主動(dòng)脈夾層隔絕術(shù)操作流程規(guī)范主動(dòng)脈夾層是心血管領(lǐng)域極具致命性的急癥，主動(dòng)脈夾層隔絕術(shù)（腔內(nèi)修復(fù)術(shù)）通過(guò)覆膜支架封閉破口、重塑主動(dòng)脈真腔，已成為StanfordB型及部分復(fù)雜A型夾層的核心治療手段。規(guī)范的操作流程是手術(shù)成功、降低并發(fā)癥的關(guān)鍵，現(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)踐與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)其操作流程進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備（一）臨床評(píng)估1.病史與癥狀詳細(xì)采集胸痛（尤其是“撕裂樣”疼痛，可向背部、腹部放射）、暈厥、肢體麻木/無(wú)力等癥狀的起病時(shí)間、誘因及演變；重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)既往高血壓（尤其是未控制的高血壓）、馬方綜合征、主動(dòng)脈瘤等病史，評(píng)估夾層風(fēng)險(xiǎn)因素。2.體格檢查測(cè)量四肢血壓（差異＞20mmHg提示分支受累），聽(tīng)診主動(dòng)脈瓣區(qū)雜音（A型夾層常伴主動(dòng)脈瓣反流），觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征（如偏癱、意識(shí)障礙提示腦供血受累），觸診股動(dòng)脈搏動(dòng)（減弱/消失提示髂動(dòng)脈受累）。3.影像學(xué)檢查CTA（計(jì)算機(jī)斷層血管造影）：明確夾層分型（StanfordA/B型）、破口位置、真假腔形態(tài)、錨定區(qū)（近/遠(yuǎn)端正常主動(dòng)脈段）長(zhǎng)度及分支血管受累情況，是術(shù)前規(guī)劃的核心依據(jù)。MRA（磁共振血管造影）：適用于腎功能不全或造影劑過(guò)敏者，可清晰顯示血管壁及周?chē)M織關(guān)系，但檢查時(shí)間長(zhǎng)，急診時(shí)慎用。超聲心動(dòng)圖：評(píng)估主動(dòng)脈瓣功能、心包積液（A型夾層需警惕心包填塞）及左心室功能。（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.基礎(chǔ)疾病高血壓需術(shù)前控制收縮壓至100~120mmHg（β受體阻滯劑+鈣通道拮抗劑聯(lián)合降壓）；冠心病、慢性腎功能不全者需評(píng)估麻醉及手術(shù)耐受性，必要時(shí)調(diào)整透析方案。2.解剖因素主動(dòng)脈扭曲、鈣化、瘤樣擴(kuò)張?jiān)黾尤肼冯y度；分支血管（如左鎖骨下動(dòng)脈、腎動(dòng)脈）嚴(yán)重受累時(shí)，需規(guī)劃“煙囪技術(shù)”“開(kāi)窗技術(shù)”等雜交策略。3.患者狀態(tài)結(jié)合年齡、ASA分級(jí)（美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)）評(píng)估手術(shù)耐受度，高齡（＞70歲）、多器官功能不全者需謹(jǐn)慎權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)。（三）器械與人員準(zhǔn)備1.器械選擇根據(jù)CTA測(cè)量的主動(dòng)脈直徑（錨定區(qū)需≥2cm且無(wú)嚴(yán)重鈣化）、長(zhǎng)度，選擇合適的覆膜支架（直徑較錨定區(qū)大10%~20%以確保貼壁）；備超硬導(dǎo)絲（如Amplatz導(dǎo)絲）、后擴(kuò)張球囊（必要時(shí)修正支架貼壁）。2.人員配置心外科/血管外科醫(yī)師（主操作+助手）、麻醉醫(yī)師（術(shù)中循環(huán)管理）、介入技師（影像監(jiān)測(cè)）、護(hù)理團(tuán)隊(duì)（應(yīng)急處理）需分工明確，術(shù)前模擬操作流程。3.麻醉準(zhǔn)備常規(guī)全身麻醉，術(shù)中監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、經(jīng)食管超聲（必要時(shí)評(píng)估主動(dòng)脈瓣反流），維持循環(huán)穩(wěn)定（收縮壓100~120mmHg，心率60~80次/分）。二、術(shù)中操作流程（一）入路建立1.首選入路：經(jīng)股動(dòng)脈入路（需超聲/造影確認(rèn)股動(dòng)脈直徑≥18F，無(wú)嚴(yán)重狹窄/扭曲）。采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入18~22F鞘管，靜脈注射肝素（負(fù)荷量100U/kg，維持ACT＞250秒）。2.備選入路：橈動(dòng)脈（小口徑支架或股動(dòng)脈入路困難時(shí)）、腋動(dòng)脈（外科暴露后穿刺）或雜交手術(shù)（股動(dòng)脈切開(kāi)）。3.導(dǎo)絲操作：超硬導(dǎo)絲經(jīng)真腔（DSA下確認(rèn)導(dǎo)絲走行，避免進(jìn)入假腔）送至升主動(dòng)脈（A型夾層）或降主動(dòng)脈近端，交換輸送鞘管至目標(biāo)位置。（二）造影定位經(jīng)輸送鞘管注入造影劑（碘海醇，劑量按體重調(diào)整），明確破口位置、錨定區(qū)長(zhǎng)度（近端錨定區(qū)需≥2cm）、分支血管開(kāi)口（如左鎖骨下動(dòng)脈、腎動(dòng)脈）。必要時(shí)結(jié)合術(shù)前CTA行三維重建，提高支架定位準(zhǔn)確性。（三）支架釋放1.輸送與定位：將覆膜支架裝載于輸送系統(tǒng)，沿超硬導(dǎo)絲送至預(yù)定位置（近端標(biāo)記對(duì)準(zhǔn)錨定區(qū)近端，DSA實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)）。2.控制性降壓：收縮壓降至90~100mmHg（減少主動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)支架定位的影響），緩慢釋放支架（先近端、后遠(yuǎn)端），釋放過(guò)程中避免導(dǎo)絲移位。3.后擴(kuò)張（必要時(shí)）：若支架貼壁不良，用球囊（直徑略大于支架）低壓擴(kuò)張（6~8atm），確保支架與血管壁貼合，減少內(nèi)漏。（四）術(shù)后造影與評(píng)估1.即刻造影：評(píng)估支架位置（是否覆蓋破口、錨定區(qū)是否充分）、內(nèi)漏類(lèi)型（Ⅰ型：近端/遠(yuǎn)端密封不良；Ⅱ型：分支反流；Ⅲ型：支架破裂；Ⅳ型：微孔滲漏）及分支血管通暢性。2.內(nèi)漏處理：Ⅰ型內(nèi)漏：球囊后擴(kuò)張或置入“cuff”（延長(zhǎng)支架）；Ⅱ型內(nèi)漏：重要分支反流可栓塞分支，非重要分支可觀察；Ⅲ型內(nèi)漏：重新釋放支架或更換支架。（五）入路處理股動(dòng)脈入路者，若鞘管直徑≥18F，優(yōu)先采用縫合器（如ProGlide）閉合股動(dòng)脈；小口徑鞘管可局部加壓包扎，患肢制動(dòng)6~12小時(shí)。三、術(shù)后管理與隨訪（一）重癥監(jiān)護(hù)1.循環(huán)管理：持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，維持收縮壓100~120mmHg（β受體阻滯劑+ACEI聯(lián)合降壓）、心率60~80次/分，減少主動(dòng)脈剪切力。2.并發(fā)癥觀察：內(nèi)漏：術(shù)后24小時(shí)、1周、1月復(fù)查CTA，觀察內(nèi)漏演變（Ⅱ型內(nèi)漏部分可自行閉合）；支架移位/閉塞：監(jiān)測(cè)四肢血壓、尿量（腎動(dòng)脈受累）、腹痛（腸系膜動(dòng)脈受累）；神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：腦卒中（A型夾層風(fēng)險(xiǎn)高）、截癱（脊髓供血受累），觀察肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)、排尿功能；感染：監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)、降鈣素原，切口定期換藥。（二）藥物治療1.降壓藥物：終身服用，目標(biāo)血壓＜130/80mmHg，優(yōu)先選擇β受體阻滯劑（如美托洛爾）、ACEI（如貝那普利），控制心率＜70次/分。2.抗血小板藥物：支架置入后雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）1~3個(gè)月，后改為單抗（根據(jù)支架類(lèi)型調(diào)整）。3.調(diào)脂藥物：合并高脂血癥者，他汀類(lèi)藥物（如阿托伐他?。┓€(wěn)定斑塊。（三）隨訪計(jì)劃1.短期隨訪（1月、3月）：影像學(xué)：CTA/MRA評(píng)估支架位置、內(nèi)漏、夾層進(jìn)展（假腔血栓化情況）；臨床：血壓、心率控制情況，癥狀改善（如疼痛緩解）。2.長(zhǎng)期隨訪（6月、1年、每年）：影像學(xué)：每1~2年復(fù)查CTA，監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈重塑（真腔擴(kuò)大、假腔縮?。⒅Ъ芟嚓P(guān)并發(fā)癥（移位、斷裂）；臨床：調(diào)整降壓方案，篩查馬方綜合征等遺傳疾病（年輕患者）。四、特殊情況處理（一）復(fù)雜解剖（主動(dòng)脈弓部夾層）累及左鎖骨下動(dòng)脈等分支時(shí)，采用“開(kāi)窗技術(shù)”（支架內(nèi)開(kāi)窗）或“煙囪技術(shù)”（并行小支架）保留分支血供；A型夾層需雜交手術(shù)（外科處理升主動(dòng)脈+介入隔絕降主動(dòng)脈），多學(xué)科協(xié)作。（二）急診手術(shù)（夾層破裂、重度主動(dòng)脈瓣反流）簡(jiǎn)化術(shù)前檢查，優(yōu)先穩(wěn)定循環(huán)（降壓、輸血），盡快手術(shù)；術(shù)中縮短操作時(shí)間，優(yōu)先封閉破口，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。（三）并發(fā)癥應(yīng)急處理1.大出血：造影劑外滲提示血管破裂，立即球囊封堵或覆膜支架覆蓋，同時(shí)輸血、升壓。2.截癱：發(fā)生后立即予甲強(qiáng)龍沖擊、腦脊液引流（降低椎管內(nèi)壓）、升壓（維