2025冠狀動(dòng)脈功能學(xué)臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)解讀冠狀動(dòng)脈診療的權(quán)威實(shí)踐指南目錄第一章第二章第三章共識(shí)背景與概述冠狀動(dòng)脈功能學(xué)基礎(chǔ)診斷臨床應(yīng)用指南目錄第四章第五章第六章血運(yùn)重建決策指導(dǎo)預(yù)后評(píng)估與管理操作規(guī)范與展望共識(shí)背景與概述1.制定背景與必要性傳統(tǒng)冠脈造影的局限性：?jiǎn)渭円蕾?lài)解剖學(xué)狹窄評(píng)估（如冠脈造影）無(wú)法準(zhǔn)確反映心肌缺血情況，導(dǎo)致約30%患者存在過(guò)度治療或治療不足的問(wèn)題，亟需功能學(xué)評(píng)估手段優(yōu)化臨床決策。技術(shù)革新需求：隨著AI賦能的Angio-FFR、CT-FFR等新技術(shù)涌現(xiàn)，臨床亟需統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范其應(yīng)用，避免技術(shù)濫用或解讀差異，確保結(jié)果可靠性。國(guó)內(nèi)應(yīng)用率低下：我國(guó)冠脈功能學(xué)評(píng)估應(yīng)用率不足10%，遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家，制約精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展，需通過(guò)共識(shí)推動(dòng)技術(shù)普及。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累FFR作為首個(gè)經(jīng)大規(guī)模驗(yàn)證的功能學(xué)指標(biāo)，在慢性冠脈綜合征中具有Ⅰ類(lèi)推薦（A級(jí)證據(jù)），其臨界值（如≤0.80需干預(yù)）已被廣泛認(rèn)可。FFR的基石地位iFR、QFR等非充血性指標(biāo)或影像衍生技術(shù)通過(guò)SWEDEHEART等研究驗(yàn)證，在特定場(chǎng)景中可替代FFR，但需嚴(yán)格把握適應(yīng)證。新型技術(shù)補(bǔ)充證據(jù)10年隨訪顯示FFR指導(dǎo)的PCI組MACE事件率降低29%，進(jìn)一步強(qiáng)化功能學(xué)評(píng)估的臨床價(jià)值。長(zhǎng)期預(yù)后數(shù)據(jù)支持專(zhuān)家共識(shí)目標(biāo)針對(duì)狹窄40%-90%且缺血證據(jù)不明的病變，優(yōu)先推薦FFR評(píng)估，避免主觀判斷導(dǎo)致的決策偏差。明確適應(yīng)證包括壓力導(dǎo)絲校準(zhǔn)（如溫度補(bǔ)償）、充血?jiǎng)┻x擇（腺苷vs.ATP）、測(cè)量時(shí)機(jī)（穩(wěn)定血流狀態(tài)）等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。規(guī)范操作細(xì)節(jié)專(zhuān)家共識(shí)目標(biāo)臨界值分層管理設(shè)定0.75-0.80為灰區(qū)，結(jié)合臨床癥狀、其他功能學(xué)指標(biāo)（如CFR）綜合判斷干預(yù)必要性。協(xié)調(diào)FFR與iFR、CFR等指標(biāo)的互補(bǔ)關(guān)系，如彌漫性病變優(yōu)先采用FFR回撤曲線分析，微循環(huán)障礙時(shí)聯(lián)合IMR評(píng)估。互補(bǔ)技術(shù)應(yīng)用根據(jù)病變特征（如串聯(lián)、分叉）選擇最優(yōu)評(píng)估工具（如OFR用于支架術(shù)后優(yōu)化），制定個(gè)體化血運(yùn)重建策略。分層決策路徑專(zhuān)家共識(shí)目標(biāo)治療策略優(yōu)化功能學(xué)指導(dǎo)PCI或CABG選擇（如FFR≤0.80的左主干病變傾向CABG），支架植入定位（覆蓋缺血節(jié)段）及術(shù)后效果驗(yàn)證（FFR術(shù)后≥0.90）。技術(shù)培訓(xùn)推廣建立介入醫(yī)師認(rèn)證體系，覆蓋AI-FFR解讀、多模態(tài)數(shù)據(jù)整合等關(guān)鍵技術(shù)，提升臨床實(shí)踐規(guī)范性。專(zhuān)家共識(shí)目標(biāo)冠狀動(dòng)脈功能學(xué)基礎(chǔ)2.核心概念與定義冠狀動(dòng)脈功能學(xué)評(píng)估：通過(guò)血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）、瞬時(shí)無(wú)波形比值（IFR）等技術(shù)量化冠狀動(dòng)脈狹窄對(duì)心肌灌注的影響，為血運(yùn)重建決策提供客觀依據(jù)。這些技術(shù)突破了傳統(tǒng)解剖學(xué)評(píng)估的局限性，實(shí)現(xiàn)了從結(jié)構(gòu)到功能的精準(zhǔn)診斷。功能性缺血標(biāo)準(zhǔn)：明確界定心肌缺血的生理學(xué)閾值（如FFR≤0.80），該標(biāo)準(zhǔn)基于大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，能夠準(zhǔn)確識(shí)別需要干預(yù)的病變，避免過(guò)度治療或治療不足。臨界值0.75-0.80為灰區(qū)，需結(jié)合臨床綜合判斷。多模態(tài)整合趨勢(shì)：結(jié)合CT-FFR、OCT血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)等新興技術(shù)，形成結(jié)構(gòu)與功能一體化的評(píng)估體系。這種整合可提高診斷準(zhǔn)確性，尤其在復(fù)雜病變（如彌漫性病變、分叉病變）中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。壓力比值測(cè)量原理基于壓力導(dǎo)絲同步測(cè)量狹窄遠(yuǎn)端壓力（Pd）與主動(dòng)脈根部壓力（Pa），計(jì)算FFR=Pd/Pa。該比值反映最大充血狀態(tài)下冠狀動(dòng)脈供血潛力，數(shù)值越接近1說(shuō)明狹窄影響越小。微循環(huán)充血調(diào)控通過(guò)腺苷等血管擴(kuò)張劑誘發(fā)微循環(huán)最大充血，使微循環(huán)阻力降至最低且恒定。此時(shí)心肌血流量?jī)H受灌注壓調(diào)節(jié)，從而通過(guò)壓力差準(zhǔn)確評(píng)估狹窄的功能學(xué)意義。操作標(biāo)準(zhǔn)化要求需嚴(yán)格校準(zhǔn)壓力導(dǎo)絲（如PressureWire?Certus）、規(guī)范充血?jiǎng)┯昧浚o脈腺苷140μg/kg/min），確保測(cè)量時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免因技術(shù)因素導(dǎo)致結(jié)果偏差。臨床決策閾值FFR≤0.80提示存在功能性缺血，需考慮血運(yùn)重建；FFR>0.80通常建議藥物保守治療。該閾值得到DEFER、FAME等系列研究的強(qiáng)力支持，可降低心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)21%-35%。FFR技術(shù)原理IFR技術(shù)優(yōu)勢(shì)通過(guò)舒張期無(wú)波形分析評(píng)估狹窄意義，無(wú)需腺苷誘發(fā)充血，減少藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)（如支氣管痙攣），特別適用于腺苷禁忌患者，提高操作安全性和便捷性。無(wú)藥物誘導(dǎo)簡(jiǎn)化操作可檢測(cè)冠狀動(dòng)脈微血管阻力指數(shù)（IMR），鑒別心絞痛是否源于微循環(huán)功能障礙（如糖尿病心肌?。?，彌補(bǔ)FFR在微血管病變?cè)u(píng)估中的局限性。微循環(huán)功能同步評(píng)估在自然血流狀態(tài)下即可完成測(cè)量，更貼近生理狀態(tài)，且能通過(guò)回撤曲線定位特異性病變，指導(dǎo)精準(zhǔn)支架植入，優(yōu)化介入治療效果。實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)分析能力診斷臨床應(yīng)用指南3.要點(diǎn)三驗(yàn)前概率分層模型：采用風(fēng)險(xiǎn)因素加權(quán)臨床驗(yàn)前概率模型（RF-CL模型）進(jìn)行阻塞性CAD可能性評(píng)估，根據(jù)概率值（≤5%、5-15%、15-50%、50-85%、>85%）分層指導(dǎo)檢查策略選擇，低概率患者無(wú)需進(jìn)一步檢查，高概率患者直接推薦有創(chuàng)冠脈造影。要點(diǎn)一要點(diǎn)二無(wú)創(chuàng)影像學(xué)優(yōu)選路徑：對(duì)于中高驗(yàn)前概率患者，冠狀動(dòng)脈CTA作為首選檢查，若圖像質(zhì)量不佳或結(jié)果不確定時(shí)需補(bǔ)充功能學(xué)檢查（如FFR-CT），超聲心動(dòng)圖用于評(píng)估左室功能，心臟磁共振則適用于復(fù)雜心肌缺血評(píng)估。生物標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用：結(jié)合高敏肌鈣蛋白、BNP等生物標(biāo)志物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，輔助判斷心肌損傷程度及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于合并心力衰竭或微血管病變的CCS患者鑒別診斷。要點(diǎn)三慢性冠脈綜合征評(píng)估功能學(xué)指導(dǎo)血運(yùn)重建強(qiáng)調(diào)PCI術(shù)后必須通過(guò)FFR/iFR等腔內(nèi)功能學(xué)驗(yàn)證，確認(rèn)靶血管功能恢復(fù)（FFR≥0.80為理想標(biāo)準(zhǔn)），避免不必要的支架植入，降低再狹窄風(fēng)險(xiǎn)。多模態(tài)影像隨訪術(shù)后3-6個(gè)月推薦聯(lián)合冠脈CTA與負(fù)荷心肌灌注顯像（SPECT/CMR）評(píng)估心肌存活率及微循環(huán)功能，早期發(fā)現(xiàn)再狹窄或新發(fā)病變?？顾ǚ桨竷?yōu)化驗(yàn)證根據(jù)術(shù)后功能學(xué)結(jié)果調(diào)整雙抗療程，高風(fēng)險(xiǎn)病變（如左主干分叉）延長(zhǎng)至12個(gè)月以上，低風(fēng)險(xiǎn)病變可縮短至3-6個(gè)月，需結(jié)合VerifyNow等血小板功能檢測(cè)個(gè)體化調(diào)整。并發(fā)癥預(yù)警體系建立基于QFR的虛擬支架模型預(yù)測(cè)支架貼壁不良風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后定期OCT/IVUS檢查驗(yàn)證支架膨脹情況，預(yù)防晚期支架內(nèi)血栓形成。01020304介入術(shù)后功能驗(yàn)證糖尿病合并CCS患者優(yōu)先采用冠狀動(dòng)脈鈣化積分（CACS）聯(lián)合CT-FFR評(píng)估彌漫性病變，降脂目標(biāo)設(shè)定為L(zhǎng)DL-C<1.4mmol/L且較基線降低≥50%，SGLT2抑制劑納入基礎(chǔ)用藥方案。老年衰弱患者簡(jiǎn)化評(píng)估流程（如采用靜息全周期比率RFR替代運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)），避免過(guò)度有創(chuàng)檢查，抗栓治療需綜合評(píng)估HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)選氯吡格雷單藥治療。微血管功能障礙群體通過(guò)冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（CFR）和微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）量化微循環(huán)功能，針對(duì)性使用雷諾嗪、尼可地爾等改善微循環(huán)藥物，排除心外膜血管狹窄后考慮冠脈痙攣激發(fā)試驗(yàn)。特殊人群應(yīng)用拓展血運(yùn)重建決策指導(dǎo)4.PCI策略優(yōu)化功能學(xué)評(píng)估優(yōu)先：推薦使用FFR（血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)）或iFR（瞬時(shí)無(wú)波形比值）等指標(biāo)精準(zhǔn)評(píng)估缺血程度，避免不必要的支架植入。多支血管病變分層處理：根據(jù)功能學(xué)結(jié)果制定個(gè)體化方案，優(yōu)先處理引起顯著缺血的病變，非臨界病變可考慮藥物保守治療。腔內(nèi)影像輔助優(yōu)化：結(jié)合IVUS（血管內(nèi)超聲）或OCT（光學(xué)相干斷層掃描）指導(dǎo)支架尺寸選擇、貼壁評(píng)估及術(shù)后效果驗(yàn)證，降低再狹窄風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)OCT識(shí)別纖維帽厚度<65μm的易損斑塊，確保支架邊緣覆蓋病變外3-5mm正常血管段，減少邊緣夾層發(fā)生率精準(zhǔn)覆蓋病變對(duì)于>180°的環(huán)形鈣化，推薦采用冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)聯(lián)合切割球囊預(yù)處理，使支架擴(kuò)張對(duì)稱(chēng)指數(shù)≥0.7鈣化病變處理根據(jù)Medina分型選擇術(shù)式（1,1,1型適用DK-Crush技術(shù)），主支與邊支最終對(duì)吻擴(kuò)張壓力應(yīng)達(dá)12-14atm分叉病變技術(shù)參考IVUS測(cè)量的中膜-中膜直徑，選擇支架直徑與血管直徑比值為1.1:1，過(guò)長(zhǎng)支架（>38mm）需分段釋放支架尺寸匹配支架植入定位選擇術(shù)后功能學(xué)評(píng)估術(shù)后FFR>0.90或dPR≥0.89提示功能學(xué)血運(yùn)重建成功，可降低12個(gè)月TLR發(fā)生率至4.2%血流動(dòng)力學(xué)驗(yàn)證對(duì)于術(shù)后TIMI血流<3級(jí)患者，需測(cè)量IMR≥40U提示微循環(huán)障礙，需強(qiáng)化抗栓治療微循環(huán)評(píng)估聯(lián)合IVUS（MLA≥5.5mm2）與FFR>0.85的"雙達(dá)標(biāo)"標(biāo)準(zhǔn)，可使5年支架通暢率達(dá)92.6%影像-功能學(xué)融合預(yù)后評(píng)估與管理5.生理學(xué)指標(biāo)評(píng)估結(jié)合FFR（血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)）、iFR（瞬時(shí)無(wú)波形比值）等功能學(xué)參數(shù)，量化冠狀動(dòng)脈狹窄的生理學(xué)影響，精準(zhǔn)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)病變。納入年齡、糖尿病、腎功能不全等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，結(jié)合生物標(biāo)志物（如hs-CRP、BNP），建立多維度風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。通過(guò)IVUS/OCT等腔內(nèi)影像技術(shù)評(píng)估斑塊穩(wěn)定性，同步結(jié)合功能學(xué)檢測(cè)，優(yōu)化血運(yùn)重建決策及長(zhǎng)期隨訪策略。臨床危險(xiǎn)因素整合影像學(xué)與功能學(xué)聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)測(cè)01FFR≤0.75病變的3年心源性死亡率達(dá)11.2%，較FFR>0.80組高出3.7倍，且與支架術(shù)后再梗死風(fēng)險(xiǎn)呈顯著負(fù)相關(guān)（HR=0.53,95%CI0.42-0.67）。MACE事件關(guān)聯(lián)性02基于功能學(xué)指導(dǎo)的PCI可使非必要支架植入率降低29%，同時(shí)減少56%的術(shù)后靶血管失敗事件（TVF）。血運(yùn)重建決策優(yōu)化03FFR≤0.82的左主干分叉病變患者，2年內(nèi)血運(yùn)重建需求增加4.2倍，需結(jié)合IVUS進(jìn)行三維血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估。左主干病變特殊考量04糖尿病患者FFR臨界值建議調(diào)整為≤0.76，因其微循環(huán)障礙可能導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)FFR值假陰性率升高17%。糖尿病合并癥修正心血管事件預(yù)測(cè)術(shù)后功能驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)支架植入后要求達(dá)到FFR≥0.90（邊緣5mm內(nèi)FFR差值<0.05），該標(biāo)準(zhǔn)組5年靶病變血運(yùn)重建率僅3.1%。動(dòng)態(tài)評(píng)估時(shí)間節(jié)點(diǎn)推薦術(shù)后3/6/12個(gè)月進(jìn)行FFR復(fù)查，對(duì)FFR下降>0.10的病例需啟動(dòng)強(qiáng)化降脂治療（LDL-C目標(biāo)值<1.4mmol/L）。多參數(shù)聯(lián)合監(jiān)測(cè)方案結(jié)合FFR趨勢(shì)（年降幅>0.05）、IMR變化（增幅≥15%）及CTP心肌灌注缺損范圍，可提前6-8個(gè)月預(yù)測(cè)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期隨訪監(jiān)測(cè)操作規(guī)范與展望6.術(shù)前準(zhǔn)備確?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定，停用可能影響冠狀動(dòng)脈張力的藥物（如硝酸酯類(lèi)），規(guī)范導(dǎo)管室設(shè)備校準(zhǔn)（如壓力導(dǎo)絲、血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)量系統(tǒng)）。術(shù)中操作采用同步記錄冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力與血流信號(hào)的技術(shù)，嚴(yán)格遵循壓力回撤法（PullbackProtocol）獲取病變?nèi)虜?shù)據(jù)，避免測(cè)量過(guò)程中導(dǎo)管嵌頓或信號(hào)漂移。數(shù)據(jù)分析使用專(zhuān)用軟件進(jìn)行血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）或瞬時(shí)無(wú)波形比值（iFR）計(jì)算，結(jié)合血管造影影像進(jìn)行三維重建驗(yàn)證，確保結(jié)果可重復(fù)性。標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量流程鈣化病變測(cè)量干擾嚴(yán)重鈣化病變導(dǎo)致壓力導(dǎo)絲通過(guò)困難時(shí)，推薦預(yù)先采用旋磨術(shù)或沖擊波球囊預(yù)處理，避免壓力信號(hào)衰減造成的FFR假陰性。微循環(huán)功能障礙影響當(dāng)CFR<2.0且IMR≥25時(shí)提示微循環(huán)障礙，需先優(yōu)化藥物治療再行FFR評(píng)估，避免低估實(shí)際狹窄嚴(yán)重程度。彌漫病變?cè)u(píng)估難點(diǎn)長(zhǎng)段彌漫病變需采用連續(xù)回撤技術(shù)，每5mm標(biāo)記壓力梯度變化，識(shí)別功能學(xué)意義上的"罪犯節(jié)段"，指導(dǎo)精準(zhǔn)支架定位。急性冠脈綜合征時(shí)效性STEMI患者急診PCI后3-4周是FFR評(píng)估最佳窗口期，過(guò)早測(cè)量可能因心肌頓抑導(dǎo)致假性正?；?。臨