PAGE衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告行為，及時(shí)、準(zhǔn)確、全面地反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量狀況，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于轄區(qū)內(nèi)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）基本原則1.真實(shí)性原則：醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告應(yīng)如實(shí)反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的實(shí)際情況，不得虛報(bào)、瞞報(bào)。2.準(zhǔn)確性原則：報(bào)告數(shù)據(jù)應(yīng)準(zhǔn)確可靠，統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)科學(xué)規(guī)范，確保報(bào)告內(nèi)容真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確。3.及時(shí)性原則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)及時(shí)報(bào)送醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告，不得延誤。4.保密性原則：在醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，保護(hù)患者隱私和醫(yī)療機(jī)構(gòu)商業(yè)秘密。二、報(bào)告內(nèi)容（一）醫(yī)療質(zhì)量綜合指標(biāo)1.門急診人次、出院人次、手術(shù)人次等基本醫(yī)療服務(wù)量。2.病床使用率、平均住院日、術(shù)前平均住院日等醫(yī)療效率指標(biāo)。3.治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率等醫(yī)療效果指標(biāo)。（二）醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)指標(biāo)1.診斷相關(guān)指標(biāo)：如入院與出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率等。2.治療相關(guān)指標(biāo)：如手術(shù)成功率、抗生素使用合理率、急救物品完好率等。3.護(hù)理相關(guān)指標(biāo)：如基礎(chǔ)護(hù)理合格率、特護(hù)、一級護(hù)理合格率、護(hù)理事故發(fā)生率等。（三）醫(yī)療安全指標(biāo)1.醫(yī)療事故發(fā)生率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率。2.醫(yī)院感染發(fā)生率、醫(yī)院感染漏報(bào)率。3.藥品不良反應(yīng)發(fā)生率、醫(yī)療器械不良事件發(fā)生率。（四）患者滿意度調(diào)查結(jié)果包括患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)水平、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)患溝通等方面的滿意度評價(jià)。三、報(bào)告周期（一）月度報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月[具體日期]前，將上月醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送至衛(wèi)生局。（二）季度報(bào)告在每月度報(bào)告基礎(chǔ)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每季度末[具體日期]前，對本季度醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行綜合分析，并報(bào)送季度醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告。（三）年度報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每年[具體日期]前，全面總結(jié)本年度醫(yī)療質(zhì)量工作，形成年度醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告，報(bào)送衛(wèi)生局。四、報(bào)告方式（一）紙質(zhì)報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定格式填寫醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告表，加蓋單位公章后，報(bào)送至衛(wèi)生局指定地點(diǎn)。（二）電子報(bào)告同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告數(shù)據(jù)以電子文檔形式發(fā)送至衛(wèi)生局指定郵箱，電子文檔格式應(yīng)為[具體格式]。五、報(bào)告審核與反饋（一）審核衛(wèi)生局收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織專業(yè)人員進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括報(bào)告數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性以及報(bào)告格式的規(guī)范性等。（二）反饋對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，衛(wèi)生局應(yīng)及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通反饋，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改，并重新報(bào)送審核。審核通過的醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告，衛(wèi)生局應(yīng)進(jìn)行存檔備案，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作評價(jià)的重要依據(jù)。六、數(shù)據(jù)分析與利用（一）數(shù)據(jù)分析衛(wèi)生局應(yīng)定期對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和質(zhì)量管理工具，挖掘數(shù)據(jù)背后的潛在問題和規(guī)律。（二）結(jié)果利用1.為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供決策依據(jù)：幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解自身醫(yī)療質(zhì)量狀況，發(fā)現(xiàn)存在的問題和不足，制定針對性的改進(jìn)措施，提高醫(yī)療質(zhì)量水平。2.開展醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)：作為對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作考核評價(jià)的重要內(nèi)容，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。3.指導(dǎo)行業(yè)管理：通過對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)的分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為制定醫(yī)療質(zhì)量政策、法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)提供參考依據(jù)，推動(dòng)全行業(yè)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升。七、質(zhì)量控制（一）內(nèi)部質(zhì)量控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告制度，明確專人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、整理、分析和報(bào)告工作，確保報(bào)告數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。同時(shí)，加強(qiáng)對報(bào)告數(shù)據(jù)的審核把關(guān)，定期對報(bào)告工作進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。（二）外部質(zhì)量控制衛(wèi)生局應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告工作的監(jiān)督檢查，定期組織開展質(zhì)量抽查，對報(bào)告數(shù)據(jù)質(zhì)量不高、報(bào)告不及時(shí)等問題進(jìn)行通報(bào)批評，并責(zé)令限期整改。同時(shí)，鼓勵(lì)社會(huì)公眾參與醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督，對舉報(bào)醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告弄虛作假等行為的，經(jīng)查實(shí)后給予獎(jiǎng)勵(lì)。八、培訓(xùn)與指導(dǎo)（一）培訓(xùn)衛(wèi)生局應(yīng)定期組織轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告制度培訓(xùn)，提高其對醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告工作的認(rèn)識(shí)和業(yè)務(wù)水平。培訓(xùn)內(nèi)容包括報(bào)告制度解讀、數(shù)據(jù)收集方法、統(tǒng)計(jì)分析技巧、報(bào)告撰寫規(guī)范等。（二）指導(dǎo)衛(wèi)生局應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告工作的指導(dǎo)，深入醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解實(shí)際情況，幫助解決報(bào)告工作中存在的問題。同時(shí)，定期組織經(jīng)驗(yàn)交流活動(dòng)，推廣先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告工作經(jīng)驗(yàn)和做法。九、獎(jiǎng)懲措施（一）獎(jiǎng)勵(lì)對于醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告工作成績突出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人，衛(wèi)生局應(yīng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)方式包括通報(bào)表揚(yáng)、頒發(fā)榮譽(yù)證書、給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)等。（二）懲罰對于醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告工作存在嚴(yán)重問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如虛報(bào)、瞞報(bào)數(shù)據(jù)，報(bào)告不