PAGE衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)衛(wèi)生管理制度一、總則1.目的本制度旨在加強(qiáng)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)衛(wèi)生管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，維護(hù)患者健康權(quán)益，促進(jìn)衛(wèi)生院可持續(xù)發(fā)展，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員、各科室及所有醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)場所。3.基本原則依法執(zhí)業(yè)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，依法開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。質(zhì)量第一原則：始終將醫(yī)療質(zhì)量放在首位，確保醫(yī)療服務(wù)安全有效。預(yù)防為主原則：積極采取預(yù)防措施，減少醫(yī)療差錯(cuò)和事故發(fā)生。全員參與原則：全體工作人員共同參與執(zhí)業(yè)衛(wèi)生管理，履行各自職責(zé)。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可管理1.許可申請(qǐng)與審批衛(wèi)生院應(yīng)按照規(guī)定向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，提交真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的申請(qǐng)材料。衛(wèi)生行政部門對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，必要時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場審查，符合條件的予以批準(zhǔn)，頒發(fā)執(zhí)業(yè)許可證。2.許可變更與延續(xù)衛(wèi)生院名稱、地址、法定代表人、診療科目、床位等登記事項(xiàng)發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向原發(fā)證機(jī)關(guān)申請(qǐng)辦理變更登記。執(zhí)業(yè)許可證有效期屆滿，需繼續(xù)執(zhí)業(yè)的，應(yīng)在有效期屆滿前一定期限內(nèi)向原發(fā)證機(jī)關(guān)申請(qǐng)延續(xù)，經(jīng)審核合格的予以延續(xù)。3.許可校驗(yàn)衛(wèi)生院應(yīng)按照規(guī)定每年進(jìn)行執(zhí)業(yè)校驗(yàn)，提交校驗(yàn)申請(qǐng)及相關(guān)材料。衛(wèi)生行政部門對(duì)校驗(yàn)材料進(jìn)行審核，必要時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場校驗(yàn)，校驗(yàn)合格的在執(zhí)業(yè)許可證上加蓋校驗(yàn)合格章。三、人員資質(zhì)與執(zhí)業(yè)管理1.人員資質(zhì)要求從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的人員，必須具備相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷、資格證書，并經(jīng)注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書。新入職人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成注冊(cè)手續(xù)，未取得執(zhí)業(yè)證書者不得獨(dú)立從事診療活動(dòng)。2.執(zhí)業(yè)注冊(cè)與變更衛(wèi)生院負(fù)責(zé)為符合條件的人員辦理執(zhí)業(yè)注冊(cè)手續(xù)，及時(shí)更新人員執(zhí)業(yè)信息。工作人員因工作調(diào)動(dòng)、離職等原因需變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍等，應(yīng)按照規(guī)定辦理變更注冊(cè)手續(xù)。3.人員培訓(xùn)與考核衛(wèi)生院應(yīng)制定人員培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高工作人員業(yè)務(wù)水平和職業(yè)道德素養(yǎng)。建立人員考核制度，對(duì)工作人員的業(yè)務(wù)能力、工作業(yè)績、職業(yè)道德等進(jìn)行考核，考核結(jié)果與績效掛鉤。四、醫(yī)療質(zhì)量管理1.質(zhì)量管理組織與職責(zé)成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長擔(dān)任主任，各科室負(fù)責(zé)人為成員，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量管理制度、目標(biāo)和計(jì)劃，組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)工作。各科室設(shè)立質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量的日常管理和監(jiān)控。2.醫(yī)療質(zhì)量管理制度制定醫(yī)療質(zhì)量核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、手術(shù)安全核查制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度等，確保醫(yī)療行為規(guī)范有序。建立醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)體系，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估和分析，對(duì)存在的問題及時(shí)整改。3.醫(yī)療安全管理加強(qiáng)醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范，建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和預(yù)防。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全管理制度，如醫(yī)療糾紛處理制度、醫(yī)療事故報(bào)告制度等，妥善處理醫(yī)療糾紛和事故，保障患者和衛(wèi)生院合法權(quán)益。五、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理1.技術(shù)準(zhǔn)入管理衛(wèi)生院開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定和技術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行嚴(yán)格的論證和審批。未經(jīng)批準(zhǔn)不得擅自開展限制類醫(yī)療技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)檔案，記錄技術(shù)開展情況、臨床應(yīng)用效果等信息。2.技術(shù)臨床應(yīng)用管理從事醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的技術(shù)能力和資質(zhì)，嚴(yán)格按照技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行操作。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的監(jiān)測和評(píng)估，定期對(duì)技術(shù)應(yīng)用效果進(jìn)行分析總結(jié)，不斷提高技術(shù)水平。六、醫(yī)療文書管理1.文書書寫規(guī)范醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照規(guī)定認(rèn)真書寫門診病歷、住院病歷、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療文書，做到內(nèi)容真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。醫(yī)療文書應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和中文書寫，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀醫(yī)療文書。2.文書審核與歸檔科室負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)本科室醫(yī)療文書進(jìn)行審核，確保文書質(zhì)量。衛(wèi)生院應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)對(duì)醫(yī)療文書進(jìn)行歸檔管理，妥善保存，便于查閱和使用。七、醫(yī)院感染管理1.感染管理組織與職責(zé)成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由院長擔(dān)任主任，各科室負(fù)責(zé)人為成員，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃、制度和措施，組織實(shí)施醫(yī)院感染監(jiān)測、防控和管理工作。設(shè)立醫(yī)院感染管理部門或配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的具體工作。2.感染防控措施加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測，對(duì)重點(diǎn)科室（如手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室等）、重點(diǎn)部位（如手術(shù)切口、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等）進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染病例和危險(xiǎn)因素。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，規(guī)范醫(yī)療器械、物品的清洗、消毒、滅菌操作，防止交叉感染。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，提高手衛(wèi)生依從性。3.醫(yī)療廢物管理按照醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、存放、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏和擴(kuò)散。醫(yī)療廢物處置應(yīng)符合環(huán)保要求，交由有資質(zhì)的單位進(jìn)行處理。八、藥品與醫(yī)療器械管理1.藥品管理嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購管理制度，從合法渠道采購藥品，確保藥品質(zhì)量。加強(qiáng)藥品儲(chǔ)存管理，按照藥品儲(chǔ)存條件分類存放，定期盤點(diǎn)藥品，確保賬物相符。規(guī)范藥品調(diào)配和使用，嚴(yán)格執(zhí)行處方管理制度，加強(qiáng)對(duì)特殊藥品（如麻醉藥品、精神藥品等）的管理。2.醫(yī)療器械管理建立醫(yī)療器械采購、驗(yàn)收、使用、維護(hù)、報(bào)廢等管理制度，確保醫(yī)療器械安全有效使用。對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行定期檢查、維護(hù)和校準(zhǔn)，及時(shí)更新老化、損壞的醫(yī)療器械。加強(qiáng)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測，及時(shí)報(bào)告和處理醫(yī)療器械不良事件。九、環(huán)境衛(wèi)生與消毒管理1.環(huán)境衛(wèi)生要求保持衛(wèi)生院室內(nèi)外環(huán)境整潔，定期進(jìn)行清掃、消毒，消除衛(wèi)生死角。加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生院污水、污物的處理，確保達(dá)標(biāo)排放，防止環(huán)境污染。2.消毒管理制定消毒管理制度，明確消毒范圍、方法、頻次等要求。對(duì)診療區(qū)域、醫(yī)療器械、物品等進(jìn)行定期消毒，確保消毒效果。加強(qiáng)對(duì)消毒效果的監(jiān)測，定期進(jìn)行消毒效果檢測，確保消毒質(zhì)量。十、投訴與糾紛管理1.投訴接待與處理設(shè)立專門的投訴接待窗口或渠道，及時(shí)受理患者及家屬的投訴。對(duì)投訴事項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)記錄，認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)給予答復(fù)和處理。分析投訴原因，采取有效措施進(jìn)行整改，避免類似投訴再次發(fā)生。2.醫(yī)療糾紛處理發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)糾紛處理機(jī)制，積極與患者及家屬溝通協(xié)商，妥善解決糾紛。按照醫(yī)療糾紛處理相關(guān)規(guī)定，及時(shí)報(bào)告上級(jí)主管部門，配合做好調(diào)查處理工作。總結(jié)醫(yī)療糾紛經(jīng)驗(yàn)