PAGE村衛(wèi)生室就醫(yī)審核制度及流程一、總則1.目的為加強(qiáng)村衛(wèi)生室就醫(yī)管理，規(guī)范就醫(yī)審核流程，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度及流程。2.適用范圍本制度適用于本村衛(wèi)生室所有醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)及就醫(yī)審核工作。3.基本原則依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，確保就醫(yī)審核工作合法合規(guī)。質(zhì)量第一原則：以保障醫(yī)療質(zhì)量為核心，對(duì)就醫(yī)過程進(jìn)行全面審核，確保醫(yī)療服務(wù)安全有效。公平公正原則：對(duì)待所有患者一視同仁，審核標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，流程透明，保證審核結(jié)果公平公正。便民高效原則：在確保審核質(zhì)量的前提下，簡化流程，提高效率，方便患者就醫(yī)。二、就醫(yī)審核職責(zé)分工1.村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人職責(zé)全面負(fù)責(zé)村衛(wèi)生室就醫(yī)審核制度的組織實(shí)施和監(jiān)督管理。定期檢查就醫(yī)審核工作執(zhí)行情況，對(duì)存在的問題及時(shí)進(jìn)行整改。協(xié)調(diào)解決就醫(yī)審核過程中出現(xiàn)的重大問題。2.醫(yī)生職責(zé)在診療過程中，嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行操作，認(rèn)真書寫病歷，準(zhǔn)確記錄患者病情、診斷、治療方案等信息。對(duì)患者就醫(yī)資料進(jìn)行初步審核，確保資料完整、準(zhǔn)確，并及時(shí)提交審核。配合審核人員的工作，提供必要的解釋和說明。3.審核人員職責(zé)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和本制度，對(duì)醫(yī)生提交的就醫(yī)資料進(jìn)行全面審核。對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)與醫(yī)生溝通，要求補(bǔ)充或修正資料。定期對(duì)審核結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)存在的問題，提出改進(jìn)建議。三、就醫(yī)審核內(nèi)容1.患者基本信息審核檢查患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式等基本信息是否準(zhǔn)確無誤。核實(shí)患者醫(yī)保、新農(nóng)合等報(bào)銷信息是否完整、有效。2.病歷書寫審核檢查病歷書寫是否規(guī)范，包括病史采集、體格檢查、診斷、治療計(jì)劃等內(nèi)容是否完整。查看病歷字跡是否清晰，記錄是否及時(shí)、準(zhǔn)確，有無涂改、偽造等情況。審核診斷依據(jù)是否充分，治療方案是否合理，用藥是否符合規(guī)范。3.醫(yī)療收費(fèi)審核檢查收費(fèi)項(xiàng)目是否與診療服務(wù)相符，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否準(zhǔn)確執(zhí)行。核實(shí)收費(fèi)票據(jù)是否真實(shí)、有效，收費(fèi)金額計(jì)算是否正確。查看有無亂收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)行為。4.藥品使用審核檢查藥品使用是否合理，包括藥品適應(yīng)證、用法用量、配伍禁忌等。核實(shí)藥品進(jìn)貨渠道是否合法，藥品質(zhì)量是否合格，有無過期、變質(zhì)藥品。查看藥品庫存管理是否規(guī)范，賬物是否相符。四、就醫(yī)審核流程1.就診前審核患者前來村衛(wèi)生室就診時(shí)，醫(yī)生首先核對(duì)患者基本信息，確保信息準(zhǔn)確無誤。詢問患者病史、癥狀等情況，初步判斷病情，確定診療方案。對(duì)于需要進(jìn)行特殊檢查、治療或使用醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷的患者，告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)和審核要求。2.就診中審核醫(yī)生在診療過程中，按照醫(yī)療規(guī)范認(rèn)真書寫病歷，詳細(xì)記錄患者病情變化、檢查結(jié)果、治療措施等信息。如需使用藥品，嚴(yán)格按照藥品使用規(guī)范進(jìn)行開具，注明藥品名稱、規(guī)格、用法用量等。審核人員在患者就診過程中，不定期對(duì)病歷書寫、藥品使用等情況進(jìn)行抽查審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)生溝通并要求整改。3.就診后審核患者診療結(jié)束后，醫(yī)生將病歷、收費(fèi)票據(jù)等就醫(yī)資料整理齊全，提交審核人員進(jìn)行全面審核。審核人員按照審核內(nèi)容要求，對(duì)就醫(yī)資料進(jìn)行逐一審核，填寫審核意見。對(duì)于審核通過的就醫(yī)資料，進(jìn)行歸檔保存；對(duì)于審核不通過的，及時(shí)反饋給醫(yī)生，要求補(bǔ)充或修正資料，直至審核通過。五、特殊情況處理1.疑難復(fù)雜病情對(duì)于疑難復(fù)雜病情，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)教，必要時(shí)邀請(qǐng)上級(jí)專家會(huì)診。審核人員在審核過程中，可根據(jù)實(shí)際情況要求醫(yī)生提供詳細(xì)的會(huì)診記錄、專家意見等資料，作為審核依據(jù)。2.醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷問題如患者在醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷過程中出現(xiàn)問題，審核人員應(yīng)及時(shí)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保、新農(nóng)合管理部門溝通協(xié)調(diào)，了解相關(guān)政策和報(bào)銷流程，協(xié)助醫(yī)生和患者解決問題。3.突發(fā)公共衛(wèi)生事件在突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間，村衛(wèi)生室應(yīng)按照相關(guān)應(yīng)急預(yù)案開展醫(yī)療救治工作。審核人員應(yīng)重點(diǎn)審核患者救治信息、防控措施落實(shí)情況等，確保醫(yī)療服務(wù)符合應(yīng)急工作要求。六、審核結(jié)果反饋與整改1.審核結(jié)果反饋審核人員完成審核后，應(yīng)及時(shí)將審核結(jié)果反饋給醫(yī)生。對(duì)于審核通過的，告知醫(yī)生審核結(jié)果；對(duì)于審核不通過的，詳細(xì)說明存在的問題及整改要求。2.整改要求醫(yī)生接到審核不通過的反饋后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按照要求進(jìn)行整改。整改完成后，再次提交審核人員進(jìn)行審核，直至審核通過。3.整改跟蹤審核人員應(yīng)對(duì)醫(yī)生的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改措施落實(shí)到位。對(duì)于多次整改仍不符合要求的醫(yī)生，應(yīng)進(jìn)行批評(píng)教育，并采取相應(yīng)的處罰措施。七、檔案管理1.檔案分類村衛(wèi)生室就醫(yī)審核檔案分為患者基本信息檔案、病歷檔案、收費(fèi)票據(jù)檔案、藥品使用檔案等類別。2.檔案整理審核人員應(yīng)定期對(duì)審核通過的就醫(yī)資料進(jìn)行整理，按照檔案分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行歸檔，確保檔案資料完整、有序。3.檔案保存期限村衛(wèi)生室就醫(yī)審核檔案應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定保存一定期限，一般不少于[X]年，以備查閱和審計(jì)。八、監(jiān)督與考核1.內(nèi)部監(jiān)督村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人應(yīng)定期對(duì)就醫(yī)審核工作進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查，確保審核制度和流程的有效執(zhí)行。2.外部監(jiān)督積極配合衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門等相關(guān)單位的監(jiān)督檢查，對(duì)提出的問題及時(shí)整改。3.考核機(jī)制建立就醫(yī)審核工作考核機(jī)制，對(duì)審核人員和醫(yī)生的工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。考核內(nèi)容包括審核準(zhǔn)確性、及時(shí)性、整改落實(shí)情況等。對(duì)于考核優(yōu)秀的人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于考核不合格的人員進(jìn)行批評(píng)教育和相應(yīng)處罰。九、培訓(xùn)與教育1.法律法規(guī)培訓(xùn)定期組織村衛(wèi)生室工作人員參加醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)，提高法律意識(shí)，確保醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)合法合規(guī)。2.業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)開展醫(yī)療業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，包括病歷書寫規(guī)范、診療技術(shù)、藥品使用等內(nèi)容，不斷提高工作人員的業(yè)務(wù)水平。