PAGE公共衛(wèi)生健康隨訪問診制度一、總則（一）目的為了加強(qiáng)公共衛(wèi)生健康管理，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范隨訪問診工作流程，保障公眾健康權(quán)益，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織開展的公共衛(wèi)生健康隨訪問診服務(wù)活動(dòng)，包括但不限于對(duì)重點(diǎn)人群（如老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、兒童等）的健康隨訪，以及各類公共衛(wèi)生事件后的健康跟蹤等。（三）基本原則1.以人為本原則：以保障人民群眾健康為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，提供全面、個(gè)性化的健康服務(wù)。2.科學(xué)規(guī)范原則：遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，運(yùn)用規(guī)范的方法和技術(shù)，確保隨訪問診工作的質(zhì)量和效果。3.信息保密原則：嚴(yán)格保護(hù)被隨訪對(duì)象的個(gè)人隱私和健康信息，不得泄露。4.持續(xù)改進(jìn)原則：不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)優(yōu)化隨訪問診工作流程和方法，提高服務(wù)水平。二、組織管理（一）管理機(jī)構(gòu)成立公共衛(wèi)生健康隨訪問診工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司/組織負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)隨訪問診工作，制定工作計(jì)劃和政策，解決工作中的重大問題。（二）職責(zé)分工1.業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)制定隨訪問診工作方案和技術(shù)規(guī)范，組織實(shí)施具體的隨訪工作。對(duì)隨訪人員進(jìn)行培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，確保隨訪工作的質(zhì)量。收集、整理和分析隨訪數(shù)據(jù)，建立健康檔案，為公共衛(wèi)生決策提供依據(jù)。2.隨訪人員按照工作要求，對(duì)被隨訪對(duì)象進(jìn)行定期或不定期的上門隨訪、電話隨訪等。詳細(xì)記錄隨訪信息，包括健康狀況、生活方式、用藥情況等，并及時(shí)錄入健康檔案系統(tǒng)。為被隨訪對(duì)象提供健康咨詢、健康教育和指導(dǎo)，解答疑問，提高其健康意識(shí)和自我保健能力。3.后勤保障部門負(fù)責(zé)隨訪所需物資、設(shè)備的采購、供應(yīng)和維護(hù)，確保隨訪工作的順利開展。提供必要的交通、通訊等支持，保障隨訪人員的工作條件。三、隨訪問診對(duì)象及內(nèi)容（一）重點(diǎn)人群隨訪1.老年人每半年進(jìn)行一次上門隨訪或電話隨訪，了解其基本健康狀況（如血壓、血糖、心率等）、生活自理能力、慢性疾病控制情況等。詢問日常生活習(xí)慣，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠等情況，給予合理的健康指導(dǎo)。對(duì)患有慢性疾病的老年人，了解其用藥依從性，提醒按時(shí)服藥，定期復(fù)查。提供心理健康咨詢服務(wù)，關(guān)注老年人的情緒變化，預(yù)防老年癡呆等心理問題。2.慢性病患者根據(jù)病情嚴(yán)重程度確定隨訪頻率，一般慢性病患者每季度隨訪一次，重癥患者每月隨訪一次。監(jiān)測(cè)慢性病患者的病情變化，如血壓、血糖、血脂、腎功能等指標(biāo)，評(píng)估治療效果。了解患者的用藥情況，指導(dǎo)合理用藥，提醒患者注意藥物不良反應(yīng)。開展健康教育，傳授慢性病防治知識(shí)和自我管理技能，如飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉、定期監(jiān)測(cè)等。3.孕產(chǎn)婦孕早期、孕中期、孕晚期各進(jìn)行一次隨訪，產(chǎn)后訪視23次。了解孕婦的基本情況，包括孕周、既往史、家族史等，進(jìn)行體格檢查，評(píng)估孕期健康狀況。提供孕期保健指導(dǎo)，如營養(yǎng)均衡、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、避免接觸有害物質(zhì)等。對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后訪視，檢查子宮復(fù)舊、惡露情況、傷口愈合等，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)和產(chǎn)后康復(fù)。4.兒童新生兒出院后1周內(nèi)進(jìn)行首次訪視，滿月、3個(gè)月、6個(gè)月、8個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月、24個(gè)月、30個(gè)月、36個(gè)月各進(jìn)行一次健康檢查和隨訪。對(duì)兒童進(jìn)行體格檢查，測(cè)量身高、體重、頭圍等生長發(fā)育指標(biāo)，評(píng)估生長發(fā)育情況。詢問兒童的喂養(yǎng)、睡眠、預(yù)防接種等情況，給予相應(yīng)的指導(dǎo)和建議。開展兒童常見疾病的預(yù)防和健康指導(dǎo)，如佝僂病、貧血、齲齒等。（二）公共衛(wèi)生事件隨訪1.在發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件（如傳染病疫情、自然災(zāi)害等）后，對(duì)相關(guān)人群進(jìn)行及時(shí)的健康隨訪。2.了解事件對(duì)人群健康的影響，包括是否感染、癥狀表現(xiàn)、康復(fù)情況等。3.提供針對(duì)性的健康防護(hù)知識(shí)和心理支持，指導(dǎo)公眾正確應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生事件，預(yù)防疾病傳播和心理創(chuàng)傷。4.協(xié)助相關(guān)部門做好疫情防控、災(zāi)害救援等工作，及時(shí)反饋隨訪信息，為決策提供參考。四、隨訪問診流程（一）隨訪準(zhǔn)備1.隨訪人員提前與被隨訪對(duì)象取得聯(lián)系，預(yù)約隨訪時(shí)間，告知隨訪目的和大致內(nèi)容，確保被隨訪對(duì)象做好準(zhǔn)備。2.根據(jù)隨訪對(duì)象的基本信息和健康狀況，準(zhǔn)備相應(yīng)的隨訪工具，如血壓計(jì)、血糖儀、體檢表等，并確保工具的準(zhǔn)確性和完好性。3.熟悉隨訪對(duì)象的健康檔案資料，了解其既往病史、用藥情況、健康問題等，為隨訪做好充分準(zhǔn)備。（二）現(xiàn)場(chǎng)隨訪1.隨訪人員到達(dá)被隨訪對(duì)象家中或約定地點(diǎn)后，首先進(jìn)行自我介紹，說明來意，取得被隨訪對(duì)象的信任和配合。2.按照預(yù)定的隨訪內(nèi)容，對(duì)被隨訪對(duì)象進(jìn)行詳細(xì)詢問和檢查。詢問時(shí)要態(tài)度親切、語言通俗易懂，認(rèn)真傾聽被隨訪對(duì)象的回答，確保信息準(zhǔn)確。3.進(jìn)行體格檢查，如測(cè)量血壓、血糖、身高、體重等，操作要規(guī)范、熟練，確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。4.對(duì)發(fā)現(xiàn)的健康問題進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括癥狀、體征、檢查結(jié)果等，并與被隨訪對(duì)象進(jìn)行溝通，告知其健康狀況和注意事項(xiàng)。（三）信息記錄與整理1.隨訪人員在隨訪過程中，要及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄隨訪信息，做到字跡清晰、內(nèi)容完整。記錄內(nèi)容包括隨訪日期、隨訪方式、被隨訪對(duì)象基本信息、健康狀況、生活方式、用藥情況、健康教育指導(dǎo)等。2.隨訪結(jié)束后，當(dāng)天將隨訪信息錄入公共衛(wèi)生健康管理信息系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。同時(shí)，對(duì)紙質(zhì)隨訪記錄進(jìn)行整理和歸檔，妥善保存。（四）隨訪反饋與跟蹤1.根據(jù)隨訪結(jié)果，為被隨訪對(duì)象提供個(gè)性化的健康反饋和建議。對(duì)于存在健康問題的對(duì)象，要詳細(xì)告知其病情和治療方案，提醒按時(shí)復(fù)查和治療。2.對(duì)需要進(jìn)一步跟蹤的問題，明確跟蹤責(zé)任人，制定跟蹤計(jì)劃，定期進(jìn)行跟蹤隨訪，確保問題得到妥善解決。3.將隨訪結(jié)果和健康建議及時(shí)反饋給被隨訪對(duì)象的家屬或監(jiān)護(hù)人，提高其對(duì)健康問題的重視程度，共同做好健康管理工作。五、質(zhì)量控制（一）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.隨訪覆蓋率達(dá)到規(guī)定要求，確保各類重點(diǎn)人群和公共衛(wèi)生事件相關(guān)人群的隨訪工作無遺漏。2.隨訪信息記錄完整、準(zhǔn)確，符合相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)錄入及時(shí)、無誤。3.隨訪人員對(duì)被隨訪對(duì)象的健康問題判斷準(zhǔn)確，健康教育指導(dǎo)有效，能夠切實(shí)提高被隨訪對(duì)象的健康意識(shí)和自我保健能力。4.隨訪工作的滿意度達(dá)到一定比例，被隨訪對(duì)象對(duì)隨訪服務(wù)表示滿意或基本滿意。（二）質(zhì)量監(jiān)控措施1.定期對(duì)隨訪工作進(jìn)行抽查，檢查隨訪記錄的質(zhì)量和隨訪工作的落實(shí)情況。抽查比例不低于隨訪總數(shù)的[X]%。2.建立質(zhì)量反饋機(jī)制，對(duì)隨訪工作中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給隨訪人員，要求其限期整改。對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到徹底解決。3.開展隨訪工作質(zhì)量評(píng)估，通過對(duì)隨訪數(shù)據(jù)的分析、被隨訪對(duì)象的滿意度調(diào)查等方式，全面評(píng)估隨訪工作的質(zhì)量和效果。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷改進(jìn)隨訪工作流程和方法。（三）人員培訓(xùn)與考核1.定期組織隨訪人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括公共衛(wèi)生知識(shí)、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、隨訪技能、溝通技巧等，提高隨訪人員的專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)水平。2.對(duì)隨訪人員進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括隨訪工作的完成情況、隨訪信息的質(zhì)量、健康教育效果等?？己私Y(jié)果與績效掛鉤，激勵(lì)隨訪人員提高工作質(zhì)量。六、信息管理（一）健康檔案建立與維護(hù)1.為每位被隨訪對(duì)象建立個(gè)人健康檔案，檔案內(nèi)容包括基本信息、健康體檢記錄、疾病診療記錄、隨訪記錄等。2.健康檔案實(shí)行電子化管理，采用統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)進(jìn)行錄入、存儲(chǔ)和查詢。隨訪人員要及時(shí)更新檔案信息，確保檔案的真實(shí)性和完整性。3.定期對(duì)健康檔案進(jìn)行整理和分析，通過數(shù)據(jù)挖掘等技術(shù)，發(fā)現(xiàn)潛在的健康問題和危險(xiǎn)因素，為公共衛(wèi)生決策提供科學(xué)依據(jù)。（二）信息安全與保密1.加強(qiáng)信息安全管理，采取必要的技術(shù)措施和管理措施，防止健康檔案信息泄露、篡改和丟失。2.嚴(yán)格限定隨訪人員對(duì)健康檔案信息的訪問權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能查閱和使用相關(guān)信息。3.對(duì)涉及個(gè)人隱私的健康信息，要嚴(yán)格保密，不得向無關(guān)人員透露。如因工作需要必須使用的，要經(jīng)過被隨訪對(duì)象的同意，并采取相應(yīng)的保密措施。七、應(yīng)急處置（一）突發(fā)事件響應(yīng)1.在發(fā)生公共衛(wèi)生突發(fā)事件時(shí)，迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立應(yīng)急處置小組，明確各成員的職責(zé)分工。2.應(yīng)急處置小組要及時(shí)收集、匯總和分析事件相關(guān)信息，為決策提供依據(jù)。同時(shí)，組織開展應(yīng)急處置工作，包括現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、疫情防控、醫(yī)療救治等。（二）隨訪應(yīng)急調(diào)整1.根據(jù)突發(fā)事件的特點(diǎn)和防控要求，及時(shí)調(diào)整隨訪問診工作方案和流程。對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行加密隨訪，增加隨訪頻率和內(nèi)容，確保及時(shí)掌握人群健康狀況。2.加強(qiáng)對(duì)隨訪人員的應(yīng)急培訓(xùn)，使其熟悉突發(fā)事件的防控知識(shí)和技能，能夠正確開展隨訪工作，為應(yīng)急處置提供支持。（三）信息報(bào)送與溝通1.按照規(guī)定及時(shí)向上級(jí)主管部門和相關(guān)部門報(bào)送公共衛(wèi)生突發(fā)事件的隨訪信息，包括事件發(fā)生情況、人群健康狀況、防控措施效果等。2.加強(qiáng)與其他部門的溝通協(xié)調(diào)，建立