PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保工作信息反饋制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)保工作管理，規(guī)范醫(yī)保信息反饋流程，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫鶕?jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及與醫(yī)保工作相關(guān)的各部門(mén)，包括臨床科室（如內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等）、醫(yī)技科室（如檢驗(yàn)科、放射科、藥劑科等）、醫(yī)保辦及財(cái)務(wù)科等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家醫(yī)保法律法規(guī)及政策規(guī)定，確保醫(yī)保信息反饋工作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確及時(shí)原則：保證醫(yī)保信息反饋內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，并及時(shí)傳遞相關(guān)信息，不得延誤。3.全面覆蓋原則：涵蓋醫(yī)保工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等方面的信息反饋。4.責(zé)任明確原則：明確各部門(mén)及人員在醫(yī)保信息反饋工作中的職責(zé)，確保工作落實(shí)到位。二、醫(yī)保信息反饋內(nèi)容（一）醫(yī)保政策執(zhí)行情況反饋1.國(guó)家及地方醫(yī)保政策的更新、調(diào)整信息，包括醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍、報(bào)銷(xiāo)比例、起付線、封頂線等政策變化內(nèi)容。2.衛(wèi)生院對(duì)醫(yī)保政策的宣傳、培訓(xùn)情況，如組織的培訓(xùn)次數(shù)、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)效果等。3.醫(yī)保政策在衛(wèi)生院實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中遇到的問(wèn)題及困難，如政策理解不一致、操作流程不清晰等，并提出相應(yīng)的解決建議。（二）醫(yī)療服務(wù)行為信息反饋1.醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保服務(wù)規(guī)范執(zhí)行情況，包括是否存在過(guò)度醫(yī)療、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。2.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的使用情況，如藥品的合理使用、診療項(xiàng)目的適應(yīng)癥把握、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的合規(guī)配置等。3.患者對(duì)醫(yī)保服務(wù)的滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果，包括患者對(duì)就醫(yī)流程、報(bào)銷(xiāo)結(jié)算、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度等方面的評(píng)價(jià)及意見(jiàn)建議。（三）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算信息反饋1.每月醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況，包括醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額、自費(fèi)金額、拒付金額及原因等。2.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，如醫(yī)保系統(tǒng)故障、數(shù)據(jù)傳輸錯(cuò)誤、費(fèi)用核算不準(zhǔn)確等，并及時(shí)反饋處理結(jié)果。3.醫(yī)保費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)分析，如不同科室、不同病種的醫(yī)保費(fèi)用構(gòu)成及變化趨勢(shì)，為醫(yī)保費(fèi)用控制提供依據(jù)。三、醫(yī)保信息反饋流程（一）信息收集1.各臨床科室、醫(yī)技科室指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)收集本科室醫(yī)保工作相關(guān)信息，包括日常工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、患者反饋的意見(jiàn)等，并填寫(xiě)《醫(yī)保信息反饋表》。2.醫(yī)保辦定期收集醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)，如醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)保政策執(zhí)行情況數(shù)據(jù)等，并進(jìn)行整理分析。3.財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)收集醫(yī)保費(fèi)用財(cái)務(wù)核算相關(guān)信息，如醫(yī)保資金到賬情況、費(fèi)用支付明細(xì)等。（二）信息整理1.醫(yī)保辦對(duì)收集到的各類(lèi)醫(yī)保信息進(jìn)行分類(lèi)整理，剔除重復(fù)、無(wú)效信息，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。2.對(duì)整理后的信息進(jìn)行分析，找出存在的問(wèn)題及潛在風(fēng)險(xiǎn)，并提出初步的處理建議。（三）信息反饋1.醫(yī)保辦每周召開(kāi)醫(yī)保信息反饋會(huì)議，向各臨床科室、醫(yī)技科室反饋上周醫(yī)保工作情況，包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范情況、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況等，并對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行通報(bào)。2.對(duì)于涉及多個(gè)部門(mén)的醫(yī)保問(wèn)題，醫(yī)保辦組織相關(guān)部門(mén)進(jìn)行專(zhuān)題討論，共同分析問(wèn)題原因，制定解決方案，并明確責(zé)任部門(mén)和責(zé)任人。3.每月末，醫(yī)保辦撰寫(xiě)醫(yī)保工作月度總結(jié)報(bào)告，向衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)班子匯報(bào)本月醫(yī)保工作整體情況，包括取得的成績(jī)、存在的問(wèn)題及下月工作計(jì)劃等。（四）信息處理1.各部門(mén)根據(jù)醫(yī)保信息反饋內(nèi)容，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改落實(shí)，并將整改情況反饋給醫(yī)保辦。2.醫(yī)保辦對(duì)各部門(mén)的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問(wèn)題得到有效解決。對(duì)于整改不力的部門(mén)，進(jìn)行督促指導(dǎo)，并將情況上報(bào)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)。3.對(duì)于醫(yī)保信息反饋中發(fā)現(xiàn)的普遍性問(wèn)題，醫(yī)保辦組織相關(guān)部門(mén)進(jìn)行研究，制定相應(yīng)的管理制度或操作規(guī)范，防止問(wèn)題再次發(fā)生。四、醫(yī)保信息反饋責(zé)任分工（一）臨床科室1.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策的宣傳、培訓(xùn)工作，確保本科室醫(yī)務(wù)人員熟悉醫(yī)保政策。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保服務(wù)規(guī)范，規(guī)范本科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為，杜絕違規(guī)行為發(fā)生。3.及時(shí)收集本科室患者對(duì)醫(yī)保服務(wù)的意見(jiàn)和建議，并反饋給醫(yī)保辦。4.配合醫(yī)保辦做好醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算相關(guān)工作，如提供準(zhǔn)確的病歷資料、費(fèi)用明細(xì)等。（二）醫(yī)技科室1.按照醫(yī)保目錄要求，合理使用醫(yī)保目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，確保收費(fèi)準(zhǔn)確無(wú)誤。2.配合臨床科室做好醫(yī)保相關(guān)檢查、檢驗(yàn)工作，保證檢查、檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。3.及時(shí)向醫(yī)保辦反饋本科室在醫(yī)保工作中遇到的問(wèn)題，如設(shè)備故障影響醫(yī)保結(jié)算等。（三）醫(yī)保辦1.負(fù)責(zé)組織制定和完善衛(wèi)生院醫(yī)保工作信息反饋制度，并監(jiān)督制度的執(zhí)行情況。2.收集、整理、分析各類(lèi)醫(yī)保信息，定期召開(kāi)醫(yī)保信息反饋會(huì)議，及時(shí)反饋醫(yī)保工作情況。3.對(duì)醫(yī)保信息反饋中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行跟蹤處理，協(xié)調(diào)各部門(mén)共同解決醫(yī)保工作中的難題。4.負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)和工作要求，并傳達(dá)給相關(guān)部門(mén)。（四）財(cái)務(wù)科1.負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的財(cái)務(wù)核算工作，確保醫(yī)保資金的準(zhǔn)確收支和賬目清晰。2.及時(shí)向醫(yī)保辦提供醫(yī)保費(fèi)用財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，配合醫(yī)保辦做好醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算分析工作。3.對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中出現(xiàn)的財(cái)務(wù)問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)處理，并反饋處理結(jié)果。五、醫(yī)保信息反饋監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.衛(wèi)生院成立醫(yī)保工作監(jiān)督小組，由分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科、紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)等相關(guān)人員。監(jiān)督小組定期對(duì)醫(yī)保信息反饋制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，確保信息反饋工作真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)。2.設(shè)立醫(yī)保信息反饋舉報(bào)電話和郵箱，接受患者及社會(huì)各界對(duì)衛(wèi)生院醫(yī)保工作的監(jiān)督舉報(bào)。對(duì)于舉報(bào)信息，醫(yī)保辦及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并將處理結(jié)果反饋給舉報(bào)人。（二）考核辦法1.將醫(yī)保信息反饋工作納入衛(wèi)生院各部門(mén)及工作人員的績(jī)效考核體系，制定明確的考核指標(biāo)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。2.考核指標(biāo)包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范情況、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確性、信息反饋及時(shí)性等方面。3.根據(jù)考核結(jié)