PAGE衛(wèi)生院醫(yī)院感染監(jiān)測制度一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制衛(wèi)生院醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院感染監(jiān)測制度。本制度旨在通過對衛(wèi)生院醫(yī)療活動中醫(yī)院感染相關(guān)因素進(jìn)行系統(tǒng)、持續(xù)、主動的監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，采取有效措施加以控制，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有科室、部門及其工作人員、患者和探視者。涵蓋門診、急診、病房、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、藥房、供應(yīng)室等各個(gè)醫(yī)療區(qū)域，以及在衛(wèi)生院接受醫(yī)療服務(wù)的各類患者，包括住院患者、門診患者、急診留觀患者等。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》、《消毒管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。嚴(yán)格遵循國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的各項(xiàng)醫(yī)院感染防控要求，確保衛(wèi)生院的醫(yī)院感染管理工作合法、合規(guī)、科學(xué)、有效。二、監(jiān)測組織與人員職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理委員會1.組成：由衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)、各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)院感染管理專（兼）職人員等組成。2.職責(zé)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理政策、制度和規(guī)劃，審定醫(yī)院感染監(jiān)測方案。定期召開會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題，協(xié)調(diào)各部門之間的工作。對醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析、評估，決策采取針對性的防控措施，并監(jiān)督實(shí)施效果。（二）醫(yī)院感染管理部門1.人員配備：設(shè)醫(yī)院感染管理專職人員，具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)專業(yè)知識，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資質(zhì)。2.職責(zé)負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)院感染監(jiān)測制度、流程和方案，并組織實(shí)施。對醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測、收集、核實(shí)、報(bào)告和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性事件和暴發(fā)流行趨勢。定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果、醫(yī)療器械消毒與滅菌質(zhì)量等進(jìn)行監(jiān)測，確保各項(xiàng)防控措施落實(shí)到位。開展醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)和宣傳教育，提高全體工作人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。對醫(yī)院感染防控措施的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見，并跟蹤整改效果。（三）臨床科室醫(yī)院感染管理小組1.組成：由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長及本科室兼職醫(yī)院感染監(jiān)控員為成員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)測工作的具體實(shí)施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)本科室醫(yī)院感染病例，督促本科室工作人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控措施。組織本科室醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)，提高本科室人員的醫(yī)院感染防控意識和業(yè)務(wù)水平。對本科室醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理和分析，定期向醫(yī)院感染管理部門報(bào)告本科室醫(yī)院感染發(fā)生情況及防控措施落實(shí)情況。配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染調(diào)查研究，提出改進(jìn)本科室醫(yī)院感染防控工作的建議和措施。（四）醫(yī)務(wù)人員1.職責(zé)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度等醫(yī)院感染防控相關(guān)制度，規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，按照規(guī)定及時(shí)報(bào)告科室醫(yī)院感染管理小組和醫(yī)院感染管理部門，并積極配合做好調(diào)查和處置工作。參加醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)，掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、防控措施和職業(yè)防護(hù)技能，提高自身防控能力。協(xié)助醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作，提供相關(guān)信息和數(shù)據(jù)。三、監(jiān)測內(nèi)容與方法（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測1.監(jiān)測對象：所有在衛(wèi)生院就診的患者，包括住院患者、門診患者、急診留觀患者等。2.監(jiān)測方法臨床醫(yī)師按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，并填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)科室醫(yī)院感染管理小組。科室醫(yī)院感染管理小組對上報(bào)的醫(yī)院感染病例進(jìn)行核實(shí)、登記，定期匯總本科室醫(yī)院感染病例情況，上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門對全院醫(yī)院感染病例進(jìn)行收集、分析，每月對醫(yī)院感染病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，每季度進(jìn)行總結(jié)報(bào)告，并向醫(yī)院感染管理委員會匯報(bào)。3.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進(jìn)行診斷。臨床醫(yī)師應(yīng)熟練掌握該標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確判斷醫(yī)院感染病例。對于疑似醫(yī)院感染病例，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告科室醫(yī)院感染管理小組，并在48小時(shí)內(nèi)完成病原學(xué)送檢，明確診斷。（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測1.監(jiān)測項(xiàng)目：包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械、消毒劑等的衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)監(jiān)測。2.監(jiān)測方法與頻率空氣監(jiān)測：采用平板暴露法或空氣采樣器法，在手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒病房等重點(diǎn)科室，每月進(jìn)行1次空氣細(xì)菌菌落總數(shù)監(jiān)測；普通病房每季度進(jìn)行1次監(jiān)測。物體表面監(jiān)測：采用棉拭子涂抹法，在各科室選擇有代表性的物體表面，如病床、床頭柜、門把手、治療臺等，每月進(jìn)行1次監(jiān)測。醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測：采用棉拭子涂抹法，在各科室隨機(jī)抽取醫(yī)務(wù)人員，每月進(jìn)行1次手衛(wèi)生監(jiān)測。醫(yī)療器械監(jiān)測：對進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械，如手術(shù)器械、穿刺針、注射器等，每季度進(jìn)行1次消毒與滅菌效果監(jiān)測；對接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械，如體溫表、壓舌板、喉鏡等，每月進(jìn)行1次消毒與滅菌效果監(jiān)測。消毒劑監(jiān)測：定期對使用中的消毒劑進(jìn)行濃度監(jiān)測，同時(shí)每季度進(jìn)行1次消毒劑的細(xì)菌污染監(jiān)測。（三）消毒滅菌效果監(jiān)測1.監(jiān)測方法與頻率壓力蒸汽滅菌：采用化學(xué)指示卡、生物指示物等方法，每周對滅菌設(shè)備進(jìn)行1次滅菌效果監(jiān)測；每批次滅菌物品進(jìn)行化學(xué)指示卡監(jiān)測，每季度進(jìn)行1次生物指示物監(jiān)測。干熱滅菌：采用化學(xué)指示卡、生物指示物等方法，每季度進(jìn)行1次滅菌效果監(jiān)測。紫外線消毒：采用紫外線強(qiáng)度計(jì)，每周對紫外線燈進(jìn)行1次強(qiáng)度監(jiān)測；每季度進(jìn)行1次消毒效果監(jiān)測?；瘜W(xué)消毒劑浸泡消毒：定期對消毒劑的濃度進(jìn)行監(jiān)測，同時(shí)每季度進(jìn)行1次消毒效果監(jiān)測。（四）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測1.監(jiān)測內(nèi)容：包括抗菌藥物使用情況、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測等。2.監(jiān)測方法與頻率抗菌藥物使用情況監(jiān)測：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），每月對全院抗菌藥物的使用品種、劑量、使用天數(shù)、聯(lián)合使用情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。細(xì)菌耐藥性監(jiān)測：檢驗(yàn)科定期對臨床分離的病原菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)分析細(xì)菌耐藥情況，每季度向醫(yī)院感染管理部門報(bào)告細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果。醫(yī)院感染管理部門根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，及時(shí)發(fā)布預(yù)警信息，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。四、監(jiān)測資料的收集、整理與分析（一）資料收集1.醫(yī)院感染病例報(bào)告卡：臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時(shí)填寫報(bào)告卡，詳細(xì)記錄患者基本信息、感染部位、感染日期、診斷依據(jù)、治療情況等內(nèi)容，并上報(bào)科室醫(yī)院感染管理小組。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報(bào)告：醫(yī)院感染管理部門或委托有資質(zhì)的檢測機(jī)構(gòu)，按照規(guī)定的監(jiān)測方法和頻率，對環(huán)境衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，及時(shí)出具監(jiān)測報(bào)告。3.消毒滅菌效果監(jiān)測報(bào)告：消毒供應(yīng)室、手術(shù)室等相關(guān)科室，按照規(guī)定的監(jiān)測方法和頻率，對消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，及時(shí)出具監(jiān)測報(bào)告。4.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測數(shù)據(jù)：醫(yī)院信息系統(tǒng)定期導(dǎo)出抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、劑量、使用天數(shù)、使用科室等信息；檢驗(yàn)科定期提供細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告。（二）資料整理1.建立數(shù)據(jù)庫：醫(yī)院感染管理部門指定專人負(fù)責(zé)，將收集到的各類監(jiān)測資料錄入計(jì)算機(jī)，建立醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)庫應(yīng)涵蓋醫(yī)院感染病例信息、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)、消毒滅菌效果監(jiān)測數(shù)據(jù)、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測數(shù)據(jù)等內(nèi)容，確保數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。2.數(shù)據(jù)分類：對錄入數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類整理，按照醫(yī)院感染病例的科室分布、感染類型、感染時(shí)間等進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)；對環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)、消毒滅菌效果監(jiān)測數(shù)據(jù)、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測數(shù)據(jù)等按照監(jiān)測項(xiàng)目、監(jiān)測時(shí)間、監(jiān)測結(jié)果等進(jìn)行分類匯總。（三）資料分析1.定期分析：醫(yī)院感染管理部門每月對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，重點(diǎn)分析醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成、病原菌分布、抗菌藥物使用情況、消毒滅菌效果等指標(biāo)的變化趨勢。每季度進(jìn)行全面分析總結(jié)，撰寫醫(yī)院感染監(jiān)測季度報(bào)告，向醫(yī)院感染管理委員會匯報(bào)。2.趨勢分析：運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行趨勢分析，觀察醫(yī)院感染發(fā)病率、病原菌耐藥率等指標(biāo)的變化趨勢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染防控工作中存在的問題和潛在風(fēng)險(xiǎn)。3.對比分析：將本季度醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)與上季度、去年同期數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析，評估醫(yī)院感染防控措施的實(shí)施效果；與同級別衛(wèi)生院或上級醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析，查找差距，學(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作。五、報(bào)告與反饋（一）報(bào)告1.醫(yī)院感染病例報(bào)告：臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填寫報(bào)告卡，上報(bào)科室醫(yī)院感染管理小組。科室醫(yī)院感染管理小組應(yīng)在接到報(bào)告后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行核實(shí)、登記，并上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)在接到報(bào)告后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審核，并向醫(yī)院感染管理委員會報(bào)告。2.醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告：當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，科室醫(yī)院感染管理小組應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)在接到報(bào)告后1小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門。同時(shí)，應(yīng)按照《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》的要求，及時(shí)開展調(diào)查處置工作，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成報(bào)告。3.監(jiān)測數(shù)據(jù)報(bào)告：醫(yī)院感染管理部門每月對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，撰寫醫(yī)院感染監(jiān)測月報(bào)，上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。每季度撰寫醫(yī)院感染監(jiān)測季報(bào)，上報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門。（二）反饋1.向臨床科室反饋：醫(yī)院感染管理部門定期將醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果反饋給臨床科室，針對存在的問題提出改進(jìn)建議和措施。臨床科室應(yīng)根據(jù)反饋意見，及時(shí)調(diào)整本科室醫(yī)院感染防控工作，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。2.向醫(yī)院感染管理委員會反饋：醫(yī)院感染管理部門每季度向醫(yī)院感染管理委員會匯報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測工作情況，包括監(jiān)測結(jié)果、存在問題、改進(jìn)措施及效果評估等內(nèi)容。醫(yī)院感染管理委員會根據(jù)匯報(bào)情況，研究決策醫(yī)院感染防控工作的重點(diǎn)和方向，協(xié)調(diào)各部門之間的工作，確保醫(yī)院感染防控措施的有效落實(shí)。六、質(zhì)量控制（一）制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.明確醫(yī)院感染監(jiān)測工作的各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)，如醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報(bào)率、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率、消毒滅菌效果監(jiān)測合格率等。2.規(guī)定醫(yī)院感染病例診斷的準(zhǔn)確性、報(bào)告的及時(shí)性、監(jiān)測數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性等質(zhì)量要求。（二）定期質(zhì)量檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對醫(yī)院感染監(jiān)測工作進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括監(jiān)測資料的收集、整理、分析、報(bào)告等環(huán)節(jié)。2.每季度對臨床科室醫(yī)院感染管理小組的工作進(jìn)行檢查，包括醫(yī)院感染病例報(bào)告情況、防控措施落實(shí)情況、監(jiān)測數(shù)據(jù)上報(bào)情況等。（三）質(zhì)量改進(jìn)措施1.對質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行分析，查找原因，制定針對性的改進(jìn)措施。2.針對醫(yī)院感染監(jiān)測工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和工作責(zé)任心。3.定期對質(zhì)量改進(jìn)措施的實(shí)施效果進(jìn)行評估，不斷完善醫(yī)院感染監(jiān)測質(zhì)量控制體系。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定醫(yī)院感染管理部門每年制定醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)計(jì)劃，根據(jù)不同崗位人員的需求，確定培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式和培訓(xùn)時(shí)間。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)涵蓋醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、防控措施、消毒隔離技術(shù)、職業(yè)防護(hù)等方面的知識。（二）培訓(xùn)內(nèi)容與方式1.培訓(xùn)內(nèi)容法律法規(guī)培訓(xùn)：組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，增強(qiáng)工作人員的法律意識，確保醫(yī)院感染防控工作合法合規(guī)。醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)：包括醫(yī)院感染的概念、傳播途徑、危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施等基礎(chǔ)知識；各類醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測方法、報(bào)告流程；消毒隔離技術(shù)、無菌技術(shù)操作規(guī)程、手衛(wèi)生規(guī)范等防控技能；抗菌藥物合理使用知識等。職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)：講解醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中面臨的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，如針刺傷、血液體液暴露等，以及相應(yīng)的防護(hù)措施，如正確使用個(gè)人防護(hù)用品、銳器傷的應(yīng)急處理等。2.培訓(xùn)方式集中培訓(xùn)：定期組織全院醫(yī)務(wù)人員參加集中培訓(xùn)，邀請醫(yī)院感染管理專家或相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行授課。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)結(jié)合實(shí)際案例，注重實(shí)用性和操作性，提高培訓(xùn)效果。科室培訓(xùn)：各臨床科室醫(yī)院感染管理小組根據(jù)本科室實(shí)際情況，定期組織本科室人員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容可根據(jù)本科室特點(diǎn)，重點(diǎn)講解本科室醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和措施，確保本科室人員掌握相關(guān)知識和技能。網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布醫(yī)院感染防控知識課件、視頻等學(xué)習(xí)資料，供醫(yī)務(wù)人員自