PAGE衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室醫(yī)?？己酥贫纫弧⒖倓t（一）目的為加強對村衛(wèi)生室醫(yī)保服務行為的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)保服務行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩Ｕ蠀⒈Ｈ藛T的合法權益，根據國家及地方有關醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定，結合本地區(qū)實際情況，制定本考核制度。（二）考核原則1.客觀公正原則：考核過程和結果應基于客觀事實，嚴格按照規(guī)定的標準和程序進行，確保公平、公正、公開。2.全面考核原則：對村衛(wèi)生室醫(yī)保服務的各個環(huán)節(jié)進行全面考核，包括醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)療服務質量、醫(yī)保基金使用、信息系統管理等方面。3.動態(tài)管理原則：根據醫(yī)保政策的調整和村衛(wèi)生室醫(yī)保服務情況的變化，及時調整考核內容和標準，實行動態(tài)管理。4.激勵約束原則：通過考核，對表現優(yōu)秀的村衛(wèi)生室給予獎勵，對存在問題的村衛(wèi)生室進行督促整改，建立激勵約束機制，促進村衛(wèi)生室不斷提高醫(yī)保服務水平。（三）考核對象本考核制度適用于本地區(qū)內所有承擔醫(yī)保服務的村衛(wèi)生室。（四）考核依據1.國家及地方有關醫(yī)保法律法規(guī)、政策文件，如《中華人民共和國社會保險法》、《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》等。2.醫(yī)保服務協議，明確村衛(wèi)生室與衛(wèi)生院之間的權利義務關系。3.醫(yī)保服務規(guī)范和質量標準，包括醫(yī)療服務行為規(guī)范、醫(yī)保費用結算規(guī)范、信息系統管理規(guī)范等。二、考核內容與標準（一）醫(yī)保政策執(zhí)行情況（30分）1.醫(yī)保政策宣傳（10分）在村衛(wèi)生室顯著位置張貼醫(yī)保政策宣傳海報、擺放宣傳資料，得5分；未張貼或擺放不全的，酌情扣分。定期向村民宣傳醫(yī)保政策，每季度至少開展1次宣傳活動，得5分；未按要求開展的，不得分。2.醫(yī)保報銷流程公示（10分）在村衛(wèi)生室顯著位置公示醫(yī)保報銷流程、報銷比例、報銷范圍等信息，得5分；未公示或公示不全的，酌情扣分。對村民咨詢的醫(yī)保報銷問題能夠及時、準確解答，得5分；解答不準確或不及時的，酌情扣分。3.醫(yī)保目錄使用（10分）嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施范圍目錄，得5分；存在超目錄范圍用藥、診療和收費的，發(fā)現1例扣2分，扣完為止。及時更新醫(yī)保目錄信息，確保村衛(wèi)生室工作人員熟悉掌握，得5分；未及時更新或工作人員不熟悉的，酌情扣分。（二）醫(yī)療服務質量（30分）1.醫(yī)療文書書寫（10分）門診日志、處方、病歷等醫(yī)療文書書寫規(guī)范、完整，得5分；存在書寫不規(guī)范、不完整的，發(fā)現1例扣1分，扣完為止。醫(yī)療文書能夠準確反映患者病情、診斷、治療過程和用藥情況，得5分；存在虛假記錄或與實際不符的，不得分。2.合理診療（10分）根據患者病情合理檢查、合理用藥、合理治療，不得過度醫(yī)療，得5分；發(fā)現過度醫(yī)療行為的，發(fā)現1例扣2分，扣完為止。嚴格掌握出入院標準，不得分解住院、掛床住院，得5分；發(fā)現違規(guī)行為的，發(fā)現1例扣2分，扣完為止。3.醫(yī)療安全（10分）嚴格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全，得5分；發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛的，不得分。村衛(wèi)生室配備必要的急救藥品和設備，并定期檢查維護，得5分；未配備或設備不能正常使用的，酌情扣分。（三）醫(yī)保基金使用情況（30分）1.醫(yī)保費用結算（10分）按照醫(yī)保服務協議規(guī)定及時、準確結算醫(yī)保費用，得5分；未按時結算或結算數據不準確的，酌情扣分。提供真實、完整的醫(yī)保費用結算資料，不得虛報、瞞報，得5分；發(fā)現違規(guī)行為的，不得分。2.醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)性（15分）醫(yī)?；饘？顚Ｓ?，不得挪作他用，得5分；發(fā)現挪用醫(yī)保基金的，不得分。嚴格控制醫(yī)保費用不合理增長，醫(yī)保費用增長率控制在合理范圍內，得5分；超出控制范圍的，酌情扣分。不得出現醫(yī)保欺詐行為，如偽造醫(yī)療文書、虛構醫(yī)療服務等，得5分；發(fā)現欺詐行為的，追回違規(guī)金額，并按規(guī)定進行處罰。3.醫(yī)保基金財務管理（5分）建立健全醫(yī)?；鹭攧展芾碇贫?，賬目清晰、規(guī)范，得3分；未建立或賬目混亂的，不得分。定期對醫(yī)保基金使用情況進行自查自糾，并向衛(wèi)生院報告，得2分；未按要求自查自糾或未報告的，酌情扣分。（四）信息系統管理（10分）1.信息系統操作規(guī)范（5分）村衛(wèi)生室工作人員能夠熟練操作醫(yī)保信息系統，準確錄入患者信息、醫(yī)保費用等數據，得3分；操作不熟練或數據錄入錯誤的，酌情扣分。嚴格遵守信息系統安全管理制度，不得泄露患者信息和醫(yī)保數據，得2分；發(fā)生信息泄露事件的，不得分。2.信息系統維護（5分）定期對醫(yī)保信息系統進行維護和檢查，確保系統正常運行，得3分；系統出現故障未及時處理的，酌情扣分。及時更新醫(yī)保信息系統中的藥品、診療項目等基礎數據，得2分；未及時更新的，酌情扣分。三、考核方式與周期（一）考核方式1.日常檢查：衛(wèi)生院醫(yī)保管理部門定期對村衛(wèi)生室進行日常檢查，檢查內容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務質量、醫(yī)?；鹗褂们闆r、信息系統管理等方面。2.專項檢查：根據醫(yī)保管理工作需要，衛(wèi)生院醫(yī)保管理部門不定期對村衛(wèi)生室進行專項檢查，如醫(yī)保基金專項檢查、醫(yī)療服務質量專項檢查等。3.數據監(jiān)測：通過醫(yī)保信息系統對村衛(wèi)生室醫(yī)保費用數據、診療數據等進行實時監(jiān)測，發(fā)現異常情況及時進行核實和處理。4.投訴舉報處理：對參保人員、社會公眾等關于村衛(wèi)生室醫(yī)保服務的投訴舉報進行調查處理，將處理結果納入考核內容。（二）考核周期考核周期為自然年度，每年1月1日至12月31日。四、考核程序（一）成立考核小組衛(wèi)生院成立醫(yī)?？己诵〗M，由醫(yī)保管理部門負責人、相關業(yè)務科室人員、財務人員等組成，負責對村衛(wèi)生室醫(yī)?？己斯ぷ鞯慕M織實施。（二）制定考核方案考核小組根據本考核制度，結合實際情況，制定年度考核方案，明確考核內容、標準、方式、周期等。（三）組織考核實施1.村衛(wèi)生室按照考核方案要求，在規(guī)定時間內提交年度醫(yī)保服務工作總結、醫(yī)保費用結算報表、醫(yī)療文書等考核資料。2.考核小組通過日常檢查、專項檢查、數據監(jiān)測、投訴舉報處理等方式，對村衛(wèi)生室醫(yī)保服務情況進行全面考核，并填寫考核記錄表。3.考核小組對考核資料和考核記錄進行匯總分析，形成考核結果。（四）考核結果反饋考核結果經衛(wèi)生院審核后，以書面形式反饋給村衛(wèi)生室。村衛(wèi)生室對考核結果有異議的，可在接到反饋通知后10個工作日內，向衛(wèi)生院提出申訴。衛(wèi)生院應在接到申訴后15個工作日內進行復查，并將復查結果反饋給村衛(wèi)生室。五、考核結果運用（一）通報表彰對考核結果優(yōu)秀的村衛(wèi)生室，衛(wèi)生院予以通報表彰，并給予一定的獎勵，如資金獎勵、榮譽證書等。（二）督促整改對考核結果不合格的村衛(wèi)生室，衛(wèi)生院下達整改通知書，責令其限期整改。整改期限一般為3個月，整改期間暫停醫(yī)保費用結算。村衛(wèi)生室整改完成后，向