PAGE衛(wèi)生院守護(hù)巡查制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保衛(wèi)生院各項(xiàng)工作規(guī)范、有序運(yùn)行，特制定本守護(hù)巡查制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政管理人員及后勤保障人員等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)章制度，確保巡查工作合法合規(guī)。2.全面覆蓋原則：對(duì)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)、行政管理、后勤保障等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面巡查，不留死角。3.問(wèn)題導(dǎo)向原則：以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，注重巡查結(jié)果的分析與反饋，持續(xù)改進(jìn)工作。4.預(yù)防為主原則：通過(guò)巡查及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施加以預(yù)防，防止問(wèn)題擴(kuò)大化。二、巡查組織與職責(zé)（一）巡查領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各職能科室負(fù)責(zé)人為成員的巡查領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)制定巡查計(jì)劃、組織巡查工作、審定巡查報(bào)告、研究解決巡查中發(fā)現(xiàn)的重大問(wèn)題。（二）巡查小組根據(jù)工作需要，組建若干巡查小組，成員包括相關(guān)職能科室人員及臨床、醫(yī)技專家。巡查小組負(fù)責(zé)具體實(shí)施巡查工作，按照巡查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，做好記錄，及時(shí)反饋巡查情況。（三）各部門(mén)職責(zé)1.院長(zhǎng)辦公室：負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)巡查工作，對(duì)巡查發(fā)現(xiàn)的涉及全局性的問(wèn)題進(jìn)行研究決策，督促相關(guān)部門(mén)整改落實(shí)。2.醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)巡查醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用等方面的工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，跟蹤整改效果。3.護(hù)理部：負(fù)責(zé)巡查護(hù)理工作質(zhì)量、護(hù)理安全、護(hù)理人員培訓(xùn)等方面的情況，加強(qiáng)護(hù)理管理，提高護(hù)理服務(wù)水平。4.藥劑科：負(fù)責(zé)巡查藥品管理、藥事服務(wù)等工作，確保藥品質(zhì)量安全，合理用藥。5.檢驗(yàn)科：負(fù)責(zé)巡查檢驗(yàn)工作質(zhì)量、檢驗(yàn)報(bào)告準(zhǔn)確性、實(shí)驗(yàn)室生物安全等方面的情況，保障檢驗(yàn)結(jié)果可靠。6.放射科：負(fù)責(zé)巡查放射診療設(shè)備運(yùn)行、放射防護(hù)、影像診斷質(zhì)量等工作，確保放射診療安全。7.財(cái)務(wù)科：負(fù)責(zé)巡查財(cái)務(wù)管理制度執(zhí)行情況、財(cái)務(wù)收支核算、資產(chǎn)管理等工作，規(guī)范財(cái)務(wù)管理。8.后勤科：負(fù)責(zé)巡查后勤保障工作，包括水電供應(yīng)、物資管理、環(huán)境衛(wèi)生等方面，確保衛(wèi)生院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。三、巡查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療服務(wù)1.醫(yī)療質(zhì)量病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，甲級(jí)病歷率達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。診療操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，無(wú)違規(guī)操作行為。醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度等。2.醫(yī)療安全醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防控措施到位，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定相應(yīng)的防范措施。醫(yī)療糾紛處理機(jī)制健全，及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，減少醫(yī)患矛盾。醫(yī)療廢物管理規(guī)范，分類收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)，符合環(huán)保要求。3.醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展符合規(guī)定程序，經(jīng)過(guò)充分論證和審批。醫(yī)療技術(shù)人員具備相應(yīng)資質(zhì)，嚴(yán)格按照資質(zhì)范圍開(kāi)展診療活動(dòng)。（二）行政管理1.制度建設(shè)與執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度健全，符合法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。工作人員熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，無(wú)違規(guī)違紀(jì)行為。2.崗位職責(zé)履行各部門(mén)、各崗位職責(zé)明確，工作人員履職盡責(zé)，工作流程順暢。工作任務(wù)按時(shí)完成，無(wú)推諉扯皮現(xiàn)象。3.會(huì)議與文件管理會(huì)議組織規(guī)范，記錄完整，決議執(zhí)行到位。文件收發(fā)、傳閱、歸檔及時(shí)，文件管理規(guī)范。（三）后勤保障1.設(shè)施設(shè)備管理醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施完好率達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，定期維護(hù)保養(yǎng)，有記錄。水電供應(yīng)正常，設(shè)施設(shè)備運(yùn)行安全，無(wú)安全隱患。2.物資管理物資采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、發(fā)放等環(huán)節(jié)規(guī)范，賬物相符。物資儲(chǔ)備合理，滿足臨床工作需要。3.環(huán)境衛(wèi)生衛(wèi)生院環(huán)境整潔，布局合理，清潔消毒到位。污水處理達(dá)標(biāo)，醫(yī)療垃圾和污水排放符合環(huán)保要求。四、巡查方式與頻率（一）巡查方式1.定期巡查：每月組織一次全面巡查，對(duì)衛(wèi)生院各部門(mén)進(jìn)行系統(tǒng)檢查。2.不定期抽查：根據(jù)工作需要，隨時(shí)對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行抽查檢查。3.專項(xiàng)巡查：針對(duì)特定問(wèn)題或重點(diǎn)工作開(kāi)展專項(xiàng)巡查，如醫(yī)療安全專項(xiàng)巡查、醫(yī)療質(zhì)量提升專項(xiàng)巡查等。（二）巡查頻率1.巡查領(lǐng)導(dǎo)小組每季度至少召開(kāi)一次巡查工作會(huì)議，聽(tīng)取巡查情況匯報(bào)，研究解決巡查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。2.巡查小組每次巡查后及時(shí)撰寫(xiě)巡查報(bào)告，提交巡查領(lǐng)導(dǎo)小組。五、巡查程序（一）巡查準(zhǔn)備1.制定巡查計(jì)劃，明確巡查目的、范圍、內(nèi)容、方式、時(shí)間安排等。2.組建巡查小組，明確小組成員職責(zé)分工。3.收集相關(guān)資料，如衛(wèi)生院規(guī)章制度、工作記錄、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等。4.準(zhǔn)備巡查所需的工具和表格，如檢查表、記錄簿等。（二）巡查實(shí)施1.巡查小組按照巡查計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)，深入各部門(mén)、各科室進(jìn)行實(shí)地檢查，通過(guò)查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)查看、人員訪談等方式獲取信息。2.對(duì)巡查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括問(wèn)題描述、發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)、責(zé)任人等。3.巡查過(guò)程中可隨時(shí)與被巡查部門(mén)溝通交流，了解情況，核實(shí)問(wèn)題。（三）巡查反饋1.巡查結(jié)束后，巡查小組及時(shí)整理巡查資料，撰寫(xiě)巡查報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容包括巡查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因分析、整改建議等。2.召開(kāi)巡查反饋會(huì)議，向被巡查部門(mén)反饋巡查情況，提出整改要求。被巡查部門(mén)負(fù)責(zé)人對(duì)巡查問(wèn)題進(jìn)行確認(rèn)，并表態(tài)將積極整改。3.將巡查報(bào)告印發(fā)給各部門(mén)，以便各部門(mén)對(duì)照問(wèn)題進(jìn)行整改。（四）整改落實(shí)1.被巡查部門(mén)根據(jù)巡查反饋意見(jiàn)，制定詳細(xì)的整改方案，明確整改措施、責(zé)任人和整改期限。2.整改方案報(bào)巡查領(lǐng)導(dǎo)小組審核備案后組織實(shí)施。在整改過(guò)程中，要定期向巡查領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)整改進(jìn)展情況。3.巡查領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，對(duì)整改不力的部門(mén)進(jìn)行督促指導(dǎo)，確保整改工作落實(shí)到位。（五）結(jié)果運(yùn)用1.將巡查結(jié)果與工作人員績(jī)效考核掛鉤，對(duì)在巡查中表現(xiàn)優(yōu)秀的部門(mén)和個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問(wèn)題較多、整改不力的部門(mén)和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育、績(jī)效扣分等處理。2.巡查結(jié)果作為衛(wèi)生院評(píng)先評(píng)優(yōu)、職稱晉升、崗位調(diào)整等的重要依據(jù)。六、巡查記錄與檔案管理（一）巡查記錄1.巡查小組在巡查過(guò)程中要認(rèn)真做好記錄，記錄內(nèi)容要真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.巡查記錄可采用檢查表、記錄簿、照片、影像資料等多種形式，以便全面反映巡查情況。（二）檔案管理