醫(yī)院感染監(jiān)控與管理工作手冊(cè)醫(yī)院感染監(jiān)控與管理是保障醫(yī)療質(zhì)量、降低患者安全風(fēng)險(xiǎn)的核心環(huán)節(jié)。本手冊(cè)立足臨床實(shí)踐與行業(yè)規(guī)范，圍繞“監(jiān)測(cè)-防控-管理-改進(jìn)”全流程，為醫(yī)院感染管理部門(mén)及臨床科室提供標(biāo)準(zhǔn)化、可操作的工作指引，兼顧政策合規(guī)性與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)用性。一、手冊(cè)定位與適用范圍本手冊(cè)服務(wù)于醫(yī)院感染管理委員會(huì)、感染管理科、臨床科室（含醫(yī)技、護(hù)理單元）、后勤保障部門(mén)，是指導(dǎo)感控工作流程、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)急處置的規(guī)范性文件。需覆蓋從“病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌、抗菌藥物管理”到“暴發(fā)處置、質(zhì)量改進(jìn)”的全鏈條，適配不同規(guī)模、層級(jí)醫(yī)院的感控需求。二、組織架構(gòu)與職責(zé)分工感控工作需多部門(mén)協(xié)同，明確各層級(jí)職責(zé)是落實(shí)的前提：（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)統(tǒng)籌規(guī)劃：審議感控制度、年度計(jì)劃，協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥學(xué)、后勤等部門(mén)協(xié)作。決策監(jiān)督：審批重大感控項(xiàng)目（如新建手術(shù)室感控布局），督導(dǎo)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（如ICU感染率管控）。（二）感染管理科（感控科）牽頭實(shí)施：制定監(jiān)測(cè)方案、防控流程，開(kāi)展督查、培訓(xùn)，對(duì)接上級(jí)疾控與衛(wèi)生行政部門(mén)。技術(shù)支撐：提供感染診斷、消毒滅菌、隔離防護(hù)等技術(shù)指導(dǎo)，分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并提出干預(yù)建議。（三）臨床科室感控小組科室落實(shí)：由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、感控醫(yī)師/護(hù)士組成，負(fù)責(zé)日常感控（如手衛(wèi)生督導(dǎo)、病例上報(bào)），執(zhí)行防控措施（如隔離患者管理）。質(zhì)量反饋：參與本科室感控質(zhì)量分析，提出流程優(yōu)化建議（如簡(jiǎn)化侵入性操作消毒步驟）。（四）后勤與醫(yī)技部門(mén)基礎(chǔ)保障：保障消毒供應(yīng)、醫(yī)療廢物處置、環(huán)境清潔、設(shè)備滅菌合規(guī)（如內(nèi)鏡中心清洗消毒、洗衣房醫(yī)用織物處理）。協(xié)同改進(jìn)：配合感控科開(kāi)展監(jiān)測(cè)（如檢驗(yàn)科協(xié)助耐藥菌篩查），落實(shí)整改要求（如基建科優(yōu)化病區(qū)通風(fēng)設(shè)計(jì)）。三、監(jiān)測(cè)體系的構(gòu)建與實(shí)施監(jiān)測(cè)是感控的“眼睛”，需覆蓋病例、消毒滅菌、抗菌藥物與耐藥菌等維度：（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)主動(dòng)監(jiān)測(cè)：通過(guò)電子病歷系統(tǒng)（EMR）篩查感染相關(guān)診斷、抗菌藥物使用、檢驗(yàn)結(jié)果（如血培養(yǎng)陽(yáng)性），結(jié)合臨床癥狀（發(fā)熱、切口紅腫等）識(shí)別病例；重點(diǎn)科室（ICU、血液科、新生兒科）開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，追蹤導(dǎo)管相關(guān)感染（CAUTI、CLABSI、VAP）。被動(dòng)監(jiān)測(cè)：依托臨床醫(yī)師填報(bào)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，感控科定期匯總分析，關(guān)注漏報(bào)率（目標(biāo)≤2%），每月發(fā)布監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)報(bào)，提示高風(fēng)險(xiǎn)科室/環(huán)節(jié)。（二）消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)滅菌物品：滅菌包內(nèi)化學(xué)指示物每包必查，生物監(jiān)測(cè)每周一次（植入物滅菌時(shí)每批次）；消毒后物品（如內(nèi)鏡、呼吸機(jī)管路）采用菌落計(jì)數(shù)（≤20CFU/件，不得檢出致病菌）。環(huán)境與空氣：治療室、手術(shù)室等區(qū)域每月監(jiān)測(cè)空氣（浮游菌/沉降菌）、物表（如床欄、鍵盤(pán)），采用棉拭子采樣，參照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（WS310）判斷是否達(dá)標(biāo)。（三）抗菌藥物與耐藥菌監(jiān)測(cè)抗菌藥物管理：監(jiān)測(cè)使用強(qiáng)度（DDDs）、預(yù)防用藥合理性（手術(shù)切口預(yù)防用藥時(shí)機(jī)、療程），聯(lián)合藥學(xué)部分析數(shù)據(jù)，提出干預(yù)建議（如限制某類抗菌藥物使用）。耐藥菌監(jiān)測(cè)：臨床科室送檢標(biāo)本陽(yáng)性后，感控科啟動(dòng)接觸隔離，追蹤感染源與傳播鏈，指導(dǎo)環(huán)境終末消毒（如MRSA感染患者出院后，病房采用含氯消毒劑終末消毒）。四、防控措施的標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行防控需聚焦高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，將規(guī)范轉(zhuǎn)化為臨床習(xí)慣：（一）手衛(wèi)生管理規(guī)范“兩前三后”（接觸患者前、清潔/無(wú)菌操作前，接觸患者后、接觸體液后、接觸患者周圍環(huán)境后）的洗手/手消毒流程，在診療區(qū)域配備速干手消毒劑。每月監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生依從率（目標(biāo)≥95%）、正確率（動(dòng)作規(guī)范率），針對(duì)ICU、新生兒科等高?？剖遥菩小笆中l(wèi)生依從性督導(dǎo)員”制度（由感控護(hù)士實(shí)時(shí)提醒）。（二）隔離技術(shù)與防護(hù)按傳播途徑分類隔離（空氣、飛沫、接觸），明確隔離標(biāo)識(shí)（粉色空氣隔離、黃色飛沫、藍(lán)色接觸）、防護(hù)用品選擇（N95口罩用于結(jié)核等空氣傳播疾病，外科口罩用于飛沫）、患者安置（單間或同病種安置）。職業(yè)暴露防護(hù)：制定針刺傷、血液體液噴濺的處置流程（如針刺傷后立即擠血、沖洗、消毒，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告并追蹤源患者感染指標(biāo)）。（三）重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控侵入性操作：中心靜脈導(dǎo)管（CVC）置管時(shí)嚴(yán)格皮膚消毒（2%葡萄糖酸氯己定醇），每日評(píng)估留置必要性；呼吸機(jī)管道每周更換（污染時(shí)立即更換），冷凝水及時(shí)傾倒。手術(shù)部位感染（SSI）防控：術(shù)前備皮（剪毛優(yōu)于剃毛），術(shù)中維持患者體溫（溫毯、加溫輸液），術(shù)后切口換藥遵循無(wú)菌原則，監(jiān)測(cè)Ⅰ類切口感染率（目標(biāo)≤0.5%）。五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)感控質(zhì)量需動(dòng)態(tài)管理，通過(guò)督查、數(shù)據(jù)分析驅(qū)動(dòng)改進(jìn)：（一）督查機(jī)制感控科聯(lián)合護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科開(kāi)展“感控飛行檢查”，重點(diǎn)查手衛(wèi)生、隔離措施、醫(yī)療廢物處置、消毒記錄等，采用“現(xiàn)場(chǎng)觀察+臺(tái)賬核查”方式，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題當(dāng)場(chǎng)反饋，限期整改（如某科室手衛(wèi)生依從率低，要求3日內(nèi)提交整改計(jì)劃）。（二）數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)改進(jìn)每月分析感染率、漏報(bào)率、抗菌藥物指標(biāo)，運(yùn)用魚(yú)骨圖、柏拉圖找原因（如感染率升高可能與手衛(wèi)生依從性下降、環(huán)境清潔不到位有關(guān)），制定針對(duì)性措施（如增加手消劑投放、強(qiáng)化保潔培訓(xùn)）。（三）PDCA循環(huán)應(yīng)用針對(duì)某一問(wèn)題（如VAP發(fā)生率高），采用PDCA循環(huán)：計(jì)劃（Plan）：制定集束化方案（抬高床頭、口腔護(hù)理、聲門(mén)下吸引）；執(zhí)行（Do）：培訓(xùn)并落實(shí)措施；檢查（Check）：監(jiān)測(cè)VAP發(fā)生率；處理（Act）：固化有效措施，納入制度（如將“聲門(mén)下吸引”納入ICU護(hù)理常規(guī)）。六、應(yīng)急管理與暴發(fā)處置感染暴發(fā)需快速響應(yīng)，明確流程與職責(zé)：（一）應(yīng)急預(yù)案明確感染暴發(fā)（3例及以上同源感染）的報(bào)告流程（2小時(shí)內(nèi)報(bào)分管院長(zhǎng)、疾控，24小時(shí)內(nèi)提交書(shū)面報(bào)告），成立應(yīng)急小組（感控、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、檢驗(yàn)、后勤）。（二）處置流程調(diào)查：檢驗(yàn)室快速鑒定病原體，感控科追溯感染源（患者、環(huán)境、器械）、傳播途徑（接觸、空氣），繪制傳播鏈（如某手術(shù)切口感染暴發(fā)，追溯至滅菌器參數(shù)異常）?？刂疲簳和Ｏ嚓P(guān)診療操作（如某臺(tái)手術(shù)器械滅菌不合格則暫停使用），強(qiáng)化消毒（終末消毒采用過(guò)氧乙酸熏蒸），隔離患者，追蹤密切接觸者。總結(jié)：分析暴發(fā)原因（如器械滅菌失敗、人員操作違規(guī)），修訂制度（如滅菌器監(jiān)測(cè)頻次調(diào)整），開(kāi)展全院警示教育。七、培訓(xùn)與宣教體系感控意識(shí)需全員滲透，分層培訓(xùn)+多元宣教是關(guān)鍵：（一）分層培訓(xùn)新員工：崗前培訓(xùn)（感控法規(guī)、手衛(wèi)生、職業(yè)暴露），考核通過(guò)后方可上崗。醫(yī)務(wù)人員：定期開(kāi)展專題培訓(xùn)（如“耐藥菌防控新進(jìn)展”“手術(shù)部位感染預(yù)防”），采用案例教學(xué)（如某院暴發(fā)事件復(fù)盤(pán)）。后勤人員：培訓(xùn)清潔消毒流程（如醫(yī)用織物分類洗滌、醫(yī)療廢物分類），現(xiàn)場(chǎng)演示消毒器械使用（如含氯消毒劑配置）。（二）宣教形式制作感控口袋書(shū)（含操作流程圖）、張貼警示海報(bào)（如手衛(wèi)生步驟）；利用院內(nèi)OA系統(tǒng)推送感控知識(shí)，在病房播放科普視頻（如“患者如何配合感控”）。八、文檔管理與信息化建設(shè)規(guī)范記錄+信息化賦能，提升感控效率：（一）臺(tái)賬記錄規(guī)范《醫(yī)院感染病例登記本》《消毒滅菌監(jiān)測(cè)記錄本》《手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)表》，要求記錄及時(shí)、準(zhǔn)確（如滅菌日期、監(jiān)測(cè)結(jié)果、操作者簽名），保存≥5年。（二）信息化應(yīng)用感控軟件：自動(dòng)抓取EMR數(shù)據(jù)，生成感染病例預(yù)警（如術(shù)后3天發(fā)熱+白細(xì)胞升高），推送至臨床科室。物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)：在重點(diǎn)區(qū)域（ICU）安裝手衛(wèi)生感應(yīng)器，統(tǒng)計(jì)依從率；滅菌器、清洗機(jī)接入物聯(lián)網(wǎng)，實(shí)時(shí)上傳運(yùn)行參數(shù)（壓力、