PAGE衛(wèi)生院醫(yī)療文書書寫制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)療文書書寫管理，提高醫(yī)療文書質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院全體醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等醫(yī)療活動中形成的各種醫(yī)療文書的書寫、審核、歸檔與管理。3.基本原則醫(yī)療文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。如實(shí)反映患者病情、醫(yī)療過程和診療情況，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。二、醫(yī)療文書的種類及定義1.門（急）診病歷門（急）診病歷是患者在門（急）診就診時，醫(yī)務(wù)人員對患者病情進(jìn)行詢問、檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動的記錄。包括首頁、病歷記錄、檢查檢驗(yàn)報告、醫(yī)囑單等。2.住院病歷住院病歷是患者住院期間，醫(yī)務(wù)人員對患者病情進(jìn)行全面檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動的系統(tǒng)記錄。包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、護(hù)理記錄等。3.護(hù)理文書護(hù)理文書是護(hù)士在護(hù)理工作中形成的記錄患者護(hù)理過程和結(jié)果的文字材料。包括體溫單、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單等。4.醫(yī)技檢查報告醫(yī)技檢查報告是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、功能檢查等科室出具的關(guān)于患者檢查結(jié)果的書面報告。包括檢驗(yàn)報告、影像診斷報告、心電圖報告等。三、醫(yī)療文書書寫要求1.書寫規(guī)范醫(yī)療文書應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)字跡工整，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。2.內(nèi)容要求門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)確、完整，能夠反映患者就診時的主要癥狀、體征、診斷、治療等情況。初診病歷應(yīng)在接診時及時完成，復(fù)診病歷應(yīng)重點(diǎn)記錄病情變化和治療效果等。住院病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，各項(xiàng)記錄應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成；日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時書寫，對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。護(hù)理文書應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時地記錄患者的護(hù)理情況，包括生命體征、病情觀察、護(hù)理措施及效果等。護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和病情變化及時書寫，一般患者每天記錄1次，危重患者隨時記錄。醫(yī)技檢查報告應(yīng)客觀、準(zhǔn)確地描述檢查結(jié)果，出具報告的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)簽名，并注明報告日期。檢查結(jié)果如有異常，應(yīng)詳細(xì)描述異常表現(xiàn)，并給出初步診斷或建議。四．醫(yī)療文書書寫流程1.門（急）診病歷書寫流程患者掛號就診后，接診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史、癥狀、體征等情況，并進(jìn)行體格檢查。根據(jù)詢問和檢查結(jié)果，做出初步診斷，開具檢查檢驗(yàn)申請單、醫(yī)囑等。將患者的基本信息、病史、癥狀、體征、診斷、檢查檢驗(yàn)申請單、醫(yī)囑等內(nèi)容記錄在門（急）診病歷上。檢查檢驗(yàn)結(jié)果回報后，及時將結(jié)果記錄在病歷上，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整診斷和治療方案?；颊呔驮\結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)在病歷上簽名，并將病歷交予患者保存。2.住院病歷書寫流程患者入院后，管床醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成入院記錄。入院記錄應(yīng)包括患者的一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等內(nèi)容。主治醫(yī)師應(yīng)在患者入院后48小時內(nèi)完成首次病程記錄。首次病程記錄應(yīng)包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等內(nèi)容。管床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情變化及時書寫日常病程記錄。日常病程記錄應(yīng)包括病情變化情況、診療措施及效果、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、向患者及其家屬告知的重要事項(xiàng)等內(nèi)容。手術(shù)患者的手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書等應(yīng)在手術(shù)或特殊檢查（特殊治療）前由患者或其家屬簽署?；颊叱鲈汉螅艽册t(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成出院記錄。出院記錄應(yīng)包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院情況、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑等內(nèi)容。住院病歷書寫完成后，應(yīng)按照規(guī)定的順序整理、裝訂，并交予病案室歸檔保存。3.護(hù)理文書書寫流程護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和患者病情變化及時記錄患者的生命體征、病情觀察、護(hù)理措施及效果等情況。護(hù)理記錄應(yīng)使用規(guī)定的表格和格式，記錄內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時。護(hù)理記錄應(yīng)每班書寫，對危重患者應(yīng)隨時記錄。護(hù)理記錄書寫完成后，應(yīng)簽全名，并注明記錄日期和時間。護(hù)理文書書寫完成后，應(yīng)按照規(guī)定的順序整理、裝訂，并交予病案室歸檔保存。4.醫(yī)技檢查報告書寫流程醫(yī)技科室工作人員應(yīng)按照操作規(guī)程對患者進(jìn)行檢查檢驗(yàn)。檢查檢驗(yàn)完成后，應(yīng)及時、準(zhǔn)確地記錄檢查檢驗(yàn)結(jié)果，并出具檢查檢驗(yàn)報告。檢查檢驗(yàn)報告應(yīng)包括患者基本信息、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、診斷意見或建議等內(nèi)容。檢查檢驗(yàn)報告應(yīng)由出具報告的醫(yī)務(wù)人員簽名，并注明報告日期。檢查檢驗(yàn)報告完成后，應(yīng)按照規(guī)定的流程發(fā)送給臨床科室和患者。五、醫(yī)療文書審核與修改1.審核制度各科室應(yīng)建立醫(yī)療文書審核制度，對本科室醫(yī)務(wù)人員書寫的醫(yī)療文書進(jìn)行定期審核。科室主任或上級醫(yī)師應(yīng)對下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核病歷的書寫質(zhì)量、診斷準(zhǔn)確性、治療合理性等。醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期對全院醫(yī)療文書進(jìn)行抽查審核，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室，并督促整改。2.修改要求經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)醫(yī)療文書存在問題時，應(yīng)及時通知書寫人員進(jìn)行修改。書寫人員應(yīng)按照審核意見及時修改醫(yī)療文書，并在修改處簽名，注明修改日期。修改后的醫(yī)療文書應(yīng)再次進(jìn)行審核，確保質(zhì)量合格。六、醫(yī)療文書歸檔與保管1.歸檔制度醫(yī)療文書應(yīng)按照規(guī)定的時間和順序進(jìn)行歸檔。門（急）診病歷由患者自行保管；住院病歷在患者出院后24小時內(nèi)整理歸檔，交予病案室保存。護(hù)理文書、醫(yī)技檢查報告等應(yīng)在完成后及時整理歸檔，交予病案室保存。病案室應(yīng)建立病案索引和歸檔登記制度，對歸檔的醫(yī)療文書進(jìn)行分類、編號、登記，便于查詢和管理。2.保管要求醫(yī)療文書應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞、篡改等。病案室應(yīng)配備必要的保管設(shè)施，如檔案柜、防火、防潮、防蟲等設(shè)備。醫(yī)療文書的保管期限應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。門（急）診病歷、住院病歷等保存期限不得少于15年；護(hù)理文書、醫(yī)技檢查報告等保存期限不得少于10年。醫(yī)療文書的借閱應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的程序進(jìn)行。因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱醫(yī)療文書時，應(yīng)填寫借閱申請表，經(jīng)科室主任或醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，在病案室辦理借閱手續(xù)。借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的醫(yī)療文書，不得轉(zhuǎn)借、復(fù)印、傳播等，借閱結(jié)束后應(yīng)及時歸還。七、醫(yī)療文書質(zhì)量考核與獎懲1.考核制度醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療文書質(zhì)量考核制度，對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療文書書寫質(zhì)量進(jìn)行定期考核?？己藘?nèi)容包括病歷書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、診斷準(zhǔn)確性、治療合理性、審核修改情況等?？己朔绞娇刹捎枚ㄆ跈z查、不定期抽查、科室自評等多種形式。2.獎懲措施對醫(yī)療文書書寫