PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保制度管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及在本衛(wèi)生院就醫(yī)的醫(yī)保參保人員。3.基本原則嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)保基金安全、合理、有效使用。堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)保管理工作的規(guī)范化、科學(xué)化、信息化建設(shè)，提高醫(yī)保管理水平和服務(wù)質(zhì)量。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)1.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長為組長，副院長為副組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和管理衛(wèi)生院的醫(yī)保工作，制定醫(yī)保管理工作規(guī)劃和年度計(jì)劃，研究解決醫(yī)保工作中的重大問題。2.醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設(shè)在衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)醫(yī)保日常管理工作。其主要職責(zé)包括：貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，組織實(shí)施醫(yī)保管理制度和工作流程。負(fù)責(zé)醫(yī)保參保人員就醫(yī)信息的審核、登記、結(jié)算等工作。對醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳，提高工作人員和參保人員的醫(yī)保政策知曉率。收集、整理、分析醫(yī)保工作數(shù)據(jù)，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。3.各科室醫(yī)保管理職責(zé)臨床科室：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)和診療規(guī)范，合理診治，控制醫(yī)療費(fèi)用。做好本科室醫(yī)?；颊叩男畔⒌怯洝①M(fèi)用統(tǒng)計(jì)等工作，配合醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保管理相關(guān)工作。藥房：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，做好醫(yī)保藥品的采購、儲(chǔ)存、發(fā)放等工作。對醫(yī)?；颊叩挠盟庍M(jìn)行審核，確保用藥合理、安全、有效。及時(shí)向醫(yī)保管理辦公室反饋醫(yī)保藥品使用情況。收費(fèi)處：負(fù)責(zé)醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用結(jié)算工作，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定收取費(fèi)用，確保收費(fèi)準(zhǔn)確無誤。做好醫(yī)保費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)和上報(bào)工作。信息科：負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行。及時(shí)準(zhǔn)確地傳輸醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)信息和費(fèi)用數(shù)據(jù)，為醫(yī)保管理提供技術(shù)支持。三、醫(yī)保就醫(yī)管理1.醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程參保人員持醫(yī)保憑證到衛(wèi)生院掛號就診。醫(yī)生根據(jù)患者病情進(jìn)行診斷、檢查、治療，嚴(yán)格按照醫(yī)保診療規(guī)范和用藥目錄開具醫(yī)囑。藥房根據(jù)醫(yī)囑調(diào)配藥品，向患者發(fā)放藥品時(shí)應(yīng)注明醫(yī)保報(bào)銷情況。收費(fèi)處對醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，收取個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，其余費(fèi)用由醫(yī)?；鹬Ц??；颊叱鲈簳r(shí)，臨床科室應(yīng)提供詳細(xì)的住院費(fèi)用清單和出院小結(jié)等資料。2.醫(yī)?；颊呱矸葑R(shí)別與信息登記掛號處、收費(fèi)處等窗口工作人員在為醫(yī)?；颊咿k理業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對患者的醫(yī)保憑證，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。醫(yī)生在診療過程中，應(yīng)詢問患者醫(yī)保信息，并在病歷中準(zhǔn)確記錄。各科室應(yīng)及時(shí)將醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息準(zhǔn)確、完整。3.醫(yī)保診療服務(wù)規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自增加或減少診療項(xiàng)目、提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療，不得分解住院、掛床住院、過度醫(yī)療等。嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)為符合出院條件的患者辦理出院手續(xù)，不得拖延住院時(shí)間。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，提高患者滿意度。四、醫(yī)保費(fèi)用管理1.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算收費(fèi)處應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)?；颊叩膱?bào)銷金額和個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。每月定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，及時(shí)報(bào)送醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報(bào)表和相關(guān)資料。對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中出現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，妥善解決。2.醫(yī)保費(fèi)用審核醫(yī)保管理辦公室定期對醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核診療項(xiàng)目、藥品使用、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等是否符合醫(yī)保政策規(guī)定。對審核中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)科室進(jìn)行整改，并追回違規(guī)費(fèi)用。加強(qiáng)對醫(yī)保費(fèi)用的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，分析費(fèi)用變化趨勢，采取有效措施控制不合理費(fèi)用增長。3.醫(yī)保費(fèi)用控制建立醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)體系，將醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)分解到各科室，并納入科室績效考核內(nèi)容。各科室應(yīng)加強(qiáng)對本科室醫(yī)保費(fèi)用的管理，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用增長，確保醫(yī)保費(fèi)用控制在合理范圍內(nèi)。定期召開醫(yī)保費(fèi)用分析會(huì)議，分析醫(yī)保費(fèi)用控制情況，查找存在的問題，制定改進(jìn)措施。五、醫(yī)保藥品管理1.醫(yī)保藥品目錄管理嚴(yán)格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，不得使用目錄外藥品。定期對醫(yī)保藥品目錄進(jìn)行更新，及時(shí)了解和掌握醫(yī)保藥品政策變化，確保臨床用藥符合醫(yī)保規(guī)定。2.醫(yī)保藥品采購管理按照醫(yī)保藥品目錄和臨床需求，合理編制藥品采購計(jì)劃，優(yōu)先采購醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品。藥品采購應(yīng)嚴(yán)格遵守藥品采購相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)。加強(qiáng)對醫(yī)保藥品采購價(jià)格的管理，降低藥品采購成本。3.醫(yī)保藥品使用管理醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保藥品目錄和診療規(guī)范使用藥品，不得超目錄范圍用藥、超劑量用藥、重復(fù)用藥等。藥房應(yīng)認(rèn)真審核醫(yī)生開具的醫(yī)保藥品處方，對不符合醫(yī)保規(guī)定的處方應(yīng)拒絕調(diào)配。加強(qiáng)對醫(yī)保藥品使用情況的監(jiān)測和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不合理用藥行為。六、醫(yī)保信息管理1.醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)對接。加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，設(shè)置用戶權(quán)限，防止信息泄露和數(shù)據(jù)丟失。定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，確保系統(tǒng)的正常運(yùn)行和數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。2.醫(yī)保信息數(shù)據(jù)管理準(zhǔn)確、完整地采集、存儲(chǔ)、傳輸醫(yī)保患者的就醫(yī)信息和費(fèi)用數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和及時(shí)性。按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，定期報(bào)送醫(yī)保信息數(shù)據(jù)報(bào)表和相關(guān)資料。做好醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的備份和安全存儲(chǔ)，防止數(shù)據(jù)丟失和損壞。3.醫(yī)保信息查詢與統(tǒng)計(jì)分析為參保人員提供醫(yī)保信息查詢服務(wù)，方便參保人員了解自己的醫(yī)保賬戶余額、就醫(yī)記錄、費(fèi)用結(jié)算等情況。定期對醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。分析醫(yī)保費(fèi)用構(gòu)成、診療項(xiàng)目使用情況、藥品使用情況等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)采取措施加以解決。七、醫(yī)保監(jiān)督檢查與考核1.醫(yī)保監(jiān)督檢查醫(yī)保管理辦公室定期對各科室的醫(yī)保工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范、醫(yī)保費(fèi)用管理、醫(yī)保信息管理等。建立醫(yī)保巡查制度，對醫(yī)保患者的就醫(yī)過程進(jìn)行實(shí)時(shí)巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)作，接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查和指導(dǎo)，及時(shí)整改存在的問題。2.醫(yī)保考核制定醫(yī)保工作考核標(biāo)準(zhǔn)，對各科室的醫(yī)保工作進(jìn)行量化考核?？己私Y(jié)果與科室績效考核掛鉤，對醫(yī)保工作成績突出的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，對存在問題的科室和個(gè)人進(jìn)行處罰。定期召開醫(yī)保工作考核會(huì)議，通報(bào)各科室醫(yī)保工作考核情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施。八、醫(yī)保違規(guī)處理1.違規(guī)行為界定以下行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為：分解住院、掛床住院。偽造醫(yī)療文書、票據(jù)等騙取醫(yī)?；稹３夸浄秶盟?、超劑量用藥、重復(fù)用藥。虛增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。串換診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材等。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。2.違規(guī)處理措施對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保管理辦公室應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，采取以下處理措施：責(zé)令限期整改。追回違規(guī)費(fèi)用。對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評教育、警告、罰款等處罰。情節(jié)嚴(yán)重的，暫停相關(guān)科室或人員的醫(yī)保服務(wù)資格，并依法依規(guī)追究責(zé)任。3.違規(guī)申訴處理被處罰的科室或個(gè)人對違規(guī)處理結(jié)果有異議的，可以在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出申訴。醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)組織相關(guān)人員對申訴進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并作出申訴處理決定。申訴處理決定應(yīng)及時(shí)通知申訴人。九、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)1.醫(yī)保政策宣傳利用多種形式廣泛宣傳醫(yī)保政策，如在衛(wèi)生院宣傳欄張貼醫(yī)保政策宣傳資料、發(fā)放醫(yī)保政策宣傳手冊、舉辦醫(yī)保政策咨詢活動(dòng)等。向參保人員宣傳醫(yī)保報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、就醫(yī)流程、結(jié)算方式等內(nèi)容，提高參保人員的醫(yī)保政策知曉率和自我保護(hù)意識(shí)。2.醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)定期組織