規(guī)追究其責(zé)任。3.醫(yī)保醫(yī)師如對(duì)違規(guī)處理結(jié)果有異議的，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出申訴，衛(wèi)生院醫(yī)保管理部門應(yīng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并將處理結(jié)果及時(shí)反饋給申訴人。六、信息管理與保密（一）信息管理1.衛(wèi)生院醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)建立醫(yī)保醫(yī)師信息管理系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的基本信息、培訓(xùn)考核記錄、醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)、違規(guī)處理情況等進(jìn)行全面管理。2.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)及時(shí)更新個(gè)人信息，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。如個(gè)人信息發(fā)生變更，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)告知衛(wèi)生院醫(yī)保管理部門。3.醫(yī)保醫(yī)師有權(quán)查詢本人的醫(yī)保服務(wù)記錄和考核結(jié)果等信息，如發(fā)現(xiàn)信息有誤，應(yīng)及時(shí)向衛(wèi)生院醫(yī)保管理部門提出更正申請(qǐng)。（二）保密1.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，對(duì)參?；颊叩膫€(gè)人信息、醫(yī)療記錄、醫(yī)保報(bào)銷信息等予以保密，不得泄露給無關(guān)人員。2.在醫(yī)療服務(wù)過程中，如需使用