PAGE衛(wèi)生院監(jiān)督檢查方面制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本監(jiān)督檢查制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院各科室、各崗位工作人員以及與衛(wèi)生院相關(guān)的各類活動(dòng)。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范開展監(jiān)督檢查工作。2.全面覆蓋原則：對(duì)衛(wèi)生院醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、醫(yī)技、后勤等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面監(jiān)督檢查。3.客觀公正原則：以事實(shí)為依據(jù)，確保監(jiān)督檢查結(jié)果真實(shí)、準(zhǔn)確、公正。4.持續(xù)改進(jìn)原則：通過監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，采取措施，不斷促進(jìn)衛(wèi)生院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升。二、監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)與人員（一）監(jiān)督檢查領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各職能科室負(fù)責(zé)人為成員的監(jiān)督檢查領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃、組織協(xié)調(diào)衛(wèi)生院的監(jiān)督檢查工作，研究解決監(jiān)督檢查工作中的重大問題。（二）監(jiān)督檢查工作小組由各職能科室人員組成若干監(jiān)督檢查工作小組，負(fù)責(zé)具體實(shí)施日常監(jiān)督檢查工作。各小組明確分工，按照職責(zé)范圍開展檢查。（三）人員職責(zé)1.領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)制定和修訂監(jiān)督檢查制度、計(jì)劃和方案。定期召開會(huì)議，聽取監(jiān)督檢查工作匯報(bào)，研究決策監(jiān)督檢查工作中的重要事項(xiàng)。對(duì)監(jiān)督檢查結(jié)果進(jìn)行審核和審定，提出處理意見和改進(jìn)措施。2.工作小組職責(zé)按照監(jiān)督檢查制度、計(jì)劃和方案，具體實(shí)施監(jiān)督檢查工作，做好檢查記錄。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，提出整改建議，并跟蹤整改落實(shí)情況。定期向上級(jí)匯報(bào)監(jiān)督檢查工作情況，及時(shí)反饋工作中存在的問題和困難。三、監(jiān)督檢查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療質(zhì)量管理1.診療規(guī)范執(zhí)行情況檢查醫(yī)務(wù)人員是否嚴(yán)格按照診療指南、臨床路徑等規(guī)范開展診療活動(dòng)。核實(shí)病歷書寫是否規(guī)范，包括病史采集、體格檢查、診斷、治療方案制定、醫(yī)囑開具等內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確。2.醫(yī)療安全管理檢查醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防控措施落實(shí)情況，如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、輸血安全管理、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等。查看醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的運(yùn)行維護(hù)情況，確保其安全可靠，符合醫(yī)療使用要求。檢查醫(yī)療廢物的分類收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置是否符合規(guī)定。3.醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與管理核實(shí)衛(wèi)生院開展的醫(yī)療技術(shù)是否符合衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的范圍，有無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)情況。檢查新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展是否經(jīng)過充分論證和審批，相關(guān)人員是否具備相應(yīng)資質(zhì)。（二）護(hù)理質(zhì)量管理1.護(hù)理工作規(guī)范執(zhí)行檢查護(hù)理人員是否嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程，如基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、護(hù)理文書書寫等。查看護(hù)理排班是否合理，護(hù)士人力配備是否滿足臨床護(hù)理工作需要。2.護(hù)理安全管理檢查護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施落實(shí)情況，如患者身份識(shí)別、跌倒墜床防范、壓瘡預(yù)防等。核實(shí)護(hù)理不良事件的報(bào)告、分析和處理機(jī)制是否健全，有無(wú)漏報(bào)、瞞報(bào)情況。（三）藥劑質(zhì)量管理1.藥品采購(gòu)與驗(yàn)收檢查藥品采購(gòu)渠道是否合法，有無(wú)從非法渠道購(gòu)進(jìn)藥品。查看藥品驗(yàn)收記錄是否完整，驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)是否符合規(guī)定，對(duì)不合格藥品的處理是否及時(shí)、得當(dāng)。2.藥品儲(chǔ)存與保管檢查藥品儲(chǔ)存條件是否符合要求，藥品分類存放是否規(guī)范，溫濕度記錄是否準(zhǔn)確。核實(shí)藥品效期管理情況，有無(wú)過期藥品存放或銷售。3.藥品調(diào)劑與使用檢查藥師調(diào)劑處方是否嚴(yán)格遵循“四查十對(duì)”原則，處方審核是否認(rèn)真，有無(wú)違規(guī)調(diào)劑行為。查看藥品使用是否合理，有無(wú)濫用、超量使用藥品情況。（四）醫(yī)技質(zhì)量管理1.檢驗(yàn)檢查工作規(guī)范檢查檢驗(yàn)、檢查科室人員是否按照操作規(guī)程開展工作，檢驗(yàn)檢查報(bào)告是否及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。核實(shí)檢驗(yàn)檢查結(jié)果的審核與簽發(fā)制度是否落實(shí)，有無(wú)審核把關(guān)不嚴(yán)情況。2.設(shè)備性能與質(zhì)量控制檢查檢驗(yàn)檢查設(shè)備的性能是否良好，是否定期進(jìn)行校準(zhǔn)和維護(hù)，質(zhì)量控制措施是否有效。查看設(shè)備使用記錄和維修記錄是否完整。（五）醫(yī)院感染管理1.消毒隔離制度執(zhí)行檢查各科室消毒隔離措施落實(shí)情況，包括空氣、物體表面、醫(yī)療器械等的消毒方法和頻率是否符合要求。核實(shí)無(wú)菌技術(shù)操作是否規(guī)范，有無(wú)交叉感染隱患。2.醫(yī)療廢物管理同醫(yī)療質(zhì)量管理中的醫(yī)療廢物管理要求，再次強(qiáng)調(diào)分類收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置的合規(guī)性。3.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控檢查醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度的執(zhí)行情況，是否定期開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)等。查看對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的應(yīng)急處置預(yù)案是否完善，人員培訓(xùn)和演練是否到位。（六）財(cái)務(wù)管理1.財(cái)務(wù)制度執(zhí)行檢查財(cái)務(wù)管理制度是否健全，財(cái)務(wù)人員是否嚴(yán)格遵守財(cái)務(wù)紀(jì)律和會(huì)計(jì)核算規(guī)范。核實(shí)財(cái)務(wù)審批流程是否規(guī)范，有無(wú)違規(guī)支出、挪用資金等情況。2.收費(fèi)管理檢查收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)是否公示，收費(fèi)票據(jù)使用是否規(guī)范，有無(wú)亂收費(fèi)、多收費(fèi)現(xiàn)象。（七）后勤管理1.設(shè)施設(shè)備維護(hù)檢查水、電、氣等基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備的運(yùn)行維護(hù)情況，是否定期進(jìn)行巡檢和保養(yǎng)，有無(wú)安全隱患。查看后勤物資的采購(gòu)、儲(chǔ)存和發(fā)放管理是否規(guī)范，物資供應(yīng)是否及時(shí)滿足臨床工作需要。2.環(huán)境衛(wèi)生管理檢查衛(wèi)生院環(huán)境衛(wèi)生狀況，包括室內(nèi)外清潔、綠化美化、污水處理等是否符合要求。核實(shí)食堂衛(wèi)生管理情況，食品采購(gòu)、加工、儲(chǔ)存是否符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)。四、監(jiān)督檢查方式與頻率（一）日常檢查各監(jiān)督檢查工作小組按照分工，每天對(duì)各自負(fù)責(zé)的區(qū)域和環(huán)節(jié)進(jìn)行巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。（二）定期檢查1.每周組織一次全面的科室交叉檢查，由各科室負(fù)責(zé)人帶隊(duì)，對(duì)其他科室進(jìn)行檢查，促進(jìn)相互學(xué)習(xí)和交流，發(fā)現(xiàn)共性問題和薄弱環(huán)節(jié)。2.每月開展一次專項(xiàng)檢查，針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、藥劑質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量、醫(yī)院感染管理等重點(diǎn)領(lǐng)域進(jìn)行深入檢查，形成專項(xiàng)檢查報(bào)告。（三）不定期抽查根據(jù)工作需要，由監(jiān)督檢查領(lǐng)導(dǎo)小組組織不定期抽查，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)問題進(jìn)行突擊檢查，確保監(jiān)督檢查工作的有效性和及時(shí)性。五、監(jiān)督檢查結(jié)果處理（一）結(jié)果反饋每次監(jiān)督檢查結(jié)束后，檢查人員應(yīng)及時(shí)向被檢查科室反饋檢查結(jié)果，指出存在的問題，提出整改意見和建議。（二）整改要求被檢查科室應(yīng)針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，制定詳細(xì)的整改計(jì)劃，明確整改措施、責(zé)任人和整改期限，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將整改情況書面報(bào)告監(jiān)督檢查領(lǐng)導(dǎo)小組。（三）跟蹤復(fù)查監(jiān)督檢查工作小組負(fù)責(zé)對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到徹底整改。對(duì)整改不力的科室，要進(jìn)行重點(diǎn)督促，必要時(shí)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。（四）結(jié)果運(yùn)用1.將監(jiān)督檢查結(jié)果與科室和個(gè)人的績(jī)效考核掛鉤，作為評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱晉升、績(jī)效分配的重要依據(jù)。2.對(duì)存在嚴(yán)重問題或多次整改不到位的科室和個(gè)人，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，直至追究責(zé)任。六、信息管理與檔案保存（一）信息管理建立監(jiān)督檢查信息管理系統(tǒng)，及時(shí)收集、整理、分析監(jiān)督檢查數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)信息共享和動(dòng)態(tài)管理。定期對(duì)監(jiān)督檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為衛(wèi)生院管理決策提供依據(jù)。（二）檔案保存對(duì)每次監(jiān)督檢查的相關(guān)資料，包括檢查計(jì)劃、檢查表、檢查記錄、整改報(bào)告等進(jìn)行整理歸檔，妥善保存。檔案保存期限按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，以備查閱和追溯。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定年度監(jiān)督檢查培訓(xùn)計(jì)劃，針對(duì)不同崗位人員開展法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督檢查方法等方面的培訓(xùn)，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和責(zé)任意識(shí)。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.法律法規(guī)和政策解讀，使工作人員了解相關(guān)法律法規(guī)要求，明確自身職責(zé)和義務(wù)。2.醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理質(zhì)量管理、藥劑質(zhì)量管理、醫(yī)技質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理等專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，提升工作人員的業(yè)務(wù)能力。3.監(jiān)督檢查技巧和方