PAGE衛(wèi)生院首診負(fù)責(zé)制度及流程一、總則1.目的為規(guī)范衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)行為，保障患者得到及時(shí)、有效的診斷和治療，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，特制定本首診負(fù)責(zé)制度及流程。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)務(wù)人員。3.基本原則首診負(fù)責(zé)制是指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)到底。二、首診醫(yī)師職責(zé)1.接待患者首診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)熱情、耐心、細(xì)致，主動詢問病史、癥狀、體征等，進(jìn)行必要的體格檢查和輔助檢查，做出初步診斷。2.診斷與治療根據(jù)患者的病情，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)給予合理的診斷和治療措施。對于病情較輕、能夠在本科室處理的患者，應(yīng)積極進(jìn)行治療；對于病情較重、本科室難以處理的患者，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師會診或轉(zhuǎn)相關(guān)科室進(jìn)一步診治。3.書寫病歷首診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書寫病歷，詳細(xì)記錄患者的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果、診斷及治療過程等。病歷書寫應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確、及時(shí)，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。4.告知患者首診醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬告知病情、診斷、治療方案、預(yù)后等情況，取得患者或其家屬的理解和配合。對于需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科的患者，應(yīng)向患者或其家屬詳細(xì)說明轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科的原因、目的、注意事項(xiàng)等。5.負(fù)責(zé)到底首診醫(yī)師對患者的診療負(fù)責(zé)到底，在患者未辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科手續(xù)或未得到其他醫(yī)師的正式交接前，不得擅自離開患者。如因特殊情況需要離開，應(yīng)向患者或其家屬說明情況，并安排好臨時(shí)替代醫(yī)師負(fù)責(zé)診治。三、首診負(fù)責(zé)制度流程1.患者就診患者前來衛(wèi)生院就診，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)接診，詢問病史、癥狀、體征等，進(jìn)行必要的體格檢查和輔助檢查。2.初步診斷首診醫(yī)師根據(jù)患者的病情和檢查結(jié)果，做出初步診斷，并制定相應(yīng)的治療方案。3.病情評估首診醫(yī)師對患者的病情進(jìn)行評估，判斷患者是否需要進(jìn)一步的檢查、治療或轉(zhuǎn)診。對于病情較輕、能夠在本科室處理的患者，應(yīng)積極進(jìn)行治療；對于病情較重、本科室難以處理的患者，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師會診或轉(zhuǎn)相關(guān)科室進(jìn)一步診治。4.上級醫(yī)師會診如首診醫(yī)師認(rèn)為患者需要上級醫(yī)師會診，應(yīng)填寫會診申請單，注明患者的基本情況、病情、初步診斷、會診目的等，提交上級醫(yī)師審批。上級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)會診，并給出會診意見。5.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科如首診醫(yī)師認(rèn)為患者需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科，應(yīng)填寫轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科申請單，注明患者的基本情況、病情、初步診斷、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科原因、目的等，提交科室主任審批。科室主任應(yīng)及時(shí)審批，并安排專人護(hù)送患者轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科。6.交接手續(xù)首診醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科前，應(yīng)與接收科室的醫(yī)師進(jìn)行交接，詳細(xì)說明患者的病情、診斷、治療過程、用藥情況等，并提供相關(guān)的病歷資料。接收科室的醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真聽取首診醫(yī)師的介紹，對患者進(jìn)行再次檢查和評估，制定進(jìn)一步的治療方案。7.后續(xù)診療患者轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科后，接收科室的醫(yī)師應(yīng)按照首診負(fù)責(zé)制的要求，對患者進(jìn)行全程診療管理，負(fù)責(zé)到底。如患者在后續(xù)診療過程中需要再次轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科，應(yīng)按照上述流程辦理交接手續(xù)。四、會診制度1.會診指征（1）診斷不明或病情疑難復(fù)雜，本科室難以明確診斷和治療的患者。（2）病情危急，需要多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行搶救的患者。（3）患者患有多種疾病，需要綜合治療的患者。（4）患者對治療效果不滿意，需要進(jìn)一步評估和調(diào)整治療方案的患者。2.會診流程（1）首診醫(yī)師填寫會診申請單，注明患者的基本情況、病情、初步診斷、會診目的等，提交上級醫(yī)師審批。（2）上級醫(yī)師審批后，將會診申請單發(fā)送給相關(guān)科室的會診醫(yī)師。（3）會診醫(yī)師接到會診申請單后，應(yīng)及時(shí)前往會診科室，對患者進(jìn)行詳細(xì)的檢查和評估，給出會診意見。（4）會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見填寫在會診申請單上，并簽字確認(rèn)。首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)會診意見，調(diào)整治療方案，并將會診意見記錄在病歷中。3.會診記錄會診記錄應(yīng)包括會診時(shí)間、會診地點(diǎn)、會診醫(yī)師、患者基本情況、病情摘要、會診意見等內(nèi)容。會診記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、規(guī)范，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀會診記錄資料。五、轉(zhuǎn)診制度1.轉(zhuǎn)診指征（1）患者的病情超出本科室的診療范圍，需要轉(zhuǎn)至相關(guān)科室進(jìn)一步診治的患者。（2）患者的病情危急，本科室難以進(jìn)行有效的搶救和治療，需要轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者。（3）患者在本科室治療效果不佳，需要轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合治療的患者。2.轉(zhuǎn)診流程（1）首診醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)診申請單，注明患者的基本情況、病情、初步診斷、轉(zhuǎn)診原因、目的等，提交科室主任審批。（2）科室主任審批后，將會診申請單發(fā)送給衛(wèi)生院的轉(zhuǎn)診管理部門。（3）轉(zhuǎn)診管理部門接到轉(zhuǎn)診申請單后，應(yīng)及時(shí)與接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系，安排專人護(hù)送患者轉(zhuǎn)診。（4）轉(zhuǎn)診前，首診醫(yī)師應(yīng)與接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師進(jìn)行交接，詳細(xì)說明患者的病情、診斷、治療過程、用藥情況等，并提供相關(guān)的病歷資料。接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真聽取首診醫(yī)師的介紹，對患者進(jìn)行再次檢查和評估，制定進(jìn)一步的治療方案。3.轉(zhuǎn)診記錄轉(zhuǎn)診記錄應(yīng)包括轉(zhuǎn)診時(shí)間、轉(zhuǎn)診地點(diǎn)、轉(zhuǎn)診醫(yī)師、患者基本情況、病情摘要、轉(zhuǎn)診原因、目的等內(nèi)容。轉(zhuǎn)診記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、規(guī)范，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀轉(zhuǎn)診記錄資料。六、轉(zhuǎn)科制度1.轉(zhuǎn)科指征（1）患者的病情需要多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行治療，需要轉(zhuǎn)至相關(guān)科室進(jìn)一步診治的患者。（2）患者在本科室治療效果不佳，需要轉(zhuǎn)至其他科室進(jìn)行綜合治療的患者。（3）患者患有多種疾病，需要綜合治療，需要轉(zhuǎn)至相關(guān)科室進(jìn)行診治的患者。2.轉(zhuǎn)科流程（1）首診醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)科申請單，注明患者的基本情況、病情、初步診斷、轉(zhuǎn)科原因、目的等，提交科室主任審批。（2）科室主任審批后，將會診申請單發(fā)送給接收科室的主任。（3）接收科室的主任接到轉(zhuǎn)科申請單后，應(yīng)及時(shí)安排醫(yī)師對患者進(jìn)行評估，決定是否接收患者轉(zhuǎn)科。（4）如接收科室同意接收患者轉(zhuǎn)科，首診醫(yī)師應(yīng)與接收科室的醫(yī)師進(jìn)行交接，詳細(xì)說明患者的病情、診斷、治療過程、用藥情況等，并提供相關(guān)的病歷資料。接收科室的醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真聽取首診醫(yī)師的介紹，對患者進(jìn)行再次檢查和評估，制定進(jìn)一步的治療方案。3.轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)包括轉(zhuǎn)科時(shí)間、轉(zhuǎn)科地點(diǎn)、轉(zhuǎn)科醫(yī)師、患者基本情況、病情摘要、轉(zhuǎn)科原因、目的等內(nèi)容。轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、規(guī)范，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀轉(zhuǎn)科記錄資料。七、病歷管理制度1.病歷書寫要求（1）病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。（2）病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（3）病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行書寫，不得缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、錯項(xiàng)。（4）病歷書寫應(yīng)字跡清晰、工整，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。2.病歷保管要求（1）病歷應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞、篡改等情況的發(fā)生。（2）病歷應(yīng)按照規(guī)定的期限進(jìn)行保管，不得擅自銷毀病歷資料。（3）病歷應(yīng)存放在專門的病歷檔案室或病歷柜中，便于查閱和管理。3.病歷查閱制度（1）本院醫(yī)務(wù)人員因工作需要查閱病歷的，應(yīng)填寫病歷查閱申請表，注明查閱原因、查閱時(shí)間、查閱范圍等，提交科室主任審批。（2）科室主任審批后，將會診申請單發(fā)送給病歷檔案室或病歷柜管理人員。（3）病歷檔案室或病歷柜管理人員接到病歷查閱申請表后，應(yīng)及時(shí)提供病歷資料，并做好查閱記錄。（4）查閱病歷的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸還病歷資料，并保證病歷資料的完整性和準(zhǔn)確性。4.病歷復(fù)印制度（1）患者或其家屬因需要復(fù)印病歷的，應(yīng)填寫病歷復(fù)印申請表，注明復(fù)印原因、復(fù)印內(nèi)容、復(fù)印時(shí)間等，提交科室主任審批。（2）科室主任審批后，將會診申請單發(fā)送給病歷檔案室或病歷柜管理人員。（3）病歷檔案室或病歷柜管理人員接到病歷復(fù)印申請表后，應(yīng)及時(shí)提供病歷資料，并按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行復(fù)印。（4）復(fù)印病歷的費(fèi)用由患者或其家屬承擔(dān)。病歷檔案室或病歷柜管理人員應(yīng)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)收取復(fù)印費(fèi)用，并開具收費(fèi)票據(jù)。八、醫(yī)療安全管理制度1.醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)評估衛(wèi)生院應(yīng)定期對醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，識別潛在的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)因素，采取有效的防范措施，降低醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。2.醫(yī)療安全監(jiān)測與預(yù)警衛(wèi)生院應(yīng)建立醫(yī)療安全監(jiān)測與預(yù)警機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)療安全事件，采取有效的干預(yù)措施，防止醫(yī)療安全事件的擴(kuò)大和惡化。3.醫(yī)療安全事件報(bào)告與處理衛(wèi)生院應(yīng)制定醫(yī)療安全事件報(bào)告與處理制度，明確醫(yī)療安全事件的報(bào)告流程、處理原則和責(zé)任追究制度。發(fā)生醫(yī)療安全事件后，應(yīng)及時(shí)報(bào)告相關(guān)部門，并采取有效的措施進(jìn)行處理，最大限度地減少醫(yī)療安全事件對患者造成的損害。4.醫(yī)療安全培訓(xùn)與教育衛(wèi)生院應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療安全培訓(xùn)與教育，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識和技能水平，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療安全。九、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查衛(wèi)生院應(yīng)定期對首診負(fù)責(zé)制度及流程的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。監(jiān)督檢查內(nèi)容包括首診醫(yī)師的職責(zé)履行情況、病歷書寫質(zhì)量、會診制度執(zhí)行情況、轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行情況、轉(zhuǎn)科制度執(zhí)行情況、病歷管理制度執(zhí)行情況、醫(yī)療安全管理制度執(zhí)行情況等。2.考核評價(jià)衛(wèi)生院應(yīng)建立首診負(fù)責(zé)制度及流程的考核評價(jià)機(jī)制，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核評價(jià)。考核評價(jià)內(nèi)容包括首診醫(yī)師的職責(zé)履行情況、病歷書寫質(zhì)量、會診制度執(zhí)行情況、轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行情況