PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病案管理制度及流程一、總則1.目的本制度旨在規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病案管理工作，確保病案資料的完整性、準確性、規(guī)范性和安全性，為醫(yī)療、教學、科研、預防保健及醫(yī)院管理提供可靠依據(jù)，保障患者合法權益，提高醫(yī)療服務質量。2.適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體醫(yī)護人員及涉及病案管理相關工作的部門。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關法律法規(guī)及行業(yè)標準制定。二、病案管理職責分工1.病案管理委員會成立以院長為主任，醫(yī)務科、護理部、信息科等相關部門負責人為成員的病案管理委員會。負責制定和修訂病案管理制度、流程，對病案質量進行監(jiān)督、檢查、指導和評估，協(xié)調解決病案管理工作中的重大問題。2.醫(yī)務科負責組織、協(xié)調全院病案管理工作，定期對病案質量進行檢查和分析，督促臨床科室提高病案書寫質量；負責與患者或其代理人溝通，提供病案查閱、復印等服務；對涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病案進行封存、啟封等管理。3.護理部負責指導護理人員正確書寫護理記錄，保證護理記錄的及時性、準確性和完整性；參與病案質量檢查，對護理記錄質量進行評估和反饋。4.信息科負責病案信息系統(tǒng)的維護和管理，確保病案數(shù)據(jù)的安全存儲、傳輸和檢索；提供病案信息統(tǒng)計分析功能，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持；協(xié)助醫(yī)務科做好病案的電子歸檔和紙質歸檔工作。5.臨床科室科室主任是本科室病案質量的第一責任人，負責組織本科室醫(yī)護人員學習病案管理制度和書寫規(guī)范，督促檢查本科室病案書寫質量；負責本科室出院病案的整理、裝訂和歸檔工作，確保病案資料的完整和準確。6.病案室負責全院病案的集中管理，包括病案的收集、整理、裝訂、存儲、借閱、復印等工作；對病案進行分類、編號、上架，建立病案索引和檢索系統(tǒng)，方便查詢和使用；定期對病案質量進行抽查，對存在的問題及時反饋給相關科室；負責病案的安全保管，防止病案丟失、損壞和泄露。三、病案書寫規(guī)范1.基本要求病案書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。住院病歷應在患者入院后24小時內完成，急診病歷應在接診后及時完成。病案書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病案書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2.內容及格式住院病案首頁：按照衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的格式填寫，內容包括患者基本信息、住院信息、診斷信息、治療信息、費用信息等。病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉記錄、手術記錄、術后病程記錄、搶救記錄、階段小結、轉出（入）記錄等。病程記錄應當及時、準確、完整，體現(xiàn)診療過程和病情變化。護理記錄：根據(jù)衛(wèi)生部《護理文書書寫規(guī)范》要求書寫，包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等。護理記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整，能夠反映患者的病情變化和護理措施。輔助檢查報告：各種檢驗、檢查報告應當及時粘貼在病案中，并按照時間順序排列。報告結果應當準確、清晰，有診斷意見的應當明確。知情同意書：包括手術同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、特殊檢查（治療）同意書等。應當由患者本人或其法定代理人簽字確認，確?；颊咧闄嗪屯鈾嗟玫奖Ｕ?。四、病案收集與整理1.收集時間臨床科室應在患者出院后7個工作日內將出院病案整理完畢，并交至病案室。死亡病案應在患者死亡后24小時內將病案整理完畢交至病案室。2.收集要求臨床科室應確保出院病案資料齊全，包括住院病案首頁、病程記錄、護理記錄、輔助檢查報告、知情同意書等。病案內容應完整、準確、清晰，不得缺頁、漏項、涂改、偽造。病案紙張應整潔，無破損、污漬。3.整理流程病案室接收臨床科室交來的病案后，首先對病案進行初步審核，檢查病案資料是否齊全、完整，書寫是否規(guī)范。對審核合格的病案進行整理，按照住院病案首頁、病程記錄、護理記錄、輔助檢查報告、知情同意書等順序排列，去除多余的紙張和附件。對病案進行裝訂，采用三孔一線裝訂法，確保病案牢固、整齊。在病案首頁右上角加蓋病案室印章，并填寫病案編號。五、病案存儲與保管1.存儲方式采用紙質病案和電子病案相結合的存儲方式。紙質病案應存放在病案庫的專用病案架上，按照病案編號順序排列，便于查找和管理。電子病案應存儲在醫(yī)院信息系統(tǒng)服務器中，定期進行備份，備份數(shù)據(jù)存儲在異地存儲設備上，以防止數(shù)據(jù)丟失。2.保管環(huán)境病案庫應保持清潔、干燥、通風良好，溫度控制在14℃24℃，相對濕度控制在40%60%。病案庫應配備防火、防潮、防蟲、防盜等設施，確保病案安全。3.保管期限紙質病案的保管期限按照國家規(guī)定執(zhí)行，一般不少于30年。電子病案的保管期限與紙質病案相同，同時應按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定進行數(shù)據(jù)備份和存儲管理。六、病案借閱與復印1.借閱制度因醫(yī)療、教學、科研等需要借閱病案的，須填寫病案借閱申請表，經(jīng)所在科室主任簽字同意，醫(yī)務科審批后，到病案室辦理借閱手續(xù)。借閱病案應在規(guī)定時間內歸還，一般不得超過2周。如需延長借閱時間，應辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應愛護病案，不得在病案上涂改、標記、撕毀，不得轉借他人。病案室工作人員應定期對借閱病案進行催還和檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。2.復印制度患者本人或其代理人、保險機構、公安司法機關等因需要復印病案的，應填寫病案復印申請表，提供有效身份證明和相關證明材料，經(jīng)醫(yī)務科審批后，到病案室辦理復印手續(xù)。病案室工作人員應按照規(guī)定為申請人復印病案資料，并在復印的病案每頁加蓋病案室印章。復印病案資料應按照國家規(guī)定收取費用，收費標準應公示。七、病案質量控制1.質量控制組織成立病案質量控制小組，由醫(yī)務科、護理部、信息科等相關部門人員組成。負責制定病案質量檢查標準和評分細則，定期對全院病案質量進行檢查和評估。2.質量檢查方法定期檢查：病案質量控制小組每月對全院出院病案進行隨機抽查，檢查數(shù)量不少于當月出院病案總數(shù)的10%。專項檢查：針對病案書寫中的重點問題或薄弱環(huán)節(jié)，如病歷首頁填寫、病程記錄規(guī)范、護理記錄質量等，進行專項檢查。科室自查：臨床科室應每周對本科室出院病案進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3.質量評估與反饋病案質量控制小組對檢查的病案進行評分，按照甲級病案率、乙級病案率、丙級病案率等指標進行統(tǒng)計分析。對病案質量存在問題的科室和個人進行反饋，提出整改意見和建議，并跟蹤整改效果。將病案質量檢查結果與科室績效考核掛鉤，對病案質量優(yōu)秀的科室和個人進行表彰和獎勵，對病案質量不達標的科室進行通報批評，并責令限期整改。八、病案統(tǒng)計分析1.統(tǒng)計內容病案室應定期對病案資料進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計內容包括住院人數(shù)、出院人數(shù)、病種分布、平均住院日、治愈率、好轉率、死亡率等。開展疾病譜分析、手術統(tǒng)計、醫(yī)療質量指標分析等，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。2.統(tǒng)計方法利用醫(yī)院信息系統(tǒng)的統(tǒng)計功能，對病案數(shù)據(jù)進行自動采集和統(tǒng)計分析。定期對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行人工核對和審核，確保數(shù)據(jù)的準確性和可靠性。3.統(tǒng)計報表與報告病案室應每月、每季度、每年編制病案統(tǒng)計報表，向上級主管部門和