PAGE衛(wèi)生院drg工作制度一、總則（一）目的為進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療資源利用效率，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)國家及地方關(guān)于疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)改革的要求，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本工作制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院所有臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元以及與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的職能部門。（三）基本原則1.科學(xué)性原則：依據(jù)疾病的診斷、治療方式、病情嚴(yán)重程度、資源消耗等因素，對疾病進(jìn)行科學(xué)合理的分組，確保分組結(jié)果能夠準(zhǔn)確反映醫(yī)療服務(wù)的本質(zhì)特征和資源消耗情況。2.公平性原則：在分組過程中，充分考慮不同疾病、不同治療方式、不同患者群體之間的差異，保證分組結(jié)果公平合理，避免分組偏差對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制的影響。3.可操作性原則：制度內(nèi)容應(yīng)簡潔明了，易于理解和執(zhí)行，各項(xiàng)指標(biāo)和操作流程具有實(shí)際可操作性，便于醫(yī)務(wù)人員在日常工作中貫徹落實(shí)。4.動(dòng)態(tài)調(diào)整原則：隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展、疾病譜的變化以及醫(yī)保政策的調(diào)整，及時(shí)對DRG分組方案、權(quán)重系數(shù)、費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保制度的適應(yīng)性和有效性。二、組織管理（一）成立DRG工作領(lǐng)導(dǎo)小組1.組成人員：由衛(wèi)生院院長擔(dān)任組長，副院長擔(dān)任副組長，醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科、信息科、各臨床科室主任等為成員。2.職責(zé)：全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生院DRG工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和決策部署，制定DRG工作的總體目標(biāo)和規(guī)劃。協(xié)調(diào)解決DRG工作中遇到的重大問題，確保DRG工作順利推進(jìn)。定期召開DRG工作會(huì)議，聽取工作進(jìn)展情況匯報(bào)，研究分析存在的問題，提出改進(jìn)措施和要求。（二）設(shè)立DRG工作辦公室1.組成人員：由醫(yī)務(wù)科科長兼任辦公室主任，醫(yī)保辦、信息科、財(cái)務(wù)科等相關(guān)人員為成員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)DRG工作的具體組織實(shí)施和日常管理，制定DRG工作實(shí)施方案和工作計(jì)劃。組織開展DRG相關(guān)培訓(xùn)工作，提高醫(yī)務(wù)人員對DRG知識(shí)的掌握程度和應(yīng)用能力。負(fù)責(zé)收集、整理、分析DRG相關(guān)數(shù)據(jù)，定期向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)工作進(jìn)展情況和存在的問題。協(xié)助醫(yī)保部門做好醫(yī)保結(jié)算和費(fèi)用審核工作，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩Ｘ?fù)責(zé)與上級醫(yī)保部門、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解DRG工作動(dòng)態(tài)和政策變化。（三）明確各部門職責(zé)1.醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)組織制定和完善臨床診療規(guī)范，指導(dǎo)臨床科室合理診療，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。對臨床科室的DRG數(shù)據(jù)進(jìn)行審核和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)建議。協(xié)調(diào)解決臨床科室在DRG工作中遇到的醫(yī)療技術(shù)問題，組織開展多學(xué)科協(xié)作診療。2.醫(yī)保辦：負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策和DRG付費(fèi)相關(guān)規(guī)定。做好醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算和審核工作，確保醫(yī)?；饻?zhǔn)確支付和合理使用。對醫(yī)保DRG數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為衛(wèi)生院DRG工作提供醫(yī)保政策支持和數(shù)據(jù)參考。開展醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)工作，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力。3.財(cái)務(wù)科：負(fù)責(zé)制定DRG成本核算方案，對醫(yī)療服務(wù)成本進(jìn)行核算和分析。根據(jù)DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保結(jié)算情況，做好財(cái)務(wù)預(yù)算和成本控制工作。提供DRG相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)支持，協(xié)助分析DRG工作對衛(wèi)生院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響。參與制定DRG績效考核方案，對科室和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行財(cái)務(wù)績效評價(jià)。4.信息科：負(fù)責(zé)建立和完善DRG信息管理系統(tǒng)，確保DRG數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確采集、傳輸和存儲(chǔ)。對DRG信息管理系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和優(yōu)化，保障系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。按照醫(yī)保部門和衛(wèi)生院的要求，及時(shí)準(zhǔn)確地報(bào)送DRG相關(guān)數(shù)據(jù)。協(xié)助開展DRG數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析工作，提供技術(shù)支持和數(shù)據(jù)挖掘服務(wù)。5.臨床科室：負(fù)責(zé)本科室DRG工作的具體實(shí)施，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)DRG相關(guān)知識(shí)和診療規(guī)范。按照DRG分組要求，準(zhǔn)確填寫病歷首頁和相關(guān)醫(yī)療信息，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。加強(qiáng)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高科室DRG績效指標(biāo)。積極參與DRG相關(guān)培訓(xùn)和研討活動(dòng)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。三、DRG分組與權(quán)重（一）分組原則1.以疾病診斷為核心，綜合考慮治療方式、病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥等因素進(jìn)行分組。2.每組病例具有相似的臨床特征、資源消耗和治療結(jié)局。3.分組應(yīng)具有足夠的病例數(shù)，以保證分組的穩(wěn)定性和可靠性。（二）分組方法1.采用國家統(tǒng)一的DRG分組方案，結(jié)合本地區(qū)疾病譜和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整和補(bǔ)充。2.按照疾病診斷相關(guān)分組的編碼規(guī)則，對病歷首頁信息進(jìn)行準(zhǔn)確編碼，確保分組的準(zhǔn)確性。（三）權(quán)重確定原則1.權(quán)重反映了不同DRG組的資源消耗程度和難度系數(shù)。2.權(quán)重確定主要依據(jù)歷史數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)合臨床專家意見進(jìn)行綜合評估。3.定期對權(quán)重進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，以適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和疾病譜變化。（四）權(quán)重計(jì)算方法1.采用病例組合指數(shù)（CMI）作為權(quán)重計(jì)算的基礎(chǔ)指標(biāo)。2.CMI=某科室（或全院）總權(quán)重/某科室（或全院）出院病例數(shù)3.某DRG組權(quán)重=該DRG組的CMI×全院平均CMI四、數(shù)據(jù)管理（一）數(shù)據(jù)采集1.建立完善的數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，涵蓋病歷首頁、電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)等相關(guān)信息系統(tǒng)。2.明確數(shù)據(jù)采集的范圍、內(nèi)容、格式和標(biāo)準(zhǔn)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。3.加強(qiáng)對數(shù)據(jù)錄入人員的培訓(xùn)和管理，提高數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量，減少數(shù)據(jù)差錯(cuò)。（二）數(shù)據(jù)審核1.制定數(shù)據(jù)審核制度和流程，對采集到的DRG數(shù)據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格審核。2.審核內(nèi)容包括病歷信息的準(zhǔn)確性、完整性、邏輯性，疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼的規(guī)范性等。3.采用人工審核和系統(tǒng)自動(dòng)審核相結(jié)合的方式，對審核發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室進(jìn)行整改。（三）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析1.定期對DRG數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生成各類報(bào)表和分析報(bào)告。2.分析內(nèi)容包括各DRG組的病例數(shù)、費(fèi)用情況、平均住院日、治療效果等指標(biāo)。3.通過數(shù)據(jù)分析，評估衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、資源利用效率和費(fèi)用控制情況，為決策提供依據(jù)。（四）數(shù)據(jù)安全與保密1.建立健全數(shù)據(jù)安全管理制度，加強(qiáng)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、傳輸、使用等環(huán)節(jié)的安全防護(hù)。2.對涉及患者隱私的DRG數(shù)據(jù)嚴(yán)格保密，防止數(shù)據(jù)泄露。3.定期對數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)的安全性和可恢復(fù)性。五、醫(yī)保結(jié)算與費(fèi)用管理（一）醫(yī)保結(jié)算流程1.每月按時(shí)將符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定的出院病例信息上傳至醫(yī)保部門。2.醫(yī)保部門按照DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，衛(wèi)生院核對結(jié)算結(jié)果。3.對醫(yī)保結(jié)算過程中出現(xiàn)的問題，及時(shí)與醫(yī)保部門溝通協(xié)商解決。（二）費(fèi)用控制措施1.加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)過程管理，規(guī)范診療行為，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。2.建立費(fèi)用預(yù)警機(jī)制，對費(fèi)用增長異常的DRG組和科室進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和分析。3.開展成本核算，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，降低醫(yī)療成本。（三）醫(yī)保費(fèi)用審核與支付1.配合醫(yī)保部門做好醫(yī)保費(fèi)用審核工作，提供相關(guān)病歷資料和費(fèi)用明細(xì)。2.對醫(yī)保審核發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改，確保醫(yī)?；鸷侠碇Ц?。3.加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，爭取醫(yī)保政策支持，保障衛(wèi)生院醫(yī)保工作順利開展。六、績效考核（一）考核指標(biāo)設(shè)定1.醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：如治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)療事故發(fā)生率等。2.DRG績效指標(biāo)：包括病例組合指數(shù)（CMI）、費(fèi)用控制率、平均住院日、醫(yī)保結(jié)算準(zhǔn)確率等。3.患者滿意度指標(biāo)：通過調(diào)查問卷等方式收集患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度評價(jià)。（二）考核方法1.采用定量與定性相結(jié)合的考核方法，對各科室和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全面考核。2.定期收集考核數(shù)據(jù)，按照考核指標(biāo)體系進(jìn)行評分和排名。（三）考核結(jié)果應(yīng)用1.將考核結(jié)果與科室和醫(yī)務(wù)人員的績效獎(jiǎng)金、職稱晉升、評先評優(yōu)等掛鉤。2.對考核優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對存在問題的科室和個(gè)人提出整改要求，督促其改進(jìn)工作。七、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定1.根據(jù)DRG工作推進(jìn)情況和醫(yī)務(wù)人員實(shí)際需求，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)涵蓋DRG相關(guān)政策法規(guī)、分組方案、權(quán)重計(jì)算、數(shù)據(jù)管理、醫(yī)保結(jié)算等內(nèi)容。（二）培訓(xùn)方式與內(nèi)容1.采用集中培訓(xùn)與分散培訓(xùn)相結(jié)合的方式，定期組織醫(yī)務(wù)人員參加DRG相關(guān)培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括理論知識(shí)講解、案例分析、操作演示、經(jīng)驗(yàn)交流等，注重培訓(xùn)的實(shí)用性和針對性。（三）宣傳工作1.加強(qiáng)對DRG工作的宣傳力度，提