PAGE衛(wèi)生室實名就醫(yī)制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)管理，規(guī)范就醫(yī)秩序，保障患者醫(yī)療安全，維護患者合法權(quán)益，特制定本實名就醫(yī)制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生室所有就診患者，包括門診患者、急診患者以及接受住院治療的患者。（三）基本原則1.真實性原則：患者就醫(yī)時應(yīng)提供真實有效的個人身份信息，確保醫(yī)療記錄準確無誤。2.保密性原則：衛(wèi)生室工作人員應(yīng)對患者的個人信息嚴格保密，不得泄露。3.合法性原則：制度的制定與實施應(yīng)符合國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準的要求。二、患者就診信息登記（一）首次就診登記1.患者首次來衛(wèi)生室就診時，應(yīng)在掛號處或?qū)пt(yī)臺填寫個人基本信息登記表，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系方式、家庭住址等。2.患者需提供有效身份證件（身份證、醫(yī)?？?、軍官證等），工作人員應(yīng)認真核對證件信息，并將其與登記表上的信息進行比對，確保一致。3.對于無法提供有效身份證件的患者，應(yīng)在登記表上注明原因，并由患者簽字確認。同時，工作人員應(yīng)告知患者盡快補辦身份證件，并在下次就診時提供。（二）復(fù)診信息更新1.復(fù)診患者應(yīng)攜帶之前就診的病歷及有效身份證件。若患者個人信息發(fā)生變更（如姓名、聯(lián)系方式、家庭住址等），應(yīng)主動告知衛(wèi)生室工作人員，并及時更新登記信息。2.工作人員在接診復(fù)診患者時，應(yīng)核對患者身份信息，確認無誤后，方可繼續(xù)進行診療服務(wù)。如發(fā)現(xiàn)患者身份信息與之前登記不符，應(yīng)要求患者重新核實并更新信息。（三）特殊情況處理1.對于未成年人就診，應(yīng)由監(jiān)護人陪同，并提供監(jiān)護人的有效身份證件及未成年人的戶口簿等相關(guān)證明材料。工作人員應(yīng)在登記表上準確登記未成年人及監(jiān)護人的信息。2.對于無民事行為能力或限制民事行為能力的患者，應(yīng)由其法定代理人陪同就診，并按照上述要求進行信息登記。3.對于急診患者，在病情緊急的情況下，可先進行救治，但應(yīng)在救治過程中或病情穩(wěn)定后盡快完成身份信息登記。三、醫(yī)療文書書寫與管理（一）病歷書寫要求1.醫(yī)生應(yīng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，認真書寫病歷。病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、就診時間、癥狀、體征、診斷、治療方案、醫(yī)囑等，確保病歷記錄真實、準確、完整、及時。2.在病歷書寫過程中，醫(yī)生應(yīng)準確填寫患者姓名、性別、年齡、身份證號碼等身份信息，與就診登記信息保持一致。同時，應(yīng)注明患者的聯(lián)系方式，以便隨訪及緊急情況聯(lián)系。3.對于診斷不明確或病情復(fù)雜的患者，醫(yī)生應(yīng)詳細記錄病情變化及診療過程，必要時應(yīng)進行會診或轉(zhuǎn)診，并在病歷中注明相關(guān)情況。（二）醫(yī)療文書保管1.衛(wèi)生室應(yīng)建立完善的醫(yī)療文書保管制度，確保病歷等醫(yī)療文書的安全與完整。病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和順序進行整理、裝訂，并妥善存放于病歷檔案柜中。2.醫(yī)療文書的保管期限應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準的要求。一般情況下，門診病歷保存期限不少于15年，住院病歷保存期限不少于30年。3.患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其病歷等醫(yī)療文書。衛(wèi)生室應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定，為患者提供病歷復(fù)印或復(fù)制服務(wù)，并收取合理的費用。在復(fù)印或復(fù)制病歷時，工作人員應(yīng)認真核對患者身份信息，確保復(fù)印件與原件一致，并加蓋衛(wèi)生室病歷復(fù)印專用章。四、信息安全與保密（一）信息安全管理1.衛(wèi)生室應(yīng)建立健全信息安全管理制度，加強對患者個人信息的保護。配備必要的信息安全設(shè)備和技術(shù)手段，如防火墻、加密軟件等，防止患者信息泄露、篡改或丟失。2.對涉及患者信息管理的計算機系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備等，應(yīng)設(shè)置嚴格的用戶權(quán)限和密碼管理機制。工作人員應(yīng)妥善保管個人賬號和密碼，不得隨意泄露或轉(zhuǎn)借他人使用。3.定期對衛(wèi)生室信息系統(tǒng)進行安全檢查和維護，及時發(fā)現(xiàn)并處理安全隱患。同時，應(yīng)制定信息安全應(yīng)急預(yù)案，以應(yīng)對可能出現(xiàn)的信息安全事件。（二）保密措施1.衛(wèi)生室工作人員應(yīng)嚴格遵守保密制度，對患者的個人信息、病情、診療記錄等予以保密。未經(jīng)患者書面同意，不得向任何第三方泄露患者信息。2.在診療過程中，工作人員應(yīng)注意保護患者隱私，避免在公共場合談?wù)摶颊卟∏椤Ｈ缧栌懻摶颊卟∏?，?yīng)在私密空間進行，并確保不被無關(guān)人員聽到。3.對于因工作需要接觸患者信息的人員，如醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、管理人員等，衛(wèi)生室應(yīng)與其簽訂保密協(xié)議明確其保密義務(wù)和責(zé)任。如發(fā)現(xiàn)工作人員違反保密制度，應(yīng)依法依規(guī)追究其責(zé)任。五、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機制1.衛(wèi)生室應(yīng)設(shè)立專門的監(jiān)督小組，負責(zé)對實名就醫(yī)制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。監(jiān)督小組應(yīng)由衛(wèi)生室負責(zé)人、醫(yī)務(wù)科人員、護理部人員等組成，定期對各科室實名就醫(yī)制度的落實情況進行巡查。2.建立患者投訴舉報機制，鼓勵患者對違反實名就醫(yī)制度的行為進行投訴舉報。衛(wèi)生室應(yīng)設(shè)立專門的投訴舉報電話、郵箱或意見箱，并及時受理患者投訴舉報。對于投訴舉報內(nèi)容，應(yīng)認真調(diào)查核實，并將處理結(jié)果及時反饋給患者。（二）考核辦法1.將實名就醫(yī)制度的執(zhí)行情況納入衛(wèi)生室工作人員的績效考核體系。制定詳細的考核指標和評分標準，對各科室及工作人員在患者信息登記、醫(yī)療文書書寫、信息安全與保密等方面的工作進行量化考核。2.考核結(jié)果與工作人員的績效獎金、職稱晉升、評先評優(yōu)等掛鉤。對于實名就醫(yī)制度執(zhí)行不力的科室和個人，應(yīng)進行通報批評，并責(zé)令其限期整改。如因違反制度給患者造成損失或不良影響的，應(yīng)依法依規(guī)追究相關(guān)人員的責(zé)任。六、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)計劃1.衛(wèi)生室應(yīng)制定實名就醫(yī)制度培訓(xùn)計劃，定期組織工作人員進行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括制度解讀、操作流程、信息安全與保密知識等，確保工作人員熟悉并掌握實名就醫(yī)制度的要求和操作規(guī)范。2.培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場演示、案例分析等多種形式，提高培訓(xùn)效果。同時，應(yīng)鼓勵工作人員之間相互交流學(xué)習(xí)，分享經(jīng)驗，共同提高實名就醫(yī)制度的執(zhí)行水平。（二）宣傳工作1.通過多種渠道向患者宣傳實名就醫(yī)制度的重要性和必要性，如在衛(wèi)生室顯著位置張貼宣傳海報、發(fā)放宣傳手冊、利用電子顯示屏滾動播放宣傳標語等。2.在患者就診前，工作人員應(yīng)向患者詳細介紹實名就醫(yī)制度的相關(guān)規(guī)定和流程，告知患者提供真實信息的意義和作用，引導(dǎo)患者積極配合實名就醫(yī)工作。3.加強與患者的溝通交流，及時解答患者關(guān)于實名就醫(yī)制度的疑問和困惑，提高患者對制度的