PAGE醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)審核制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本審核制度。（二）適用范圍本制度適用于本轄區(qū)內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。（三）審核原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行審核。2.客觀公正原則：審核過程和結(jié)果應(yīng)客觀、公正，不受任何單位和個(gè)人的干擾。3.全面覆蓋原則：涵蓋醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的各個(gè)方面，包括機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、財(cái)務(wù)管理等。4.持續(xù)改進(jìn)原則：通過審核發(fā)現(xiàn)問題，提出改進(jìn)措施，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不斷提高管理水平和服務(wù)質(zhì)量。二、審核主體與職責(zé)（一）審核主體成立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)審核工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由衛(wèi)生健康行政部門主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，相關(guān)業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)審核辦公室，負(fù)責(zé)審核工作的組織實(shí)施。（二）職責(zé)分工1.衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)制定審核工作方案和計(jì)劃，組織開展審核工作。對(duì)審核結(jié)果進(jìn)行審定，作出審核結(jié)論，并向社會(huì)公布。對(duì)存在問題的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)下達(dá)整改通知書，督促其整改落實(shí)。2.審核辦公室具體負(fù)責(zé)審核工作的組織協(xié)調(diào)、資料收集、現(xiàn)場(chǎng)檢查等工作。撰寫審核報(bào)告，提出審核意見和建議。跟蹤督促醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整改情況，及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。3.相關(guān)業(yè)務(wù)科室根據(jù)各自職責(zé)，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)進(jìn)行審核。提供審核所需的專業(yè)技術(shù)支持和指導(dǎo)。參與審核報(bào)告的撰寫和審核結(jié)論的審定。三、審核內(nèi)容（一）機(jī)構(gòu)設(shè)置與執(zhí)業(yè)登記1.機(jī)構(gòu)設(shè)置是否符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。2.執(zhí)業(yè)登記事項(xiàng)是否與實(shí)際開展的業(yè)務(wù)相符，是否存在超范圍執(zhí)業(yè)。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址、法定代表人等重要事項(xiàng)變更是否及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)。（二）人員資質(zhì)與管理1.各類人員是否具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書，是否注冊(cè)在本機(jī)構(gòu)。2.人員配備是否滿足業(yè)務(wù)需求，是否存在人員短缺或超編現(xiàn)象。3.人員培訓(xùn)、考核、晉升等管理制度是否健全并有效執(zhí)行。（三）醫(yī)療技術(shù)管理1.開展的醫(yī)療技術(shù)是否符合國家相關(guān)規(guī)定，是否經(jīng)過審批備案。2.新技術(shù)、新項(xiàng)目開展是否按照規(guī)定進(jìn)行評(píng)估和審批。3.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理是否規(guī)范，是否存在違規(guī)使用高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)的情況。（四）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理1.醫(yī)療質(zhì)量管理組織是否健全，質(zhì)量管理核心制度是否落實(shí)。2.醫(yī)療安全管理措施是否到位，是否存在醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故。3.醫(yī)院感染管理是否符合要求，消毒隔離、無菌操作等制度是否執(zhí)行。4.醫(yī)療廢物管理是否規(guī)范，是否按照規(guī)定分類收集、暫存和處置。（五）財(cái)務(wù)管理1.財(cái)務(wù)管理制度是否健全，財(cái)務(wù)核算是否規(guī)范。2.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格執(zhí)行是否準(zhǔn)確，是否存在亂收費(fèi)現(xiàn)象。3.醫(yī)?；鹗褂檬欠窈弦?guī)，是否存在騙取醫(yī)?；鹦袨椤＃┬畔⒐芾?.醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)是否完善，信息數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2.醫(yī)療信息安全管理是否到位，是否存在信息泄露風(fēng)險(xiǎn)。四、審核方式與程序（一）審核方式1.書面審核：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照要求提交相關(guān)資料，審核人員進(jìn)行書面審查。2.現(xiàn)場(chǎng)審核：審核人員到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)地查看，檢查各項(xiàng)制度落實(shí)情況和實(shí)際工作開展情況。3.數(shù)據(jù)分析：利用醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上報(bào)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，評(píng)估其運(yùn)行狀況。（二）審核程序1.制定計(jì)劃：審核辦公室根據(jù)工作安排，制定年度審核工作計(jì)劃，明確審核對(duì)象、內(nèi)容、時(shí)間和方式等。2.通知準(zhǔn)備：向被審核醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)出審核通知，并要求其按照規(guī)定準(zhǔn)備相關(guān)資料。3.實(shí)施審核：審核人員按照審核計(jì)劃和程序，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行書面審核、現(xiàn)場(chǎng)審核和數(shù)據(jù)分析。4.撰寫報(bào)告：審核結(jié)束后，審核人員撰寫審核報(bào)告，詳細(xì)記錄審核情況、發(fā)現(xiàn)的問題及整改建議。5.審定結(jié)論：審核報(bào)告提交審核工作領(lǐng)導(dǎo)小組審定，作出審核結(jié)論。6.反饋整改：審核結(jié)論反饋給被審核醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，對(duì)存在問題的下達(dá)整改通知書，要求其限期整改，并提交整改報(bào)告。7.跟蹤復(fù)查：審核辦公室對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題整改到位。五、審核結(jié)果與處理（一）審核結(jié)果分類1.合格：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各項(xiàng)審核指標(biāo)均符合要求，不存在問題。2.基本合格：存在一些一般性問題，但不影響正常執(zhí)業(yè)，經(jīng)過整改能夠達(dá)到要求。3.不合格：存在嚴(yán)重問題，不符合相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，需要立即整改或停業(yè)整頓。（二）處理措施1.合格的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：予以通報(bào)表揚(yáng)，并作為評(píng)優(yōu)評(píng)先的重要依據(jù)。2.基本合格的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：下達(dá)整改通知書，要求其在規(guī)定期限內(nèi)整改到位，并提交整改報(bào)告。整改期間，加強(qiáng)對(duì)其監(jiān)督檢查。3.不合格的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：責(zé)令其立即停業(yè)整頓，直至整改合格后方可恢復(fù)執(zhí)業(yè)。對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)許可證。（三）結(jié)果公示審核結(jié)果通過衛(wèi)生健康行政部門官方網(wǎng)站等渠道向社會(huì)公示，接受社會(huì)監(jiān)督。六、整改與跟蹤（一）整改要求1.被審核醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收到整改通知書后，應(yīng)立即制定整改方案，明確整改措施、責(zé)任人和整改期限。2.整改方案應(yīng)報(bào)審核辦公室備案，并按照要求認(rèn)真組織實(shí)施。（二）跟蹤復(fù)查1.審核辦公室對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，可采取書面審查、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式。2.跟蹤復(fù)查應(yīng)重點(diǎn)檢查整改措施落實(shí)情況、問題整改效果等。3.對(duì)整改不到位的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，再次下達(dá)整改通知書，督促其繼續(xù)整改。（三）整改結(jié)果運(yùn)用1.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整改結(jié)果作為下次審核的重要參考依據(jù)。2.整改不力或拒不整改的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，將依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。七、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)1.定期組織醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理人員和工作人員進(jìn)行審核制度培訓(xùn)，提高其對(duì)審核工作的認(rèn)識(shí)和理解。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括審核制度、法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、審核流程和方法等。（二）宣傳1.通過多種