PAGE衛(wèi)生部感染科規(guī)章制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生部感染科的管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，特制定本規(guī)章制度。2.適用范圍本規(guī)章制度適用于衛(wèi)生部感染科全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員及其他相關(guān)工作人員。3.制定依據(jù)本規(guī)章制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、組織管理1.感染管理委員會(huì)成立衛(wèi)生部感染科感染管理委員會(huì)，由科室主任擔(dān)任主任，護(hù)士長擔(dān)任副主任，各醫(yī)療小組組長及相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為成員。感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定科室感染管理工作計(jì)劃、制度和流程，定期召開會(huì)議，研究解決感染管理工作中的重大問題。2.感染管理小組設(shè)立感染管理小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，各護(hù)理小組組長為成員。感染管理小組負(fù)責(zé)落實(shí)科室感染管理工作的具體措施，對科室的消毒隔離、無菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理等進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。3.崗位職責(zé)明確科室各級(jí)人員在感染管理工作中的職責(zé)，確保各項(xiàng)感染管理措施得到有效落實(shí)。科室主任職責(zé)全面負(fù)責(zé)科室感染管理工作，制定科室感染管理工作計(jì)劃和目標(biāo)，并組織實(shí)施。定期召開科室感染管理會(huì)議，分析、解決本科室醫(yī)院感染管理工作中存在的問題。督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。組織對本科室發(fā)生的醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查、分析、總結(jié)，并及時(shí)向上級(jí)報(bào)告。負(fù)責(zé)與醫(yī)院感染管理科及其他相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，支持醫(yī)院感染管理科開展工作。護(hù)士長職責(zé)負(fù)責(zé)本科室感染管理的日常工作，制定本科室感染管理工作制度和流程，并組織實(shí)施。組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)和技能，定期進(jìn)行培訓(xùn)和考核。監(jiān)督檢查本科室的消毒隔離、無菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理等工作，確保各項(xiàng)措施落實(shí)到位。對本科室發(fā)生的醫(yī)院感染病例及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測、報(bào)告，并配合醫(yī)院感染管理科進(jìn)行調(diào)查處理。負(fù)責(zé)本科室感染管理資料的收集、整理、歸檔工作。醫(yī)生職責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染病例。積極配合醫(yī)院感染管理科對醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查、分析和處理。對患者及家屬進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防知識(shí)的宣傳教育。護(hù)士職責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理和消毒隔離工作，防止交叉感染。觀察患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染跡象，并報(bào)告醫(yī)生。協(xié)助醫(yī)院感染管理科對醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查、采樣及標(biāo)本送檢等工作。對患者及家屬進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防知識(shí)的宣傳教育。醫(yī)技人員職責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。做好本科室儀器設(shè)備的清潔、消毒和維護(hù)工作，防止因儀器設(shè)備污染導(dǎo)致醫(yī)院感染。對患者進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)時(shí)，按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，避免交叉感染。配合醫(yī)院感染管理科對醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查、采樣及標(biāo)本送檢等工作。三、醫(yī)院感染監(jiān)測1.病例監(jiān)測建立醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度，對本科室住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染病例的監(jiān)測。醫(yī)生、護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，并報(bào)告科室主任和護(hù)士長。科室主任接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織對醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查、分析，并采取相應(yīng)的控制措施。醫(yī)院感染病例報(bào)告卡應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測定期對科室的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測由科室感染管理小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施，采樣方法和檢測標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對監(jiān)測結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)要求的區(qū)域，應(yīng)及時(shí)采取整改措施，并重新進(jìn)行監(jiān)測，直至符合標(biāo)準(zhǔn)要求。3.消毒滅菌效果監(jiān)測對科室使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和用品等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，確保消毒滅菌效果符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。消毒滅菌效果監(jiān)測由科室感染管理小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施，采樣方法和檢測標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對監(jiān)測結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)要求的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和用品等，應(yīng)立即停止使用，并采取相應(yīng)的處理措施。四、消毒隔離1.病房管理病房應(yīng)保持清潔、整齊通風(fēng)良好，每日進(jìn)行濕式清掃，定期進(jìn)行空氣消毒。病房內(nèi)物品應(yīng)擺放整齊，表面清潔，無灰塵、無污漬。不同病種的患者應(yīng)分室安置，如條件不允許，應(yīng)進(jìn)行床邊隔離。病房應(yīng)配備必要的消毒設(shè)備和防護(hù)用品，如紫外線燈、空氣消毒機(jī)、口罩、手套、護(hù)目鏡等。2.無菌技術(shù)操作醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各種診療操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，確保操作過程無污染。進(jìn)行無菌操作前，應(yīng)洗手、戴口罩、帽子，必要時(shí)穿無菌衣、戴無菌手套。無菌物品應(yīng)存放于無菌容器或無菌包內(nèi)，注明物品名稱、有效期等，有效期一般為7天，過期或受潮應(yīng)重新滅菌。取用無菌物品時(shí)，應(yīng)使用無菌持物鉗，無菌持物鉗應(yīng)保持閉合狀態(tài)，使用后應(yīng)立即放回容器內(nèi)。無菌操作過程中，如發(fā)現(xiàn)手套破損或污染，應(yīng)立即更換手套；如無菌物品被污染，應(yīng)重新更換無菌物品。3.醫(yī)療器械消毒滅菌醫(yī)療器械應(yīng)根據(jù)其危險(xiǎn)性分類進(jìn)行消毒滅菌，高度危險(xiǎn)性醫(yī)療器械應(yīng)采用滅菌方法處理，中度危險(xiǎn)性醫(yī)療器械應(yīng)采用高水平消毒方法處理，低度危險(xiǎn)性醫(yī)療器械應(yīng)采用低水平消毒方法處理。醫(yī)療器械的消毒滅菌應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，首選物理消毒滅菌方法，如壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌、紫外線消毒等；如不能采用物理方法消毒滅菌，可選用化學(xué)消毒劑進(jìn)行消毒。重復(fù)使用的醫(yī)療器械應(yīng)先清洗，再進(jìn)行消毒滅菌。清洗應(yīng)徹底，去除器械表面污垢、血跡等污染物；消毒滅菌應(yīng)達(dá)到規(guī)定的消毒滅菌效果。一次性醫(yī)療器械和用品應(yīng)一次性使用，用后應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行處理，不得重復(fù)使用。4.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，認(rèn)真洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。下列情況下應(yīng)洗手：接觸患者前后，特別是在接觸有破損皮膚、黏膜的患者前后。進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物及污染物品后。接觸不同患者之間或從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。處理藥物或配餐前。下列情況下應(yīng)進(jìn)行手消毒：檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的患者之前。出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房等重點(diǎn)部門前后。接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。雙手直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。需雙手保持無菌操作時(shí)。洗手方法應(yīng)按照七步洗手法進(jìn)行，揉搓時(shí)間不少于15秒，確保雙手各個(gè)部位均得到清洗。使用速干手消毒劑時(shí)，取適量消毒劑于掌心，嚴(yán)格按照六步洗手法揉搓雙手，直至消毒劑干燥。五、醫(yī)療廢物管理1.分類收集醫(yī)療廢物應(yīng)按照類別分置于專用包裝物或容器內(nèi)，不得混放。感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物等應(yīng)分別使用有明顯標(biāo)識(shí)的專用包裝物或容器進(jìn)行收集。盛裝醫(yī)療廢物的包裝物或容器應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，并有警示標(biāo)識(shí)和中文標(biāo)簽，標(biāo)簽內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別等。2.登記與交接科室應(yīng)建立醫(yī)療廢物登記制度，對醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向等進(jìn)行詳細(xì)登記。醫(yī)療廢物由專人負(fù)責(zé)收集、運(yùn)送，與醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處進(jìn)行交接，雙方應(yīng)簽字確認(rèn)。醫(yī)療廢物登記資料應(yīng)至少保存3年。3.運(yùn)送與暫存醫(yī)療廢物應(yīng)及時(shí)運(yùn)送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處，不得在科室存放時(shí)間過長。運(yùn)送醫(yī)療廢物的工具應(yīng)定期消毒，保持清潔，防止污染環(huán)境。醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定要求，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等設(shè)施，定期對暫存處進(jìn)行清潔、消毒，確保暫存處環(huán)境整潔。4.處理與處置醫(yī)療廢物應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行無害化處理，交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行處置。嚴(yán)禁任何單位和個(gè)人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物，嚴(yán)禁在非指定地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物或混入其他廢物和生活垃圾。六、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃制定科室感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理等。2.培訓(xùn)方式培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場演示、案例分析、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等多種形式，以提高培訓(xùn)效果。3.培訓(xùn)考核對參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、操作考核等?？己私Y(jié)果應(yīng)記錄在案，作為醫(yī)務(wù)人員績效考評和職稱晉升的重要依據(jù)。4.教育宣傳加強(qiáng)對患者及家屬的醫(yī)院感染預(yù)防知識(shí)宣傳教育，提高患者及家屬的自我保護(hù)意識(shí)和能力。宣傳教育內(nèi)容可包括醫(yī)院感染的危害、預(yù)防措施、手衛(wèi)生知識(shí)等。七、監(jiān)督與檢查1.定期檢查科室感染管理小組應(yīng)定期對科室的感染管理工作進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括消毒隔離、無菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理、醫(yī)院感染監(jiān)測等。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)提出整改意見，并督促相關(guān)人員進(jìn)行整改。2.不定期抽查醫(yī)院感染管理科應(yīng)不定期對科室的感染管理工作進(jìn)行抽查，對抽查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求科室限期整改。對整改不力的科室，將進(jìn)行通報(bào)批評，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。3.問題整改科室對檢查和抽查中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改，整改措施應(yīng)明確、具體，責(zé)任到人。整改完成后，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院感染管理科報(bào)告整改情況，醫(yī)院感染管理科應(yīng)對整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問題得到徹底解決。八、獎(jiǎng)懲制度1.獎(jiǎng)勵(lì)對在醫(yī)