PAGE醫(yī)院衛(wèi)生檔案管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生檔案管理，確保檔案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)和安全，充分發(fā)揮檔案在醫(yī)院管理、醫(yī)療服務(wù)、教學(xué)科研等工作中的作用，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室、部門及全體員工在醫(yī)療、預(yù)防、保健、教學(xué)、科研、行政管理等活動(dòng)中形成的具有保存價(jià)值的各種文字、圖表、聲像等不同形式的歷史記錄。（三）基本原則1.集中統(tǒng)一管理原則：醫(yī)院衛(wèi)生檔案由醫(yī)院檔案管理部門集中統(tǒng)一管理，確保檔案的完整性和系統(tǒng)性。各科室、部門應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)檔案的收集、整理和移交工作，不得自行分散保存。2.真實(shí)準(zhǔn)確原則：檔案內(nèi)容應(yīng)真實(shí)反映醫(yī)院各項(xiàng)工作的實(shí)際情況，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤，書寫規(guī)范清晰。3.分類科學(xué)原則：按照檔案的形成領(lǐng)域、內(nèi)容性質(zhì)、時(shí)間順序等進(jìn)行科學(xué)分類，便于查找和利用。4.安全保密原則：建立健全檔案安全保密制度，采取必要的安全防護(hù)措施，確保檔案不被損壞、丟失和泄露。對(duì)涉及國(guó)家機(jī)密、醫(yī)療隱私等重要檔案，應(yīng)嚴(yán)格按照保密規(guī)定進(jìn)行管理。二、檔案管理部門及職責(zé)（一）檔案管理部門設(shè)置醫(yī)院設(shè)立專門的檔案管理科室，配備相應(yīng)的檔案管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院衛(wèi)生檔案的日常管理工作。（二）檔案管理部門職責(zé)1.貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)檔案管理的法律法規(guī)和方針政策，制定醫(yī)院衛(wèi)生檔案管理制度并組織實(shí)施。2.負(fù)責(zé)醫(yī)院各類衛(wèi)生檔案的收集、整理、分類、編目、裝訂、上架等基礎(chǔ)工作，確保檔案的規(guī)范化管理。3.建立檔案檢索系統(tǒng)，編制檔案目錄、索引等檢索工具，方便檔案的查詢和利用。4.負(fù)責(zé)檔案的安全保管，定期對(duì)檔案進(jìn)行檢查、清點(diǎn)、核對(duì)，做好防火、防潮、防蟲、防盜、防光、防塵等工作，確保檔案的安全與完整。5.按照規(guī)定的期限和程序，對(duì)到期檔案進(jìn)行鑒定和銷毀，確保檔案的時(shí)效性和有效性。6.積極開(kāi)展檔案的開(kāi)發(fā)利用工作，為醫(yī)院的管理決策、醫(yī)療服務(wù)、教學(xué)科研等提供檔案信息支持。7.組織檔案管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高檔案管理隊(duì)伍的整體素質(zhì)。8.負(fù)責(zé)與上級(jí)檔案管理部門及其他相關(guān)單位的業(yè)務(wù)聯(lián)系與溝通，及時(shí)報(bào)送檔案工作情況和統(tǒng)計(jì)報(bào)表。三、檔案的收集與整理（一）收集范圍1.醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案：包括病歷檔案、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表、醫(yī)療質(zhì)量控制資料、醫(yī)療糾紛處理檔案等。2.行政管理檔案：包括醫(yī)院文件、會(huì)議記錄、工作計(jì)劃與總結(jié)、規(guī)章制度、人事檔案、財(cái)務(wù)檔案、設(shè)備檔案、物資檔案等。3.教學(xué)科研檔案：包括教學(xué)計(jì)劃、教案、教學(xué)課件、學(xué)生實(shí)習(xí)檔案、科研項(xiàng)目申報(bào)書、研究成果報(bào)告、學(xué)術(shù)論文等。4.預(yù)防保健檔案：包括傳染病防治檔案、慢性病管理檔案、健康教育檔案、預(yù)防接種檔案等。5.其他檔案：如醫(yī)院文化建設(shè)檔案、對(duì)外交流合作檔案、醫(yī)院榮譽(yù)檔案等。（二）收集要求1.各科室、部門應(yīng)明確專人負(fù)責(zé)檔案的收集工作，按照檔案形成的規(guī)律和特點(diǎn)，及時(shí)、準(zhǔn)確地收集本科室、部門在工作中形成的各類檔案材料。2.收集的檔案材料應(yīng)齊全完整，字跡清晰，格式規(guī)范，簽署完備。對(duì)破損、褪色的檔案材料應(yīng)進(jìn)行修復(fù)或復(fù)制，確保檔案的質(zhì)量。3.對(duì)于電子文件，應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)電子檔案管理的規(guī)定進(jìn)行收集和歸檔，確保電子文件的真實(shí)性、完整性和可讀性。（三）整理方法1.分類：按照檔案的類別和性質(zhì)，將收集到的檔案材料分為醫(yī)療業(yè)務(wù)、行政管理、教學(xué)科研、預(yù)防保健等幾大類，再根據(jù)具體內(nèi)容進(jìn)行二級(jí)、三級(jí)分類。例如，醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案可分為門診病歷、住院病歷、手術(shù)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告等；行政管理檔案可分為醫(yī)院文件、人事檔案、財(cái)務(wù)檔案等。2.編號(hào)：對(duì)每一類檔案進(jìn)行編號(hào)，以便于管理和查找。編號(hào)應(yīng)遵循唯一性、系統(tǒng)性和穩(wěn)定性的原則，采用阿拉伯?dāng)?shù)字進(jìn)行編碼，可按照檔案類別、年度、保管期限等因素進(jìn)行組合編號(hào)。3.編目：編制檔案目錄，包括檔案編號(hào)、題名、日期、保管期限、密級(jí)等內(nèi)容。目錄應(yīng)一式兩份，一份裝訂在檔案盒內(nèi)，一份單獨(dú)成冊(cè)，作為檔案檢索工具。4.裝訂：對(duì)紙質(zhì)檔案進(jìn)行裝訂，去除金屬物，采用線裝或膠裝的方式，確保檔案的整齊美觀。裝訂時(shí)應(yīng)注意保持檔案材料的原有順序，不得隨意增減或顛倒。四、檔案的保管與保護(hù)（一）保管場(chǎng)所1.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的檔案庫(kù)房，庫(kù)房應(yīng)具備良好的通風(fēng)、防潮、防火、防蟲、防盜等條件，溫度控制在14℃24℃之間，相對(duì)濕度控制在45%60%之間。2.檔案庫(kù)房應(yīng)配備必要的消防器材、防蟲藥品、溫濕度計(jì)等設(shè)備，并定期進(jìn)行檢查和維護(hù)。3.檔案庫(kù)房應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，嚴(yán)禁在庫(kù)房?jī)?nèi)吸煙、堆放雜物，確保檔案存放環(huán)境的整潔。（二）保管方式1.紙質(zhì)檔案應(yīng)按照分類編號(hào)順序上架存放，排列整齊，便于查找。檔案盒應(yīng)標(biāo)明檔案類別、編號(hào)、題名等信息。2.電子檔案應(yīng)存儲(chǔ)在專用的服務(wù)器或存儲(chǔ)設(shè)備上，并進(jìn)行備份。備份數(shù)據(jù)應(yīng)異地存放，以防止數(shù)據(jù)丟失。電子檔案應(yīng)按照檔案管理系統(tǒng)的要求進(jìn)行分類存儲(chǔ)，建立相應(yīng)的索引和目錄，便于檢索和利用。3.聲像檔案應(yīng)按照載體類型分別存放，如照片檔案應(yīng)沖印成照片后裝入相冊(cè)或照片檔案盒，錄像帶、錄音帶等應(yīng)注明內(nèi)容、日期、來(lái)源等信息，并定期進(jìn)行檢查和整理，防止磁帶變形、發(fā)霉等損壞。（三）檔案保護(hù)措施1.定期對(duì)檔案進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括檔案的數(shù)量、質(zhì)量、保管狀況等。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)采取措施進(jìn)行處理，如修復(fù)破損檔案、更換防蟲藥品、調(diào)整溫濕度等。2.對(duì)重要檔案和易損檔案應(yīng)采取特殊的保護(hù)措施，如進(jìn)行復(fù)制備份、加密存儲(chǔ)、專柜存放等。3.嚴(yán)格限制非檔案管理人員進(jìn)入檔案庫(kù)房，確因工作需要進(jìn)入庫(kù)房的，應(yīng)經(jīng)檔案管理部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并在檔案管理人員的陪同下進(jìn)行。4.做好檔案的防盜工作，安裝必要的防盜設(shè)施，如監(jiān)控設(shè)備、門禁系統(tǒng)等，確保檔案庫(kù)房的安全。五、檔案的利用與借閱（一）利用原則1.醫(yī)院衛(wèi)生檔案的利用應(yīng)遵循合法、合理、安全、保密的原則，確保檔案的正確使用，不得損害醫(yī)院和患者的利益。2.檔案利用應(yīng)服務(wù)于醫(yī)院的管理決策、醫(yī)療服務(wù)、教學(xué)科研等工作，為醫(yī)院的發(fā)展提供有力的支持。（二）利用方式1.查閱：醫(yī)院內(nèi)部人員因工作需要查閱檔案的，應(yīng)填寫《檔案查閱申請(qǐng)表》，注明查閱目的、檔案名稱、編號(hào)等信息，經(jīng)所在科室或部門負(fù)責(zé)人簽字同意后，到檔案管理部門查閱。檔案管理人員應(yīng)根據(jù)申請(qǐng)表提供相應(yīng)的檔案，并做好查閱登記工作。2.借閱：因特殊情況需要借閱檔案的，應(yīng)填寫《檔案借閱申請(qǐng)表》，詳細(xì)說(shuō)明借閱理由、借閱期限等內(nèi)容，經(jīng)所在科室或部門負(fù)責(zé)人、檔案管理部門負(fù)責(zé)人簽字批準(zhǔn)后，方可借閱。借閱期限一般不得超過(guò)[X]個(gè)工作日，如需延長(zhǎng)借閱期限，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。檔案管理人員應(yīng)對(duì)借閱情況進(jìn)行跟蹤管理，確保檔案按時(shí)歸還。3.復(fù)制：根據(jù)利用者的需求，檔案管理部門可提供檔案復(fù)制服務(wù)。復(fù)制檔案應(yīng)經(jīng)檔案管理部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并按照規(guī)定的程序進(jìn)行操作。復(fù)制的檔案應(yīng)加蓋檔案管理部門的印章，注明復(fù)制日期、份數(shù)等信息。（三）利用要求1.利用者應(yīng)愛(ài)護(hù)檔案，不得在檔案上涂改、劃圈、批注、污損等，不得擅自抽取、撤換檔案材料。2.查閱和借閱檔案時(shí)，應(yīng)在檔案管理部門指定的地點(diǎn)進(jìn)行，不得將檔案帶出醫(yī)院或轉(zhuǎn)借他人。3.利用結(jié)束后，利用者應(yīng)及時(shí)將檔案歸還檔案管理部門，檔案管理人員應(yīng)對(duì)歸還的檔案進(jìn)行認(rèn)真檢查，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)處理。六、檔案的鑒定與銷毀（一）鑒定原則檔案鑒定工作應(yīng)遵循全面審查、客觀公正、慎重處置的原則，確保鑒定結(jié)果的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。（二）鑒定組織醫(yī)院成立檔案鑒定工作小組，由檔案管理部門負(fù)責(zé)人、相關(guān)業(yè)務(wù)科室專家、檔案管理人員等組成。鑒定工作小組負(fù)責(zé)對(duì)到期檔案進(jìn)行鑒定，提出鑒定意見(jiàn)。（三）鑒定內(nèi)容1.檔案的真實(shí)性：審查檔案內(nèi)容是否真實(shí)反映醫(yī)院的工作實(shí)際情況，有無(wú)偽造、篡改等情況。2.檔案的完整性：檢查檔案材料是否齊全完整，有無(wú)缺頁(yè)、漏項(xiàng)等情況。3.檔案的保存價(jià)值：根據(jù)檔案的形成領(lǐng)域、內(nèi)容性質(zhì)、時(shí)間跨度等因素，綜合判斷檔案的保存價(jià)值，確定其保管期限。4.檔案的密級(jí)：審查檔案的密級(jí)是否準(zhǔn)確，是否符合國(guó)家有關(guān)保密規(guī)定。（四）鑒定方法1.直接鑒定法：鑒定人員直接對(duì)檔案進(jìn)行逐件審查，根據(jù)鑒定原則和標(biāo)準(zhǔn)，確定檔案的存毀和保管期限。2.綜合分析法：結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、業(yè)務(wù)需求、歷史沿革等因素，對(duì)檔案進(jìn)行綜合分析，判斷其保存價(jià)值。（五）銷毀程序1.經(jīng)鑒定確無(wú)保存價(jià)值的檔案，由檔案管理部門編制《檔案銷毀清冊(cè)》，詳細(xì)列出檔案的名稱、編號(hào)、日期、保管期限等信息。2.《檔案銷毀清冊(cè)》經(jīng)檔案鑒定工作小組審核簽字后，報(bào)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。3.檔案銷毀應(yīng)在指定的地點(diǎn)進(jìn)行，由檔案管理部門和相關(guān)業(yè)務(wù)科室人員共同監(jiān)銷。監(jiān)銷人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)銷毀檔案的內(nèi)容與《檔案銷毀清冊(cè)》是否一致，確保銷毀工作的徹底性。4.銷毀完畢后，監(jiān)銷人員應(yīng)在《檔案銷毀清冊(cè)》上簽字確認(rèn)，并將《檔案銷毀清冊(cè)》存檔備查。七、檔案管理人員職責(zé)（一）檔案管理部門負(fù)責(zé)人職責(zé)1.全面負(fù)責(zé)醫(yī)院衛(wèi)生檔案管理工作，貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)檔案管理的法律法規(guī)和方針政策，組織實(shí)施醫(yī)院衛(wèi)生檔案管理制度。2.制定檔案管理工作計(jì)劃和目標(biāo)，組織檔案管理人員開(kāi)展檔案收集、整理、保管、利用等工作，確保檔案管理工作的順利進(jìn)行。3.負(fù)責(zé)檔案管理部門的人員配備、培訓(xùn)和考核，提高檔案管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力。4.定期檢查檔案管理工作情況，及時(shí)解決檔案管理工作中存在的問(wèn)題，確保檔案管理工作質(zhì)量。5.負(fù)責(zé)與醫(yī)院內(nèi)部各科室、部門及上級(jí)檔案管理部門的溝通協(xié)調(diào)，爭(zhēng)取各方對(duì)檔案管理工作的支持和配合。（二）檔案管理人員職責(zé)1.根據(jù)檔案管理制度，負(fù)責(zé)檔案的日常收集、整理、分類、編目、裝訂、上架等基礎(chǔ)工作，確保檔案的規(guī)范化管理。2.建立檔案檢索系統(tǒng)，編制檔案目錄、索引等檢索工具，方便檔案的查詢和利用。3.負(fù)責(zé)檔案的安全保管，定期對(duì)檔案進(jìn)行檢查、清點(diǎn)、核對(duì)，做好防火、防潮、防蟲、防盜、防光、防塵等工作，確保檔案的安全與完整。4.按照規(guī)定的期限和程序，對(duì)到期檔案進(jìn)行鑒定和銷毀，確保檔案的時(shí)效