護(hù)士護(hù)理記錄填寫規(guī)范手冊(cè)一、前言護(hù)理記錄是醫(yī)療文書體系的核心載體，以文字、數(shù)據(jù)、符號(hào)客觀呈現(xiàn)患者診療全程的護(hù)理觀察、措施實(shí)施及病情演變。其價(jià)值貫穿臨床決策（為醫(yī)師提供動(dòng)態(tài)病情依據(jù)）、護(hù)理質(zhì)量追溯（復(fù)盤行為合理性）、醫(yī)療糾紛舉證（還原事實(shí)的法定憑證）及學(xué)科發(fā)展（積累實(shí)踐數(shù)據(jù)）等維度。規(guī)范填寫護(hù)理記錄，是護(hù)理人員職業(yè)素養(yǎng)的體現(xiàn)，更是保障醫(yī)療安全、維護(hù)醫(yī)患權(quán)益的核心環(huán)節(jié)。二、基本填寫規(guī)范（一）及時(shí)性原則護(hù)理記錄需與護(hù)理行為同步生成：生命體征測(cè)量、特殊用藥執(zhí)行、病情突變處置等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，應(yīng)在事件發(fā)生后30分鐘內(nèi)完成記錄；搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記（注明“補(bǔ)記”及實(shí)際搶救時(shí)間軸）。嚴(yán)禁事后回憶式記錄，避免時(shí)間偏差導(dǎo)致病情邏輯斷裂。（二）準(zhǔn)確性要求1.數(shù)據(jù)精準(zhǔn)：生命體征、出入量等數(shù)值需與實(shí)際測(cè)量工具讀數(shù)一致（如體溫單繪制誤差≤±0.1℃），禁止估算或篡改。2.病情描述客觀：使用具象化表述（如“患者訴臍周絞痛，持續(xù)10分鐘，熱敷后緩解”），主觀癥狀需注明信息來(lái)源（如“家屬代訴夜間睡眠差”），避免“情況尚可”“一般狀況差”等模糊判斷。（三）完整性準(zhǔn)則1.內(nèi)容全覆蓋：記錄需包含患者基本信息、護(hù)理評(píng)估、措施實(shí)施（操作名稱、時(shí)間、執(zhí)行者、患者反應(yīng)）、病情觀察（癥狀、體征、檢驗(yàn)檢查關(guān)聯(lián)）、效果評(píng)價(jià)及特殊事件（跌倒、醫(yī)囑變更等）。2.文書閉環(huán)管理：從入院評(píng)估到出院指導(dǎo)，形成“問(wèn)題-措施-效果”邏輯鏈（如“患者胸悶→低流量吸氧→30分鐘后癥狀緩解”）。（四）規(guī)范性約束1.術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化：采用《護(hù)理學(xué)名詞》《醫(yī)療護(hù)理文書規(guī)范》術(shù)語(yǔ)，禁用方言、網(wǎng)絡(luò)用語(yǔ)（如“拉肚子”規(guī)范為“腹瀉”）；藥物名稱用通用名（如“舒喘靈”寫為“沙丁胺醇”）。2.簽名與時(shí)間戳：記錄者簽全名（含執(zhí)業(yè)證姓名），時(shí)間用24小時(shí)制（如15:30）；實(shí)習(xí)護(hù)士記錄需帶教老師雙簽名（格式：“李XX（實(shí)習(xí)）/張XX（帶教）”）。三、核心內(nèi)容填寫細(xì)則（一）體溫單填寫要點(diǎn)1.基礎(chǔ)信息欄：床號(hào)、姓名、診斷等與住院證一致；診斷變更時(shí)，當(dāng)日體溫單空白處注明“診斷更新為：XXX”并簽名。2.生命體征曲線：體溫：口溫（藍(lán)叉）、腋溫（藍(lán)點(diǎn)）、肛溫（藍(lán)圈）標(biāo)注，溫差≥1℃時(shí)紅筆標(biāo)“？”并說(shuō)明原因（如“出汗后復(fù)測(cè)，溫差1.2℃，復(fù)核后體溫37.8℃”）。脈搏/心率：房顫時(shí)脈搏（紅點(diǎn)）、心率（紅圈）分標(biāo)，底部注明“HR：120次/分，P：90次/分（房顫）”。3.特殊標(biāo)記：手術(shù)日填“手術(shù)名稱+日期”（如“剖宮產(chǎn)術(shù)08-15”），術(shù)后依次填“1”“2”…；入院、出院、死亡用紅筆標(biāo)注對(duì)應(yīng)時(shí)間欄。（二）醫(yī)囑單執(zhí)行記錄1.長(zhǎng)期醫(yī)囑：執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)囑下達(dá)邏輯對(duì)應(yīng)（如“頭孢呋辛2.0givgttq12h”，首次執(zhí)行≤30分鐘，后續(xù)按間隔執(zhí)行，記錄“08:00執(zhí)行，患者無(wú)不適”）。2.臨時(shí)醫(yī)囑：執(zhí)行時(shí)間精確到分鐘，記錄患者反應(yīng)（如“14:30予甘露醇250mlivgtt，15:00滴畢，頭痛稍緩解”）；醫(yī)囑取消需標(biāo)注“取消（醫(yī)師XXX簽名）”及原因（如“患者拒絕，簽署知情同意書”）。（三）護(hù)理記錄單（一般患者）采用“PIO”格式（問(wèn)題、措施、效果）：P（問(wèn)題）：基于護(hù)理評(píng)估的陽(yáng)性結(jié)果（如“皮膚完整性受損：骶尾部2cm×3cmⅠ期壓瘡”）。I（措施）：具體護(hù)理行為（如“每2小時(shí)翻身，予減壓貼保護(hù)，保持床單元清潔”）。O（效果）：觀察結(jié)果（如“骶尾部壓瘡無(wú)擴(kuò)大，皮膚紅潤(rùn)”）。示例：>____09:00>P：患者術(shù)后第1日，主訴切口疼痛（VAS評(píng)分5分），半臥位時(shí)加重。>I：遵醫(yī)囑予布洛芬0.3g口服，協(xié)助調(diào)整為低半臥位，指導(dǎo)腹式呼吸。>O：10:00患者訴疼痛緩解（VAS評(píng)分3分），可耐受床上翻身。（四）特殊護(hù)理記錄（危重、手術(shù)、新生兒等）1.危重患者：每小時(shí)記錄生命體征、意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）、有創(chuàng)操作（如氣管插管深度、中心靜脈壓）；出入量精確到ml，區(qū)分“入量”（輸液、口服）與“出量”（尿、引流）；病情突變記錄時(shí)間鏈（如“16:20呼吸急促，SpO?85%→16:22醫(yī)師到場(chǎng)→予面罩吸氧→16:30SpO?95%”）。2.手術(shù)患者：術(shù)前：記錄禁食水、皮膚準(zhǔn)備、心理狀態(tài)（如“患者訴緊張，予心理疏導(dǎo)后情緒平穩(wěn)”）；術(shù)中：記錄入手術(shù)室時(shí)間、麻醉方式、出血量、生命體征波動(dòng)（如“11:00血壓驟降，予麻黃堿10mg靜推，11:05血壓回升”）；術(shù)后：記錄返回病房時(shí)間、意識(shí)狀態(tài)、切口敷料、引流管情況（如“14:30患者返回，全麻未醒，腹腔引流管引出血性液50ml”）。3.新生兒：體溫每4小時(shí)測(cè)量，異常時(shí)記錄保暖/降溫措施（如“體溫36.2℃，予暖箱調(diào)至30℃，加蓋包被”）；喂養(yǎng)記錄方式、量、時(shí)間、有無(wú)溢乳（如“08:00母乳喂養(yǎng)，吸吮有力，約15分鐘，無(wú)溢乳”）；黃疸記錄經(jīng)皮膽紅素?cái)?shù)值、部位（如“10:00經(jīng)皮膽紅素（額頭）8.5mg/dl，軀干7.2mg/dl，予藍(lán)光照射”）。四、書寫實(shí)操技巧與避坑指南（一）精準(zhǔn)描述的“四要素”記錄需包含時(shí)間、行為、對(duì)象、結(jié)果：錯(cuò)誤：“給患者吸痰了”→正確：“09:15予電動(dòng)吸痰（負(fù)壓-0.04MPa），吸出黃黏痰5ml，血氧從92%升至98%”。（二）時(shí)間記錄的“雙核對(duì)”生命體征測(cè)量時(shí)間與體溫計(jì)、監(jiān)護(hù)儀一致；操作時(shí)間與醫(yī)囑系統(tǒng)、護(hù)理排班表邏輯驗(yàn)證（如“夜班07:00測(cè)體溫，與白班06:00體溫形成時(shí)間鏈”）。（三）修改的“合規(guī)性”嚴(yán)禁“刮、涂、貼”篡改，錯(cuò)誤文字劃雙橫線（保留原跡），上方書寫正確內(nèi)容，標(biāo)注修改時(shí)間及簽名（如“體溫39.0℃（原38.0℃，____09:10張XX修改）”）；電子記錄修改需留痕（系統(tǒng)自動(dòng)記錄修改時(shí)間、人、原內(nèi)容），禁止刪除原始記錄。（四）風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景的“預(yù)見(jiàn)性記錄”患者拒絕治療：記錄“患者拒絕靜脈采血，告知必要性后仍拒絕，簽署《拒絕醫(yī)療操作知情同意書》（編號(hào)XXX）”；非計(jì)劃拔管：記錄“08:30患者自行拔胃管，立即報(bào)告醫(yī)師，予重新置管，患者情緒激動(dòng)，予安撫”（同步上報(bào)不良事件）。五、常見(jiàn)問(wèn)題與改進(jìn)策略（一）漏記/錯(cuò)記原因：工作繁忙顧此失彼，或記錄要點(diǎn)不清晰。改進(jìn)：制定“護(hù)理記錄核查清單”（操作前/中/后查記錄項(xiàng)、數(shù)據(jù)、邏輯）；利用碎片化時(shí)間（如輸液巡視）同步記錄。（二）術(shù)語(yǔ)不規(guī)范/主觀判斷案例：“患者今天精神好多了”→問(wèn)題：無(wú)量化標(biāo)準(zhǔn)，主觀判斷。優(yōu)化：“患者今日自主坐起進(jìn)食，對(duì)話清晰，完成床上踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10次），生命體征平穩(wěn)（T36.5℃，P78次/分）”。（三）簽名/時(shí)間不及時(shí)后果：糾紛時(shí)無(wú)簽名記錄或被認(rèn)定“無(wú)效文書”。對(duì)策：建立“記錄-簽名”聯(lián)動(dòng)機(jī)制（完成記錄后立即簽名）；電子系統(tǒng)設(shè)置“超時(shí)提醒”。六、質(zhì)量管控機(jī)制（一）個(gè)人自查每班結(jié)束前，對(duì)照“護(hù)理記錄質(zhì)量自查表”（含完整性、準(zhǔn)確性等10項(xiàng)指標(biāo)）逐項(xiàng)核查，即時(shí)整改問(wèn)題。（二）科室質(zhì)控設(shè)立“護(hù)理文書質(zhì)控小組”，每周抽查20%在院患者記錄，重點(diǎn)檢查危重、手術(shù)患者；每月召開(kāi)“文書質(zhì)量分析會(huì)”，通報(bào)典型問(wèn)題（如“體溫單繪制錯(cuò)誤率”），分享優(yōu)秀案例。（三）培訓(xùn)與考核新護(hù)士入職后，完成“護(hù)理記錄模擬書寫考核”（正確率≥90%方可獨(dú)立上崗）；每年組織“護(hù)理文書規(guī)范更新培訓(xùn)”（結(jié)合最新法規(guī)調(diào)整內(nèi)容）。七、附則1.本手冊(cè)自發(fā)布之日起實(shí)施，適用于本院所有護(hù)理人員（含實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士）。2.護(hù)理記錄法律責(zé)任參照《民法典》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例